Vanliga misstag vid behandling av hjärtsvikt

Publicerat i julinumret 2014 av Today’s Hospitalist

Nio gånger av tio måste en person med hjärtsvikt läggas in på grund av trängsel. Och att hjälpa patienterna att avlägsna sin överflödiga vätska är vanligtvis det viktigaste målet för deras sjukhusvistelse.

Relaterade artiklar: ”Tuning up your heart failure patients at discharge” (februari 2019) och ”Are you over-testing troponins?” (februari 2019). (september 2017)

Tyvärr, enligt en kardiolog från Johns Hopkins som talade om hjärtsvikt vid en kardiologisk förkurs under vårens konferens Society of Hospital Medicine, händer det inte alltid. Alltför ofta får patienterna en dos diuretika, tappar lite vattenvikt, mår bättre och skickas hem med orala diuretika och instruktioner om att följa upp med öppenvårdsläkare.

”Det är fel tillvägagångssätt”, förklarade Ryan J. Tedford, MD, specialist på hjärtsvikt vid avdelningen för kardiologi vid Johns Hopkins School of Medicine i Baltimore. Före utskrivningen ”vill vi bli av med all vätska”, inte bara en del av den. På så sätt har patienterna mycket mer reserv om de tar på sig några kilo hemma, i stället för att hamna ”tillbaka i extremis och tillbaka på sjukhuset”. Du har lite mer tid att göra ändringar i deras hembehandling och förhoppningsvis förhindra en återinläggning.”

Refotografering är dåligt både för patienterna, vars risk för dödlighet ökar varje gång de läggs in på sjukhus, och för sjukhusen som straffas av Medicare för potentiellt undvikbara återinläggningar på grund av hjärtsvikt. I hela landet återinläggs ungefär en fjärdedel av de patienter som läggs in på sjukhus för hjärtsvikt inom 30 dagar. Patienterna har också en 30-procentig chans att antingen bli återinlagda eller dö inom 90 dagar efter att de skrivits ut från sjukhuset.

Förutom att skriva ut ”blöta” patienter från sjukhuset för tidigt, säger dr Tedford att ett annat vanligt misstag som han ser är att inte inse att patienten överhuvudtaget har trängsel.

Det är viktigt att upptäcka tecken på trängsel, sade dr Tedford, inte bara för att veta hur man ska behandla inlagda hjärtsviktspatienter ”behandlingen för ”torra” patienter är annorlunda” utan också för att veta hur länge och aggressivt man ska behandla dem.

Sjukhusläkare måste veta att ”vätska kan gömma sig på ett antal ställen”. Detta gäller särskilt för patienter som ligger i sängen hela dagen, och dr Tedford påminde sjukhusläkarna om att undersöka patienternas lår och ryggar för tecken på ödem.

Också ”avsaknaden av ödem betyder inte nödvändigtvis att det inte finns någon trängsel”, sa dr Tedford. Vissa patienter med avancerad hjärtsvikt ”har acklimatiserat sig till högre tryck och kan mycket snabbt rensa ut överskottsvätska från sina ben och lungor.”

Som ett resultat av detta bör läkarna inte ”låta sig luras av avsaknaden av lungrhällar eller avsaknaden av kongestion på röntgenbilder”, tillade han. Att lyssna efter knäppningar är ”inte ett verktyg för fysisk undersökning som jag ägnar alltför stor uppmärksamhet åt hos mina hjärtsviktspatienter”.

Istället är mätning av det jugulära venösa trycket (JVP) för att diagnostisera jugulär venös distension ett mycket bättre verktyg för fysisk undersökning. Det krävs övning för att göra det bra, säger dr Tedford, men ”det är viktigt att bli bra på det.”

Att upptäcka att en hjärtsviktspatient upplever ortopné är också en bra förutsägelse för trängsel. För att urskilja ortopné måste läkarna dock ställa rätt frågor. ”Fråga inte ’Hur många kuddar sover du med? ”, sade han. ”Fråga i stället: ’Vad händer när du faktiskt ligger platt? Sover du upprätt på grund av ryggsmärtor eller för att du känner dig andfådd?”. Gå lite djupare in på dessa frågor.”

Målet: euvolemia
Att spåra en persons vikt är också nyckeln till att avgöra om hon håller på att bli trängselskadad. Men dr Tedford varnade för att vikten, som ett surrogat för vätskeansamling, ”inte är perfekt”. Patienter kan gå ner i vikt så att ”deras torrvikt är lägre än vad vi tror att den är, eller så kan de gå upp i vikt på grund av att de äter mer eller på grund av sitt insulin”. Det var därför specialister på hjärtsvikt ivrigt väntade på FDA:s godkännande, som kom i maj, av de nya, implanterbara CardioMEMS-monitorer som kontinuerligt kan skicka mätningar av patienternas lungtryck.

Målet, betonade han, bör vara att få patienterna till ett tillstånd av euvolemia. ”Vi vill få bort all vätska från dem”, sade dr Tedford. ”Det minskar stressen på höger sida av hjärtat, minskar mitralregurgitationen och gör att deras orala mediciner och njurar fungerar bättre.” Det bidrar också till att förhindra att patienterna återvänder till sjukhuset genom att ge dem mer spelrum när det gäller kost, vätskeintag och läkemedelsdoser.

Tyvärr, säger han, är vårdgivare inom slutenvården ”pressade att skriva ut de här personerna i förtid”. Dessutom misstolkar sjukhusvårdare ibland en patients kreatininhöjning som ett bevis på att diuretika fungerade och att ”patienterna måste vara torra, även när andra tecken och symtom säger att de inte är det.”

Istället kan en kreatininhöjning ”bero på ett alltför aggressivt vätskeavskiljande”, sade dr Tedford. Även om diuresen bör gå långsammare bör målet fortfarande vara detsamma: ”Uppnå och bibehålla euvolemia.”

Diuretiska strategier
När det gäller att ta bort vatten från dessa patienter finns det ingen bästa strategi. Som dr Tedford förklarade fann man i 2011 års DOSE-studie, som publicerades i New England Journal of Medicine (NEJM) den 3 mars 2011, att varken en bolus- eller en kontinuerlig Lasix-droppstrategi fungerade bättre än den andra ”och att både högdos- och lågdosdropp fungerade utan signifikanta skillnader i njurfunktion.

Riktlinjerna från Heart Failure Society of America, som publicerades i Journal of Cardiac Failure från juni 2010, rekommenderar att man använder slingdiuretika, inte diuretika av tiazidtyp. Riktlinjerna rekommenderar också att loopdiuretika administreras två eller tre gånger om dagen, snarare än som enskilda stora doser. För patienter som redan behandlas med loopdiuretika i hemmet bör deras initiala intravenösa dos vara lika med eller överstiga deras kroniska orala dygnsdos.

Med furosemid, sade dr Tedford, ska man komma ihåg att även om den effektiva livslängden är cirka sex timmar, så inträffar toppeffekten på mellan 30 och 60 minuter.

Så om du ger patienterna en diuretisk dos av furosemid men sedan upptäcker att deras urinproduktion inte är tillräcklig en timme senare, ”så var den dosen inte tillräckligt stor”, sade han. ”Du bör fördubbla den.” Om du kontrollerar efter ytterligare en timme och upptäcker att den dubbla dosen inte fungerar lika bra som den borde, ”måste du dubbla den igen” eller så behöver du en annan strategi.”

Dr Tedford rekommenderade att upptagna sjukhusläkare upprättar stående order, där de instruerar sjuksköterskorna att meddela dig om patienterna inte producerar en viss mängd urin under den första timmen. ”Vi kan slösa mycket tid när vi behandlar dessa människor”, sade han.

Ultrafiltrering, BNP
Enligt dr Tedford har uppståndelsen över att använda ultrafiltrering i stället för intravenösa diuretika vid akut dekompenserad kongestiv hjärtsvikt lagt sig en aning. Det beror på att en studie som publicerades i numret av NEJM den 13 december 2012 kom fram till att ultrafiltrering var förknippad med fler allvarliga biverkningar, även med liknande viktnedgång. Dr Tedford väljer nu ultrafiltrering endast i refraktära fall ”om jag tror att njurarna är ett större problem än hjärtat.”

Under tiden är idén om att spåra nivåerna av natriuretisk peptid i hjärnan (BNP) eller N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) och använda den informationen för att vägleda terapin ”inte riktigt redo för prime time”, säger han. Det var slutsatsen i en studie som publicerades i Journal of the American Medical Association (JAMA) den 28 januari 2009.

I studien konstaterades att de personer som förbättrades mest var också de som sannolikt tog andra läkemedel mot hjärtsvikt som ACE-hämmare och betablockerare. ”Om vi behandlar våra patienter med evidensbaserad terapi kanske det inte är nödvändigt att spåra BNP- eller ProBNP-nivåerna”, säger dr Tedford.

ACE-hämmare, ARB och betablockerare
Hospitaliserade hjärtsviktspatienter som är ”varma och blöta”, med stabil njurfunktion, bör fortsätta med sina ACE-hämmare, ARB och betablockerare. Om de nyligen diagnostiserats med hjärtsvikt bör sjukhusläkare dock vänta med att starta nya betablockerare tills patienterna är kompenserade och euvolemiska, och läkare bör endast förskriva karvediolol, metoprolol XL eller bisoprolol till patienter med hjärtsvikt.

Men tidpunkten för initiering av ACE-hämmare eller ARB är mer kontroversiell. ”Det är inte brådskande att lägga till ACE-hämmare omedelbart hos nydiagnostiserade hjärtsviktspatienter”, säger dr Tedford. (Han gör det ibland, ”om jag inte tror att det kommer att fördunkla resten av min utvärdering.”) Han noterade dock att dessa mediciner bör påbörjas när patienterna skrivs ut.

Håll i minnet att patienter som verkligen är ”kalla och torra” är sällsynta. ”Om du diagnostiserar många människor som kalla och torra, så feldiagnostiserar du förmodligen människor som faktiskt är kalla och fuktiga”, sade dr Tedford. Det är den kategori av patienter som har sämst prognos.

Han varnade också sjukhusläkare för att vara försiktiga när de träffar yngre hjärtsviktspatienter (de som är under 40 eller 50 år). Yngre patienter kan känna sig ”varma” vid undersökningen och ändå ha mycket låg hjärtminutvolym. Symtom att hålla utkik efter är buksmärtor, anorexi och illamående samt takykardi.

”De kan lura dig och kanske inte passar in i den här kategorin kall/våt, men de är lika sjuka”, sade dr Tedford. En artikel som förklarar kategoriseringssystemet baserat på trängsel och perfusion i vila publicerades i JAMA den 6 februari 2002.

För vanliga misstag
Ett annat misstag som dr Tedford ibland stöter på: Läkare kan korrekt fokusera på att bli av med patientens trängsel, men de misslyckas sedan med att ta nästa steg för att ta reda på varför hjärtsviktspatienter dekompenserade så mycket att de behövde läggas in på sjukhus.

”Berodde det på att hjärtsvikten fortskred, eller berodde det på att de inte följde med i fråga om vätskebegränsningar eller diuretika?”, frågade han. ”Det är då man får reda på att de inte har råd med sina mediciner eftersom de fick alla märkesnamn.” Eller så tar patienterna mediciner som är kontraindicerade vid hjärtsvikt, t.ex. kalciumkanalblockerare för A-fib eller NSAID-preparat för artrit.

”Har de sköldkörtelrubbningar eller arytmier? Ibland tror vi att detta bara är en utveckling av deras hjärtsvikt, men det är inte alltid fallet”, säger dr Tedford. ”Det finns reversibla orsaker som kan korrigeras.”

Dr Tedford såg till exempel nyligen en patient som hade refraktär volymöverbelastning. ”Sedan vi bytte ut hennes Celebrex mot Tylenol för hennes artrit har hennes volymstatus varit mycket lättare att upprätthålla”, konstaterade han. ”Faktum är att vi halverade hennes diuretika.”

En del icke-kardiologer är inte heller medvetna om att hjärtsvikt kan utvecklas hos patienter med bevarad ejektionsfraktion.

HFpEF (hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion, som tidigare kallades diastolisk hjärtsvikt) är lika vanligt i Nordamerika som HFrEF (hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion). ”Om du inte ser detta lika ofta som du ser HFrEF, så kanske du missar diagnosen”, säger dr Tedford. När hjärtsvikt är en ny diagnos behöver patienterna en ekokardiografi för att avgöra om de har HFpEF eller HFrEF eftersom behandlingen i öppenvården kommer att skilja sig åt.

Förbättra utskrivningen
Det kan löna sig att satsa mer på utskrivningsprocessen. De senaste riktlinjerna för behandling av hjärtsvikt som publicerades online av American Heart Association i Circulation 2013 ägnar ett helt avsnitt åt utskrivningsrekommendationer.

En av de viktigaste åtgärderna är att se till att patienterna har ett uppföljningsmöte inplanerat inom en vecka. Ett telefonsamtal tidigare än så är också till hjälp.

”Jag instruerar patienterna att väga sig varje dag”, säger dr Tedford. ”Om de ökar mer än tre till fyra pund är de i telefon med mig och frågar vad de ska göra med sina vätskedrivande medel”. Många läkemedelsfel upptäcks vid uppföljningsbesök, och det är inte lätt att veta den perfekta dosen av orala diuretika för hjärtsviktspatienter vid utskrivning. (Se ”Övergång från sjukhuset” nedan.)

Och om sjukhusläkarna upptäcker att hjärtsvikten fortskrider bör det leda till åtgärder. Det kan innebära att man diskuterar avancerade behandlingsalternativ för hjärtsvikt som vänster ventrikelassistans, hjärttransplantation eller palliativ vård.

”Vi vet att återkommande sjukhusvistelser ökar risken för att dö, och vi ser människor med hjärtsvikt i slutskedet som återkommande läggs in på sjukhus”, säger dr Tedford. ”Om vi kan undvika detta är det bra för både patienten och samhället.”

Deborah Gesensway är frilansskribent och bevakar USA:s hälso- och sjukvård från Toronto.

Övergång från sjukhuset
För drygt två år sedan lämnade alla patienter med diagnosen hjärtsvikt som skrivits ut av Ryan J. Tedford, MD, från Johns Hopkins-sjukhuset i Baltimore, med ett möte inom en vecka. Detta möte sker vid en Heart Failure Bridge Clinic som drivs av en sjuksköterska.

Som ett resultat av detta, sade dr Tedford vid en kardiologikurs före vårens konferens Society of Hospital Medicine, är dessa patienters 30-dagars återinskrivningsfrekvens nu under 20 procent, vilket är en minskning med 10 procent.

Sjuksköterskorna granskar alla mediciner och understryker vikten av att följa kost- och läkemedelsreglerna, och de upptäcker ofta sådant som försämrad njurfunktion eller utveckling av hyperkalemi. De justerar också ofta dosen av diuretika som patienterna skickas hem med. Det beror på att det kan vara ”mycket svårt”, sade dr Tedford, att välja den perfekta orala dosen efter att en patient har fått intravenösa diuretika på sjukhuset.

”Vi upptäcker en hel del fel i samband med utskrivningsmediciner eller på grund av bristande förståelse från patientens sida”, sade dr Tedford. ”Adekvat uppföljning är viktigt, och det är inte uppföljning med en kardiolog efter tre månader. Det fungerar inte för hjärtsvikt.”