Transverse occiput position: Användning av manuell rotation för att underlätta normal förlossning och förbättra förlossningsresultaten (TURN-OUT): A study protocol for a randomised controlled trial

Studiemiljöer

Studien kommer att rekrytera sjukhus i Australien som har 2 000 eller fler förlossningar per år, nämligen: Canterbury Hospital (NSW), The John Hunter Hospital (NSW), The Nepean Hospital (NSW), The Royal Hospital for Women, Randwick (NSW), The Royal Prince Alfred Hospital (NSW) och The Women and Children’s Hospital (SA). Vi har inte för avsikt att rekrytera i några andra centra. Ingreppet kommer att utföras av förlossningsläkare eller barnmorskor som har erfarenhet av att utföra en manuell rotation.

Kriterier för inklusion

Inklusionskriterier

Inklusionskriterierna för studien är följande:

1. aged ≥18 years,

2. singleton pregnancy,

3. ≥37 weeks of gestation,

4. planned vaginal birth,

5. cephalic presentation,

6. full cervical dilatation,

7. occiput transverse position confirmed by ultrasound where the occiput is <45° from the transverse plane.

Exclusion criteria

Most exclusion criteria were selected on the basis of predisposition to requiring an operative delivery, and are as follows:

1. clinical suspicion of cephalopelvic disproportion,

2. previous caesarean section,

3. brow or face presentation,

4. ’Pathologic’ CTG according to Royal College of Obstetricians and Gynaecologists classification plus either baseline >160 beats per minute or reduced variability,

5. fetal scalp pH <7.25 or lactate >4 mmol/L,

6. known or suspected chorioamnionitis,

7. intrapartum haemorrhage >50 mL,

8. temperature ≥38.0°C in labour,

9. pre-existing maternal diabetes,

10. suspected fetal bleeding disorder (theoretical risks associated with procedures involving manipulation of fetal position),

11. known major anatomical fetal abnormality (could influence safety or efficacy of manual rotation).

Study centres must be able to provide a 24 hour on-call service, with experienced operators to perform the intervention, in order to be included in the study.

Intervention

Manual rotation is performed at full dilatation (when the woman has the first urge to push or after one hour, whichever occurs first) if the fetal position is OT. The technique employed will be at the discretion of the operator performing the procedure. Ingreppet kommer att utföras av obstetriker eller barnmorskor som har erfarenhet av manuell rotation och som har utfört minst 20 ingrepp. Alla operatörer kommer att fylla i ett frågeformulär som beskriver deras teknik och erfarenhet.

Med öppnade hinnor görs en vaginal undersökning och kvinnan ombeds att ligga ner. Ett konstant tryck utövas med pekfingret mot den lambdoida suturen för att rotera fosterhuvudet. Detta kan ta två till tre sammandragningar och det är vanligt att man håller denna position i två sammandragningar medan kvinnan bär sig ner för att minska risken för att återgå till OP-positionen. Alternativt placerar undersökaren två fingrar bakom fosterörat eller hela handen bakom occiput och tillämpar konstant flexion och rotation på fosterhuvudet.

För TURN-OUT Trial kommer förfarandet att beskrivas som en ”digital rotation” om endast fingrarna används, och som en ”manuell rotation” om hela handen används.

Komparator

När full dilatation har diagnostiserats (när kvinnan har den första lusten att pressa eller efter en timme, beroende på vilket som inträffar först) kommer kvinnor som randomiserats till skenrotationen att få samma skenbara vaginala undersökning som interventionen, men ingen rotationskraft kommer att appliceras. Kvinnan ombeds att stödja sig ner. Accoucheur placerar fingrar i slidan under fem sammandragningar som om de utförde en manuell rotation.

Kriterier för att avbryta eller ändra interventionen

Interventionen eller sham kommer att avbrytas om det finns en klinisk nödvändighet eller på begäran av deltagaren. Detta kan inträffa om det finns tecken på att fostret äventyras, vilket kräver akut förlossning, eller om deltagaren lider av betydande obehag. Varje operatör kommer att fylla i ett formulär för datainsamling vid tidpunkten för ingreppet eller skenhandlingen, där det beskrivs i detalj vad som gjordes. Följsamheten till behandlingstilldelningen kommer att övervakas genom att jämföra dessa datablad med datoriserade randomiseringsregister. Alla ingrepp och sedvanlig vård som tillhandahålls av läkare och barnmorskor som tar hand om deltagaren kommer att tillåtas. Om läkaren har för avsikt att utföra en operativ förlossning eller en manuell rotation kommer kvinnan dock inte att randomiseras. Uppgifter kommer att samlas in om användning och tidpunkt för eventuella manuella rotationer som utförs av deltagarens läkare.

Resultat

Primärt utfall

Det primära utfallet kommer att vara operativ förlossning (vakuum, tång och/eller kejsarsnitt). Operativ förlossning kommer att utföras efter eget gottfinnande av de kliniker som vårdar kvinnan och som kommer att vara blinda för behandlingsallokeringen. I Australien utför de flesta förlossningsläkare kejsarsnitt och instrumentella förlossningar i enlighet med ACOG:s rekommendationer . Det vill säga, operativ förlossning vid förlängt andra förlossningsskede övervägs efter en timmes full dilatation för parösa kvinnor utan epiduralbehandling, två timmar för parösa kvinnor med epiduralbehandling eller nulliparösa kvinnor utan epiduralbehandling och tre timmar för nulliparösa kvinnor med epiduralbehandling. Operativ förlossning utförs också vid misstanke om fetal kompromiss som manifesteras som en patologisk kardiotokograf (särskilt långvariga decelerationer, variabilitet <5 i mer än 90 minuter eller baslinje >160 slag per minut), fetal skalplaktat >4.8 mmol/L eller pH <7,20.

Sekundära utfall

De sekundära utfallen kommer att vara följande:

1. Snitt med kejsarsnitt (rapporteras som andel av deltagarna som fick ett kejsarsnitt).

2. Seriös morbiditet eller mortalitet hos modern (kombinerat utfall). Detta kommer att innefatta ett eller flera av följande: postpartumblödning som kräver blodtransfusion; tredje eller fjärde gradens perineala tårar; dilatation och curettage på grund av blödning eller kvarhållen placentavävnad; cervikal laceration; vertikalt uterussnitt; vulvablad eller perinealt hematom; lunginflammation; venös tromboembolism som kräver antikoagulering; sårinfektion som kräver sjukhusvistelse i mer än sju dagar; återinläggning på sjukhus av förlossningsrelaterade orsaker; sårdehiskens; mödrars feber på minst 38.5°C vid två tillfällen med minst 24 timmars mellanrum (de första 24 timmarna inte inräknade), skada på urinblåsa, urinledare eller tarm som kräver reparation, fistel i genitalvägarna, tarmobstruktion och/eller inläggning på intensivvårdsavdelning. Detta kommer att rapporteras som en andel av deltagarna med allvarlig morbiditet eller mortalitet.

3. Seriös perinatal och neonatal morbiditet och mortalitet inom sex veckor efter födseln (kombinerat utfall). Detta kommer att innefatta ett eller flera av följande: axeldystoci som kräver andra manövrer än McRoberts-manöver eller suprapubiskt tryck, eller som resulterar i neonatal skada; fem minuters Apgar-poäng <4; arteriellt pH i navelsträngen <7.0 eller laktat >10 mmol/L eller basöverskott <-15; allvarligt förlossningstrauma, ”kramper inom 24 timmar efter födseln, intubering och ventilation i >24 timmar, sondmatning i mer än fyra dagar; intagning på neonatal intensivvård i mer än fyra dagar; och/eller neonatal gulsot som kräver fototerapi. Detta kommer att rapporteras som andelen deltagare med allvarlig morbiditet och/eller mortalitet.

4. Prolongerat andra förlossningsskede, definierat som:

   1. a.

      mer än en timme för parösa kvinnor utan epidural analgesi,

   2. b.

      more than two hours for nulliparous women without epidural analgesia or parous women with epidural analgesia, or

   3. c.

      more than three hours for nulliparous women with epidural analgesia.

Other outcomes

Other outcomes will be assessed during delivery admission and at six-weeks, six-months and one-year postpartum. The following outcomes will be assessed during delivery admission:

1. length of second stage (median),

2. Time from randomization until delivery (median),

3. time from intervention or sham until delivery (median),

4. estimated blood loss at delivery (median: visual estimation by midwife or doctor),

5. any perineal or vaginal trauma requiring suturing (proportion),

6. length of hospital stay (median),

7. for operative delivery, outcomes will be reported according to indication (prolonged second stage, suspected fetal compromise and other):

   1. a.

      prolonged second stage defined as above;

   2. b.

      suspected fetal compromise, defined as the presence of a pathological CTG according to National Institute of Health and Clinical Excellence guidelines, a fetal scalp lactate >4.8 mmol/L or a fetal scalp pH <7.2;

   3. c.

      operative delivery in the presence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise will be classified as operative delivery for prolonged second stage;

   4. d.

      operative delivery in the absence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise (such as maternal request or maternal exhaustion) will be classified as other.

The following outcomes will be assessed at six weeks:

1. still breast feeding (proportion),

2. satisfaction with birth (visual analogue scale) (median),

3. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

4. health-related quality of life (Short Form-12 (SF-12)) (median).

The following outcomes will be assessed at six months:

1. still breast feeding (proportion),

2. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

3. Health-related quality of life (SF-12) (median).

The following outcomes will be assessed at one year:

1. Sysselsättning i samband med amning (andel),

2. Sökte sjukvårdspersonal för depression sedan förlossningen (andel),

3. Hälsorelaterad livskvalitet (SF-12) (median), och

4. Bäckenbottenfunktion (områdena tarm-, urin-, prolaps- och sexuell funktion) mätt med hjälp av det australiensiska frågeformuläret om bäckenbottenfunktion (median).

Sampelstorlek

Sampelstorleken (416) beräknades utifrån det primära utfallet. Denna effektberäkning är baserad på vår prospektiva kohort av kvinnor med ett foster i OT-position , och våra undersökningar av förlossningsläkare och barnmorskor som skulle utföra en manuell rotation om det minskade andelen operativa förlossningar med cirka 18 % . För att upptäcka en minskning av operativ förlossning från 49 % i kontrollgruppen till 35 % i interventionsgruppen krävs ett urval på 208 personer i varje grupp (totalt = 416) för α = 0,05 (tvåstjärtat), β = 0,20 (effekt = 80 %) (beräknat med hjälp av Epi Info™ version 3.3.2, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA).

Randomisering och allokeringsskydd

Randomiseringen kommer att stratifieras efter paritet, sjukhusplats och epiduralbehandling på grund av det potentiellt starka sambandet mellan operativ förlossning (det primära resultatet) och var och en av dessa faktorer. Randomiseringen kommer att kontrolleras centralt med hjälp av datoriserad sekvensgenerering, som kan nås dygnet runt via en avgiftsfri telefonlinje.

För att minska risken för att randomisera en olämplig deltagare kommer randomiseringen att ske omedelbart innan interventionen eller skenproceduren ska utföras. Ett exempel på att en deltagare blir obehörig skulle vara om fostret roterade från OT- till OA-positionen. Varje undersökare kommer att fylla i ett formulär för datainsamling vid den tidpunkt då den manuella rotationen eller skenproceduren utförs och beskriva behandlingstilldelningen, de kliniska fynden och huruvida fostret roterades framgångsrikt eller inte.

Blindning

Följande grupper kommer att maskeras: deltagarna, de kliniker som tar hand om deltagaren (inklusive läkare och barnmorskor), datainsamlarna och de statistiker som kommer att utföra analysen. Avblindning kommer att ske om klinikern begär det på grundval av kliniska behov eller om deltagaren insisterar.

Datainsamling, hantering och analys

Studiegenomförande

Samtycke kommer att ske vid tre möjliga tidpunkter (fig. 1): antenatal, i förlossningens latenta fas eller i den aktiva fasen av förlossningens första skede, med en effektiv epiduralanestesi. Deltagarna kommer att få skriftlig information via informationsbroschyrer, affischer och studiens webbplats. Informerat samtycke kommer att inhämtas av forskningsbarnmorskor eller barnmorskor och/eller medicinsk personal som deltar i de potentiella deltagarnas vård (figur 1, tabell 2). Alla deltagare kommer att få ett detaljerat informationsblad. Deltagarna kommer att informeras om de potentiella riskerna med manuell rotation, inklusive navelsträngsprolaps, ges möjlighet att ställa frågor och informeras om att de har rätt att ändra sig när som helst.

Ett ultraljud kommer att utföras vid full dilatation av den kliniker som vårdar kvinnan, och resultaten kommer att registreras på ett datablad omedelbart efteråt. En timme efter full dilatation eller vid det första trycktillfället kommer en undersökare (utan kliniskt ansvar för kvinnan i studien) att bekräfta OT-positionen genom ett andra ultraljud (före förfarandet) vid sängkanten. Om fosterläget fortfarande är OT och kvinnan fortfarande vill delta kommer undersökaren att randomisera kvinnan till antingen manuell rotation eller skenrotation. Behandlingsallokeringen kommer att registreras på ett randomiseringsformulär som undersökaren kommer att behålla på sig och inte visa för någon av deltagarens sjukvårdspersonal. Efter att den manuella rotationen eller skenrotationen har utförts kommer ultraljudet att upprepas, varvid man ser till att kvinnan och hennes sjukvårdspersonal inte ser skärmen. Undersökaren kommer att lämna platsen och kvinnan kommer att få sin vanliga vård från och med nu. Undersökaren kommer att registrera resultaten av den vaginala undersökningen, detaljer om förfarandet och resultaten av ultraljudet efter förfarandet på samma datablad som vid ultraljudet före förfarandet. Undersökningsledaren kommer att förvara detta datablad på sig själv och inte visa det för någon av deltagarnas sjukvårdspersonal.

Resultat

Förlossningssättet kommer att fastställas från de medicinska journalerna för att mäta det primära resultatet. Arbete och förlossningsresultat, perinealt trauma, blodförlust, sjukhusvistelsens längd, neonatala resultat på kort sikt, inläggning på neonatalintensivvårdsavdelning, återinläggning av mödrar eller nyfödda på samma institution och andra komponenter i de kombinerade sekundära resultaten kommer att fastställas av en undersökare i studien som inte är involverad i den kliniska vården, med hjälp av de medicinska journalerna och genom att kontakta deltagarnas kliniker för att få ytterligare information om det behövs. Mammas depression, hälsorelaterad livskvalitet (SF-12), tillfredsställelse vid födseln (visuell analog poäng), återinläggning av mödrar eller nyfödda till en annan institution, pågående amning, symtom från bäckenbotten och komponenter av de kombinerade sekundära resultaten kommer att samlas in med hjälp av strukturerade frågeformulär för mödrar sex veckor, sex månader och 12 månader efter förlossningen, i enlighet med vad som beskrivs i avsnittet Utfall. Frågeformulären kommer att fyllas i per post, online via studiens webbplats och per telefon, beroende på deltagarnas önskemål (fig. 1, tabell 2). Datainsamlarna kommer hela tiden att vara omedvetna om behandlingsallokeringen.

Då det primära utfallet är förlossningssättet och randomiseringen sker under förlossningens andra skede, förväntar vi oss att 100 % av det primära utfallet ska kunna säkerställas. Studieutredarna kommer att göra besök på plats cirka fyra gånger per år för att främja rekrytering, utbilda klinisk personal och platsutredare och granska centrens medicinska journaler för att verifiera riktigheten av de uppgifter som samlas in av platserna. Deltagarna kommer att få ett telefonsamtal vid varje tidpunkt av forskningspersonal som inte är involverad i deras vård för att fråga vad de föredrar för uppföljning. Om inte deltagaren avböjer fortsatt deltagande kommer varje deltagare att få ett påminnelsetelefonsamtal och erbjudas att fylla i frågeformuläret per telefon om de anser att de inte kan fylla i det per post eller online.

Datahantering

De insamlade uppgifterna kommer att föras in i en registrerad elektronisk databas av forskningspersonal som är blinda för behandlingsallokering och som inte är involverade i den kliniska vården av deltagarna. Papperskopior av deltagarnas uppgifter kommer att förvaras i ett låst kontor. Den elektroniska databasen kommer att innehålla studiens identifikationsnummer, men inga direkt identifierande uppgifter som t.ex. medicinskt registreringsnummer, födelsedatum eller personlig adress. Den avidentifierade databasen kommer att säkerhetskopieras på en server vid Royal Prince Alfred Hospital. Uppgifter som kopplar identifieringsuppgifter till undersökningsnumret kommer att förvaras på en separat plats i ett låst arkivskåp. När studien avslutas kommer uppgifterna att förvaras i ett låst arkivskåp, och avidentifierade elektroniska uppgifter kommer att förvaras på ett bärbart medium, t.ex. ett USB-minne, på en separat säker plats på Royal Prince Alfred Hospital. Alla elektroniska data kommer att kontrolleras för noggrannhet av en andra medlem av forskningsteamet, och alla uppenbara fel i inmatningen av data kommer att diskuteras av de primära utredarna och undersökas och/eller korrigeras vid behov.

Analys

Analysen kommer att ske enligt intention-to-treat-principen (i enlighet med behandlingsallokering), inklusive återkallelser och förluster vid uppföljning. Förluster vid uppföljning av det primära resultatet förväntas inte eftersom randomiseringen kommer att ske vid full dilatation och det primära resultatet är förlossningssättet. Resultaten kommer att rapporteras i enlighet med CONSORT-riktlinjerna (Consolidated Standards for Reporting Trials).

Demografiska uppgifter och andra potentiella störfaktorer kommer att jämföras efter behandlingstilldelning i en univariat analys. Kategoriska utfallsmått kommer att jämföras genom proportioner (chi-kvadrat-test), medelvärden för normalfördelade data (t-test) eller rangordning för icke-normalfördelade data (Mann-Whitney U-test).

En logistisk regressionsanalys av behandlingstilldelning och andra variabler på det primära utfallsmåttet, operativ förlossning, kommer att utföras. Följande variabler kommer att beaktas i den logistiska regressionsmodellen: moderns kroppsmasseindex, moderns ålder, moderns längd, moderns etnicitet, graviditet, induktion av förlossning, graviditetsdiabetes, neonatalt kön och RCOG CTG-klassificering i förlossningens andra stadium. Paritet, studieplats och förekomst av epidural analgesi för intrapartum vid randomiseringstillfället kommer inte att inkluderas eftersom randomiseringen är stratifierad för dessa variabler. Endast variabler där P <0,25 i den univariata regressionen kommer att ingå i den multivariata modellen. Kontinuerliga variabler som inte uppvisar ett linjärt samband med logitfunktionen kommer att delas in i kvartiler och behandlas som kategoriska. Interaktionstermer kommer att övervägas för behandlingsallokering i förhållande till var och en av de andra variablerna och, när det är kliniskt lämpligt, mellan icke-behandlingsvariabler. P <0,01 kommer att betraktas som bevis för interaktion. Termer kommer att uteslutas från modellen stegvis bakåt tills alla återstående termer är både statistiskt signifikanta (P <0,05) och kliniskt signifikanta (det vill säga att avlägsnandet av termen resulterar i en kliniskt signifikant förändring av skattningen av oddskvoten för behandlingsallokering för det primära utfallet). Analysen kommer att utföras med hjälp av SAS 9.2 (eller en nyare version av SAS, Statistical Analysis Software. Cary, USA).

Allmänna analyser

Undergruppsanalyser kommer att utföras enligt den teknik för manuell rotation som använts (manuell/hela handen kontra digital/fingrar) och enligt operatörens förmåga (data kommer att delas in i två ungefär lika stora grupper enligt framgångsfrekvensen hos operatören som utförde den manuella rotationen).

Kommitté för data- och säkerhetsövervakning

En utkast till uppdragsbeskrivning för en kommitté för data- och säkerhetsövervakning föreskriver att prövningen kan avbrytas om betydande säkerhetsproblem uppstår. Övervakningskommittén för data och säkerhet kommer att bestå av tre personer som inte är involverade i studien och som inte har någon arbetsrelation med de primära utredarna. Biverkningar kommer att rapporteras till kommittén. Alla allvarliga komplikationer kommer att hänvisas till övervakningskommittén för data och säkerhet. Det kommer inte att ske någon extern revision av studien. Den här studien har godkänts av etikprövningskommittén (RPAH Zone) vid Sydney Local Health District, Sydney, Australien (protokollnummer: X110410).