Utvidgning av försiktighetsprincipen | Förebyggande av skador

• Försiktighetsprincipen
• Riskfaktorer
• Folkhälsa
• Regleringar

”När det gäller sjukdomar, gör det till en vana att göra två saker – hjälpa eller åtminstone inte skada” (Hippokrates, Epidemierna)

”När en verksamhet ger upphov till hot om skada på människors hälsa . … bör försiktighetsåtgärder vidtas även om vissa samband mellan orsak och verkan inte är helt vetenskapligt fastställda” (Wingspread-konferensen, 1998)

En grundläggande lära inom den kliniska medicinen är primum non nocere – gör först ingen skada – det vill säga att när läkare står inför val mellan osäkra fördelar och möjliga skador måste de välja på säkerhetens sida.

En liknande föreskrift har vuxit fram inom folkhälsan på miljöområdet. Försiktighetsprincipen, som för tio år sedan blev populär i samband med miljösäkerhet1 , är nu alltmer accepterad. Den hävdar att när det finns misstankar om skada och de vetenskapliga bevisen inte är entydiga, är försiktighetsåtgärder den föreskrivna åtgärden. Principen är avsedd att tillämpas när skadan är ”allvarlig, oåterkallelig och kumulativ”. Försiktighetsprincipen är den motsatta sidan av ”riskbedömning” – det nuvarande myntet i världen – som kräver att säkerhetsförespråkare ska lägga fram övertygande bevis för skada. Om de misslyckas med detta kommer eventuellt farliga produkter eller metoder att finnas kvar.

En populär sammanfattning av principen kom från en FN-konferens och återfinns i Rio-deklarationen från 1992: ”Nationerna skall använda försiktighetsprincipen för att skydda miljön. När det finns hot om allvarliga eller oåterkalleliga skador ska vetenskaplig osäkerhet inte användas för att skjuta upp kostnadseffektiva åtgärder för att förhindra miljöförstöring”.1

Principen gällde till en början endast giftiga ämnen, men har sedan dess utvidgats till att även omfatta andra miljöfarliga ämnen. Det slog mig att det inte finns något skäl till varför den inte skulle utvidgas ytterligare till att omfatta en stor del av skadeförebyggande åtgärder. Eftersom jag ogillar klichéer som ”paradigmskifte” föreslår jag i det här fallet helt enkelt att paradigmet utvidgas.

Jag blev påmind om försiktighetsprincipen när jag tänkte på flera av de artiklar som förekommer i det här numret. Min hemläxa ledde till ett antal relevanta publikationer2-5 och många intressanta webbplatser (t.ex. information om bioteknik6 och Rachel’s Environment and Health News7). Varför, tänkte jag, skulle förebyggande av fysiska skador på människor inte ses i samma ljus som de skador som giftiga ämnen kan åsamka miljön? Förbudet mot ftalatbaserade mjukgörare i leksaker var ett steg i denna riktning och det är intressant att den danska miljöbyrån kunde motivera förbudet utifrån försiktighetsprincipen medan kommissionen för konsumentproduktsäkerhet gjorde detsamma men ”först efter en kostsam och tidskrävande kvantitativ bedömning”.4

I en av de artiklar jag hittade skrev författaren: ”Folkhälsoförespråkare runt om i världen har i allt högre grad åberopat försiktighetsprincipen som grund för förebyggande åtgärder”.3 (Så långt så bra.) Han fortsatte: ”Detta har särskilt gällt miljö- och livsmedelssäkerhetsfrågor, där principen … … har gått från att vara en uppmaning från miljöförespråkare till att bli en rättslig princip som förankrats i internationella fördrag”. (Ännu bättre eftersom den nu är en lagfråga i Tyskland och Sverige och tillämpas på många internationella fördrag). Den dåliga nyheten är att försiktighetsprincipen fortfarande nästan helt och hållet är begränsad till ”miljön”.

Då, även om försiktighetsprincipen är visionär, är dess snäva tillämpning kortsiktig. Läs den igen och fråga dig varför samma grundläggande argument inte skulle gälla bortom det som konventionellt menas med ”miljön”. Säkerheten för fotgängare och cyklister är utmärkta exempel, liksom säkerheten för passagerare i fordon som välter (Rivara et al, s 76). På samma sätt illustrerar säkerheten i hemmet (Driscoll et al, s 15; Lipscomb et al, s 20) och på arbetsplatsen (Loomis et al, s 9) detta på ett bra sätt.

Och tänk på användningen av mobiltelefoner i bilar, där det fortfarande råder debatt om vad bevisen säger oss.8-10 Enligt försiktighetsprincipen skulle ett eventuellt tvivel om hur skadliga de är föranleda politiska beslutsfattare att stifta lagar som förhindrar användningen av dem (vilket många länder nu har gjort). På samma sätt skulle vi, även om det råder mindre oenighet om deras skadlighet, inte fortsätta att tillåta att barnkläder med dragband eller barnvagnar saluförs. Det skulle inte bli några ändlösa förseningar medan farorna bevisas med 95 procents säkerhet. Vi skulle inte behöva fundera på hur många skador eller dödsfall som måste inträffa innan tillsynsmyndigheterna måste agera. Man skulle inte heller ta otillbörlig hänsyn till de ekonomiska konsekvenserna för tillverkaren eller återförsäljaren av att ta bort en skadlig produkt från marknaden.

I vart och ett av dessa exempel skulle det, om försiktighetsprincipen tillämpades, vara upp till tillverkaren att försäkra tillsynsmyndigheten om att produkten är ofarlig. Detta är i huvudsak den standard som nu tillämpas i de flesta länder när ett läkemedelsföretag vill marknadsföra ett nytt läkemedel. Varför skulle andra produkter behandlas annorlunda?

I de flesta länder har tillsynsorganen både befogenhet och ansvar att tillämpa principen i praktiken. Det följer en tung skyldighet att utöva dessa befogenheter på ett korrekt sätt. Underlåtenhet att göra detta kan leda till allvarliga rättsliga konsekvenser. När till exempel Röda korset i Kanada inte screenade blodgivare för hiv och hepatit C, trots att det fanns möjligheter att göra det, väcktes civilrättsliga stämningar på hundratals miljoner dollar och straffrättsliga anklagelser följde. Samma resonemang skulle kunna tillämpas på alla fall där skada rimligen kan förutses och därmed förhindras.

Vikten av att utvidga principen till att omfatta många andra säkerhetsfrågor förstärktes när jag läste två nyligen publicerade artiklar om riskfaktorer och sjukdomsbörda. Dessa artiklar fick mig att undra (ännu en gång) varför skador fortfarande inte har dykt upp mer på de flesta beslutsfattares radarskärmar. Den ena, av Ezzati et al. syftade till att ”uppskatta bidragen från utvalda större riskfaktorer till den globala och regionala sjukdomsbördan inom en enhetlig ram”.11 Även om termen ”sjukdom” används, hänvisas det i bakgrundsbeskrivningen till riskanalysen som ”nyckeln till att förebygga sjukdomar och skador” (kursiveringen är min). Men på något sätt tappade författarna bort skador och koncentrerade sig på sjukdomar, trots att en av de 26 utvalda riskfaktorerna var alkohol.

I en kommentar till denna rapport konstaterade Yach att ”mysteriet ligger i att förstå varför folkhälsosamhället fortsätter att prioritera effektiva förebyggande åtgärder så lågt, särskilt när det gäller kroniska sjukdomar”.12 Jag håller inte med: det verkliga mysteriet är hur man kan kommentera detta ämne och säga så lite om skador? Hur kan detta vara möjligt med tanke på vad man vet om deras ställning på de sorgliga listorna över de största dödsorsakerna? Ännu mer anmärkningsvärt är hur detta kan komma från någon med anknytning till Världshälsoorganisationen så snart efter offentliggörandet av dess utmärkt dokumenterade rapport om våld?13

I sökandet efter balans i denna otvivelaktigt omtvistade fråga, som jag uppmuntrar våra läsare att debattera, finns det andra synpunkter att ta hänsyn till. Förutom den traditionella ståndpunkten hos dem som föredrar bevis av typen riskanalys finns det epidemiologiska frågor. Denna tidskrift gör ingen hemlighet av att gynna artiklar som bygger på epidemiologiska data. Men det är rimligt att fråga sig, som Appell gör: ”Är försiktighetsprincipen förenlig med vetenskapen, som trots allt aldrig kan bevisa något negativt? ”5 Tukker konstaterade att ”parter på båda sidor helt enkelt karikerar varandras ståndpunkter: försiktighet skulle leda till att all innovation stannar upp … och riskbedömning försummar okunskap”.2 Han hävdar dock att ”riskbedömning och försiktighet inte utesluter varandra”. Men han erkänner att epidemiologin har sina begränsningar i avstämningsprocessen av pragmatiska och grundläggande skäl.

Det pragmatiska skälet är svårigheten att ta fram slutgiltiga bevis för orsak och verkan. Det grundläggande är den till stor del retrospektiva karaktären hos många epidemiologiska studier när problemet med förebyggande åtgärder kräver att man ser framåt. Därför är det svårt för epidemiologin att ”bedöma behovet av förebyggande åtgärder”. (Även om jag inte håller med, är punkten värd att diskutera.) Och Goldstein hävdar: ”I sin kärna innehåller försiktighetsprincipen många av de egenskaper som kännetecknar god folkhälsopraxis, inklusive ett fokus på primärprevention och ett erkännande av att oförutsedda och oönskade konsekvenser av mänsklig verksamhet inte är ovanliga”.3

I slutändan kan politikernas uppfattning om skador mycket väl förändras om försiktighetsprincipen utvidgas så som jag uppmanar till att den bör göra. Bördan vilar dock lika tungt på forskarna som på beslutsfattarna. Ordföranden för American Association for the Advancement of Science utmanade vetenskapsmännen att ”definiera ett nytt socialt kontrakt” … … och göra ett åtagande ”att ägna sina krafter och talanger åt dagens mest angelägna problem, i proportion till deras betydelse, i utbyte mot offentlig finansiering”.5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, ”Putting prevention first requires political courage . . .”.12