Tubal Reversal kontra IVF: Vilket är det bästa valet? – ARC Fertility
av Susan Conway M.D., M.P.H., M.M.Sc.©
Ladda ner en PDF av denna artikel.
Sterilisering är den vanligaste preventivmetoden som används av par i USA. Ungefär 27 % av de fertila kvinnorna väljer tubsterilisering som preventivmetod. Ungefär hälften av dessa operationer utförs inom 48 timmar post partum och den andra hälften som intervallprocedurer långt ifrån en graviditet. Ingreppen är tänkta att vara permanenta och de flesta kvinnor går in i beslutet med en uppriktig avsikt att förhindra ytterligare graviditeter.
Men livet är fullt av överraskningar. Omständigheterna förändras, relationerna förändras och målen för familjebildning kan förändras i enlighet med detta. Trots att de har samtyckt till permanent sterilisering begär upp till 14,3 % av de steriliserade kvinnorna information om fertilitetsalternativ inom 14 år efter ingreppet. Vilka alternativ har par som önskar graviditet efter rörsterilisering?
Svaret på den frågan är lika varierande som de par som ställer den. Många faktorer kan påverka beslutsprocessen. Generellt sett är de kategoriska alternativen antingen kirurgi för att upphäva steriliseringen (tubal reversal) eller in vitro fertilisering (IVF). Vilken process är den billigaste? Vilken är enklast och minst riskfylld? Vilket är det bästa valet utifrån kvinnans ålder? Viktigast av allt, vilket är mest sannolikt att resultera i en lyckad befruktning?
Tubal Reversal
I de flesta fall är tekniken ett polikliniskt eller kortvarigt ingrepp med hjälp av ett litet buksnitt och mikrokirurgiska tekniker för att återställa förbindelsen mellan de avbrutna tubalsegmenten. Som med alla operationer finns det risker, bland annat infektion, dålig läkning av vävnad, ytterligare skador på äggledarna, livmodern eller äggstockarna samt andra omgivande vävnader och anestesikomplikationer. Dessutom måste man ta hänsyn till den postoperativa återhämtningsperioden och ledigheten från arbetet, som vanligtvis är relativt minimal men som kan vara långvarig. Varje patient måste fastställa dessa risker tillsammans med sin kirurg utifrån sina individuella omständigheter. Tänk på att rören alltid kommer att vara något skadade efter alla typer av operationer och att risken för ektopisk (tubulär) graviditet alltid är närvarande. Om en reversering är framgångsrik finns det också ett behov av att återigen överväga preventivmedelsalternativ efter födseln.
Inte alla typer av rörsteriliseringar är reversibla. Om de återstående äggledarsegmenten inte är friska på grund av tidigare skador eller om segmenten är extremt korta är en lyckad reversering inte möjlig. Vissa typer av rörsteriliseringar är tekniskt sett inte reversibla, t.ex. distal fimbriektomi och transcervikalt placerade proximala spiraler (Essure). Andra, t.ex. Irving- och Uchida-teknikerna eller de tekniker där mycket stora tubsegment skadats eller avlägsnats, kan vara tekniskt reversibla, men de observerade graviditetssiffrorna efter operationen är så katastrofalt låga att de flesta kirurger inte rekommenderar att man försöker göra det. Därför är det ytterst viktigt att veta vilken typ av steriliseringsförfarande som utförts när man överväger en operation. Patienterna bör skaffa en kopia av sin steriliseringsoperationsanteckning och patologirapport (om tubsegment avlägsnats) för genomgång med sin kirurg. En spermaanalys för den manliga partnern bör alltid göras före operationen; om resultaten är avsevärt onormala är det ytterst osannolikt att tubal reversal resulterar i en lyckad befruktning. Genom att utesluta en betydande manlig faktor undviker man onödig och kostsam kirurgi med tillhörande risker.
Kostnaden för tubal reversal är mycket varierande beroende på kirurg, sjukhus och region. Försäkringar täcker mycket sällan ingreppet. I vissa områden överstiger kostnaden för tubal reversal IVF vilket då direkt påverkar förfarandets tillgänglighet. I andra områden har de kirurger som utför omläggningar av äggledare inrättat öppenvårdskliniker med stor volym, vilket gör det möjligt att hålla kostnaderna på en relativt låg nivå. Tänk på att kirurgens erfarenhet är avgörande för sannolikheten för framgång. Mikrokirurgi kräver omfattande vidareutbildning utöver en allmän OB-GYN- eller kirurgutbildning; leta efter en kirurg med sådan utbildning och erfarenhet.
IVF
In vitrofertilisering har blivit den dominerande tekniken för att uppnå graviditet hos kvinnor med onormala eller blockerade äggledare. Sedan tekniken introducerades i slutet av 1970-talet har den förfinats, framgångssiffrorna har förbättrats dramatiskt och dess användning tillämpas nu på många ytterligare fertilitetsproblem, t.ex. svår manlig faktor och oförklarlig infertilitet. I huvudsak innebär tekniken att äggstockarna medvetet överstimuleras, att äggcellerna tas fram genom nålsugning, att de kombineras med spermier i laboratoriet och att de resulterande embryona väljs ut för att överföras tillbaka till livmodern. De händelser som normalt sker i äggledarna sker alltså i laboratoriet, vilket ger ett slags bypass för rören. IVF gör det möjligt att välja ut de friskaste embryona för överföring och ofta välja mellan flera embryon. Det är mindre invasivt än kirurgi, och den tid som följer på förfarandet är minimal. De största riskerna är ovariehyperstimuleringssyndrom (förekommer hos 1-5 % av patienterna) och multipla dräktigheter.
Som med alla medicinska processer är det oerhört viktigt att välja IVF-klinik med omsorg. Resultaten för varje klinik varierar kraftigt beroende på den patientpopulation som besöker kliniken samt den erfarenhet och de tekniker som används av IVF-läkarna och embryologerna. Kostnaderna varierar mycket beroende på region och klinik. Likaså är försäkringstäckningen notoriskt varierande och fluktuerar kraftigt beroende på enskilda försäkringar, arbetsgivare och försäkringsbolag.
Framgångsfrekvens
Livande födslar efter mikrokirurgisk tubal reversal har rapporterats ligga på mellan 55-81 % i flera rapporterade serier. Dessa siffror påverkas mest av patientens ålder vid tidpunkten för reverseringen. Bland kvinnor yngre än 35 år utan någon annan betydande orsak till infertilitet rapporterades i en översikt en kumulativ graviditetsfrekvens på cirka 70 % inom 18 månader efter operationen. Sett ur ett kostnadsperspektiv per cykel är tubal reversal relativt effektivt. Sett ur ett perspektiv av framgång per cykel är dock andelen efter tubal reversal ganska låg: mindre än 5 % i de flesta serier. Detta innebär att det ofta krävs många cykler för att slutligen nå framgång. Ytterligare ett problem ligger i tidsintervallet mellan operation och befruktning: med varje år av misslyckad befruktning efter operationen blir risken för att en graviditet kommer att bli utomkvedshavandes, om den någonsin skulle inträffa, mycket stor.
Problemet ligger alltså i den ökande ålderns inverkan på sannolikheten för lyckad befruktning. Eftersom många par som överväger att bli gravida efter en tubal reversering gör det inom ramen för ett nytt äktenskap eller ett nytt förhållande efter att ha bildat sina första familjer, är kvinnan ofta i en ålder där fertiliteten naturligt och avsevärt minskar. Med stigande ålder minskar sannolikheten för framgång per cykel till allt lägre nivåer. Om en graviditet inte inträffar i tid efter en tubal reversal är det enda andra alternativet att överväga IVF. Ett dilemma uppstår om tubal reversal misslyckas när kvinnan har åldrats ytterligare, vilket minskar hennes chanser att lyckas med IVF, och kostnaderna för förfarandena kombineras därför om paret måste tillgripa båda.
IVF- framgångskvoten påverkas också i hög grad av kvinnans ålder. I USA varierar den totala andelen levande födda barn generellt sett kraftigt mellan 20 och 35 % per cykel. De flesta välrenommerade IVF-center rapporterar att andelen lyckade per cykel för kvinnor under 35 år ligger på minst 35-40 % och är ofta högre. För kvinnor över 35 år är siffrorna något lägre och sjunker kraftigt vid 40-42 års ålder och därefter. De flesta IVF-graviditeter är singelgraviditeter, men andelen flergångsgraviditeter är mycket högre än vid spontana befruktningar: ungefär 30 % av alla graviditeter som sker genom IVF är flergångsgraviditeter, varav majoriteten är tvillingar. Sett ur ett kostnadsperspektiv per cykel kan IVF vara relativt dyrt. Sett ur ett framgångs- per-cykelperspektiv är dock IVF:s framgångssiffror mycket högre än de för tubal reversal.
Vilket är det bästa valet: IVF eller tubal reversal?
Oppenbarligen är beslutet mellan IVF och tubal reversal svårt. Förutom kostnader och framgångsfrekvens bör man också överväga långsiktiga planer. Hur många fler barn vill man ha? Om flera barn önskas och kvinnan är ung är tubal reversal kanske ett bättre val. Om man bara vill ha ett barn till och kvinnan är äldre än 35 år kanske IVF är det bästa valet. Efter 42-43 års ålder är sannolikheten för att lyckas med antingen tubal reversal eller IVF extremt låg och ungefär lika stor: mindre än 1-3 % i de flesta rapporter. I detta fall blir tubal reversal ofta det mer kostnadseffektiva alternativet. I en retrospektiv belgisk studie som publicerades 2007 var skillnaden i graviditetsfrekvens mellan IVF och tubar reversering statistiskt obetydlig tills den undersöktes utifrån kvinnans ålder. Det visade sig att de kumulativa graviditetssiffrorna för kvinnor under 37 år var betydligt bättre för omvänd tubal reversal, medan de för kvinnor över 37 år var bättre för IVF. För alla åldersgrupper i alla publicerade rapporter är emellertid resultaten per cykel för IVF bättre än för tubal reversal.
Beslutet mellan IVF och tubal reversal är mycket komplext och påverkas i hög grad av faktorer som ålder, kostnad och tid samt förekomsten av andra potentiella infertilitetsproblem. Varje par som står inför detta beslut måste bedömas och rådfrågas individuellt för att säkerställa valet av det behandlingsalternativ som är bäst lämpat för dem.