Tumörstorlek förutsäger överlevnad vid lungcancer i stadium IA

Diskussion

Det nuvarande systemet för stadieindelning av lungcancer visar tydligt att det finns en skillnad i överlevnad mellan tumörer < 3 cm och tumörer > 3 cm. Denna distinktion stöds väl av flera retrospektiva studier som har visat en överlevnadsfördel för patienter i stadium I med T1-tumörer jämfört med T2-tumörer. Det finns dock motstridiga bevis för att stödja effekten av storlek som en avgörande faktor för utfallet när endast tumörer < 3 cm i storlek beaktas. Denna fråga har viktiga konsekvenser för screening av lungcancer samt för framtida förbättringar av systemet för stadieindelning av lungcancer. Om den förväntade överlevnaden för en subcentimeterstor tumör inte skiljer sig från den för en 3 cm stor tumör, kan förmågan hos datortomografi (i motsats till vanlig lungröntgen) att upptäcka dessa små lesioner kanske inte översättas till en meningsfull överlevnadsfördel.

Studien av Patz et al. är den hittills största studien som undersökt förhållandet mellan storlek och utfall hos patienter i patologiskt stadium IA. Författarna analyserade överlevnaden hos 510 patienter med patologiskt stadium IA lungcancer. Alla patienter behandlades vid en enda institution under en 18-årsperiod. Överraskande nog fann man ingen korrelation mellan tumörstorlek och överlevnad, oavsett om storleken betraktades som en diskret eller kontinuerlig variabel. Flera förväxlingsvariabler kan förklara detta oväntade resultat. För det första var den totala överlevnaden på 80 % i denna serie ovanligt hög. Med tanke på det låga antalet dödsfall i den analyserade patientkohorten kan studien ha varit underbemannad för att upptäcka storleksinflytandet på överlevnaden. Dessutom rapporterades total överlevnad snarare än sjukdomsspecifik överlevnad. Detta kan ha minskat studiens styrka att observera en korrelation mellan storlek och överlevnad ytterligare, med tanke på att upp till hälften av dödsfallen vid lungcancer i stadium IA beror på orsaker som inte är relaterade till lungcancer.

Däremot tyder våra resultat på en förbättring av överlevnaden för patienter med tumörer ≤ 2 cm inom stadium IA. Genom Kaplan-Meier-analys var tumörstorlek en signifikant prediktor för både total (p = 0,03) och sjukdomsspecifik (p = 0,02) dödlighet. Tumörstorleken närmade sig dock men uppnådde inte statistisk signifikans genom multivariat analys. Detta beror sannolikt på den minskade effekt som uppstod genom att inkludera fyra oberoende variabler i en modell med endast 59 händelser totalt. Två observationer stöder denna hypotes. För det första ökar studiens styrka när storleken analyseras som en kontinuerlig snarare än en diskret variabel. När storleken utvärderades på detta sätt minskade p-värdet till 0,09 (från 0,015) och KI flyttades längre åt höger (95 % KI, 0,94 till 2,15). Dessutom ökar effekten genom att undersöka sjukdomsspecifik snarare än total dödlighet. När detta gjordes var tumörstorleken en mycket signifikant prediktor för överlevnad (p = 0,008).

Andra utredare har också föreslagit storleks inverkan på överlevnad. Martini et al, i en genomgång av 598 patienter med tumörer i stadium I, visade att storleken hade en inverkan på överlevnaden inom stadium IA; överlevnaden för patienter med lesioner < 1 cm var signifikant större än de vars tumörer var mellan 1 cm och 3 cm. Liknande resultat rapporteras av Padilla et al. Dessa författare rapporterade en statistiskt signifikant överlevnadsfördel för patienter med tumörer på 2 cm. Även om våra resultat ger stöd för konceptet screening bör man vara försiktig när man tolkar dessa resultat. För det första är våra uppgifter i huvudsak registerdata som härrör från patienter som inte ingår i ett rigoröst screeningprogram och som därför inte är representativa för en screenad population. För det andra, även om storleken kan vara en prediktor för överlevnad inom stadium IA, är det välkänt att små, perifera tumörer kan hysa dolda lymfkörtelmetastaser redan vid tidpunkten för diagnosen, och därmed representera sjukdom i ett avancerat stadium trots sin ringa storlek. Upp till 25 % av patienterna med lungcancer i kliniskt stadium IA har faktiskt lymfkörtelsjukdom vid resektion.

Förberedande uppgifter från screeningprotokoll tyder dock på att mindre lesioner sannolikt representerar en sjukdom i ett tidigare stadium och potentiellt mer botbar. Av de 27 cancerformer som upptäcktes i Early Lung Cancer Action Project var 22 i patologiskt stadium IA. Av de 15 cancerformerna < som var 1 cm stora var det endast 2 som hade lymfkörtelmetastaser. Dessutom är tumörernas benägenhet att metastasera sannolikt proportionell mot deras storlek. Ishida et al fann att förekomsten av lymfkörtelspridning var 38 % för tumörer > 2 cm, 17 % för tumörer mellan 1 cm och 2 cm och nästan noll i lesioner < 1 cm.

Denna studie ger ett preliminärt stöd för teorin om att storleken kan korrelera till viss del med biologi och att små lesioner representerar sjukdom i tidigt stadium. Den ger en viss trygghet i att det kan finnas en storlekströskel under vilken risken för tumörmetastaser är minimal eller minskad. Våra resultat tyder också på att det bör göras ytterligare substaging av stadium IA-lesioner med tumörer < 2 cm i storlek som ingår i ett separat substage. Denna förfining skulle bättre klargöra vilka patienter som kan dra nytta av nya adjuvanta eller neoadjuvanta terapeutiska interventioner.