Vad betyder medicinskt nödvändigt inom Medicare?

admin

”Medicinskt nödvändigt” är en standard som Medicare använder när de beslutar om de ska täcka en tjänst eller ett objekt inom hälso- och sjukvården. Detta gäller allt från influensavaccinationer och förebyggande undersökningar till njurdialys och rullstolar. Men vad betyder denna fras egentligen och hur påverkar den dig som förmånstagare?

Medicares definition av ”medicinskt nödvändig”

Enligt Medicare.gov är hälso- och sjukvårdstjänster eller -förnödenheter ”medicinskt nödvändiga” om de:

  • Är nödvändiga för att diagnostisera eller behandla en sjukdom eller skada, ett tillstånd, en sjukdom (eller dess symtom).
  • Motsvara vedertagna medicinska standarder.

Enligt denna definition anses vissa tjänster, medicinsk utrustning och mediciner inte vara medicinskt nödvändiga och täcks inte av Medicare:

  • Rutinmässiga tandvårdstjänster, inklusive tandundersökningar, rengöring, fyllningar och extraktioner
  • Rutinmässiga syntjänster, inklusive ögonundersökningar, glasögon eller kontaktlinser
  • De flesta hörseltjänster, inklusive icke-diagnostiska undersökningar och hörapparater
  • Akupunktur
  • Vitaminer
  • Over-the-counter-mediciner

I vissa fall kan Medicare täcka en tjänst som normalt inte täcks om den är relaterad till ett täckt förfarande. Även om de flesta rutinmässiga tandvårdsinsatser normalt inte täcks, täcker Medicare till exempel en tandundersökning som ingår i en undersökning före operationen om du är på väg att få en njurtransplantation eller ett hjärtklaffbyte. Medicare betalar också för tandutdragningar som behövs för att förbereda din mun för strålbehandling av neoplastisk sjukdom (t.ex. cancer i munnen eller käken).

Som ett annat exempel kan nämnas att rutinmässiga syntjänster inte täcks av Medicare och att du normalt betalar hela kostnaden för ögonundersökningar, kontaktlinser och glasögon. Men om du får en gråstarrsoperation för att implantera en intraokulär lins hjälper Medicare till att täcka kostnaden för korrigerande linser (antingen ett par glasögon eller en uppsättning kontaktlinser). Du betalar 20 % av det av Medicare godkända beloppet, och självrisken för Medicare Part B gäller.

Medicinskt nödvändiga tjänster enligt Original Medicare

Original Medicare är det statliga hälsovårdsprogrammet som består av Medicare Part A (sjukhusförsäkring) och Part B (sjukförsäkring). Medicare Part A täcker medicinskt nödvändiga tjänster och behandling som du får i en slutenvårdsmiljö, inklusive:

  • Sjukhusvård
  • Skilled nursing facility care*
  • Hospice care
  • Home health services

*Medicare täcker sjuksköterskevård när icke-utbildad, vårdande vård (t.ex. hjälp med dagliga sysslor som att bada eller äta) inte är den enda vård du behöver. Denna täckning gäller i allmänhet under en begränsad tidsperiod.

Medicare Part B täcker medicinskt nödvändiga tjänster och vård som du kan behöva i en öppenvårdsmiljö, t.ex:

  • Välfärdsundersökningar
  • Förbyggande screeningar
  • Vissa vaccinationer, inklusive influensavaccinationer
  • Röntgenbilder
  • Labbtester
  • Psykiatriska tjänster
  • Vissa receptbelagda läkemedel som du inte ger dig själv (t.ex. intravenösa läkemedel)

Medicinskt nödvändiga tjänster inom ramen för Medicare Advantage-planer

Programmet Medicare Advantage (även kallat Medicare Part C) är ett annat alternativ som du kan ha som Medicare-berättigad. Medicare Advantage planer finns tillgängliga genom privata försäkringsbolag som har avtal med Medicare och är ett annat sätt att få din Medicare Part A och Part B täckning.

Enligt lag måste Medicare Advantage planer täcka minst samma nivå av hälsoskydd som Original Medicare, inklusive alla medicinskt nödvändiga tjänster enligt Medicare Part A och Part B (med undantag för hospicevård). Individuella Medicare Advantage-planer har dock också möjlighet att täcka extra tjänster som inte anses vara medicinskt nödvändiga enligt Original Medicare. Detta kan omfatta förmåner som rutinmässig syn- eller tandvård, hälsovårdsprogram, hörseltjänster eller receptbelagda läkemedel som omfattas av Medicare Part D.

Medicare Advantage planer kan variera ganska mycket när det gäller specifika förmåner som de täcker, så kontrollera alltid med den enskilda planen om du är intresserad av en viss tjänst.

Om du vill ha hjälp med att hitta Medicare-planalternativ som täcker specifika hälsovårdstjänster kan en licensierad försäkringsagent från eHealth hjälpa dig att leta efter en täckning som passar dina specifika behov och din budget. Det är bara att ta upp telefonen och ringa för att prata med en licensierad försäkringsagent, eller använda vårt verktyg för att hitta en plan på den här sidan för att söka efter planalternativ i ditt område.

Hur blir det om Medicare inte täcker en tjänst som jag tror är medicinskt nödvändig?

I de flesta fall, om Medicare bestämmer sig för att din tjänst eller utrustning inte uppfyller definitionen av medicinskt nödvändig, kommer du inte att omfattas av försäkringen, och du måste betala för hela kostnaden ur egen ficka.

Du har dock några alternativ om Medicare inte täcker en sjukvårdstjänst eller ett föremål som du tror att du behöver.

Begär ett förhandsbeslut om täckning

Om du inte är säker på om en tjänst eller ett föremål som du kan tänkas behöva täcks kan du be Medicare om ett förhandsbeslut om täckning, vilket är ett dokument från Medicare som talar om för dig om huruvida en viss tjänst eller utrustning täcks och vad dina kostnader kan bli. Hur du gör detta beror på om du har Original Medicare eller en Medicare Advantage plan.

Om du är inskriven i Original Medicare och din läkare, annan vårdgivare eller leverantör anser att Medicare troligen (eller säkert) inte kommer att täcka en viss tjänst eller utrustning kan han eller hon ge dig ett ”Advance Beneficiary Notice of Noncoverage” (förhandsbesked till förmånstagaren om att tjänsten eller utrustningen inte kommer att täckas), vilket är ett meddelande med information om vad som inte kommer att täckas av Medicare och skälen till att tjänsten eller utrustningen inte kommer att täckas, samt om vilka dina beräknade kostnader kommer att bli. Därefter kan du bestämma om du fortfarande vill fortsätta att få proceduren eller utrustningen, med tanke på att du kanske måste betala vissa kostnader, eller hela kostnaden i vissa fall, ur egen ficka. Observera att ett förhandsbesked till förmånstagaren om icke-täckning inte krävs för tjänster eller artiklar som aldrig täcks av Medicare.

Om du är inskriven i Medicare Part C kan du begära ett förhandsbeslut om täckning från din Medicare Advantage-plan. Detta är ett meddelande från din Medicare Advantage-plan som låter dig veta om en specifik tjänst täcks och vad dina kostnader kan bli.

Appellera ett beslut om icke-täckning

Om du redan har fått en tjänst eller utrustning och Medicare har avslagit din ansökan har du rätt att överklaga beslutet. Överklagandeprocessen fungerar på olika sätt beroende på om du har Original Medicare eller en Medicare Advantage plan. Du har också rätt att begära ett påskyndat överklagande om det kan äventyra din hälsa att vänta på ett standardbeslut. Om du vill ha mer information kan du ta en titt på denna online-publikation om överklagandeprocessen för Medicare här.