Vilken är den bästa behandlingen för urogenital Chlamydia trachomatis-infektion? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Sammanfattning

Relaterat. Urogenital infektion med Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) är fortfarande en av de vanligaste orsakerna till reproduktiv sjuklighet. Nya studier visar att det finns en ökande oro för azitromycins effektivitet vid behandling av klamydiainfektioner.

Metod. En randomiserad klinisk prövning som jämförde administrering av azitromycin med doxycyklin vid behandling av urogenital C. trachomatis-infektion bland ungdomar på en sluten institution (ungdomsfängelse) genomfördes och bedömde att azitromycin (1 g engångsdos) inte var bättre än doxycyklin (100 mg/12h i 7 dagar). Behandlingen observerades direkt. Det primära målet var behandlingssvikt inom 28 dagar efter behandlingsstart. Vid misslyckad behandling bestämdes nukleinsyraamplifieringstester, sexuell historia och typning av C. trachomatis stammars yttre membranprotein A (OmpA) genotyp.

Resultat. Av de 567 inkluderade patienterna randomiserades 284 till azitromycin och 283 till doxycyklin. Det fanns inget behandlingsfel i doxycyklin-gruppen. I azitromycin-gruppen däremot inträffade behandlingssvikt hos 5 personer (3,2 %, 95 % KI 0,4-7,4 %). Den observerade skillnaden i misslyckande mellan grupperna var 3,2 procentenheter, med en övre gräns för det 90-procentiga konfidensintervallet på 5,9 procentenheter, vilket överskrider den tidigare specificerade gränsen på 5 procentenheter som fastställts i protokollet om icke-underlägsenhet för azitromycin.

Slutsatser. De drar slutsatsen att azitromycin hade en effekt på 97 procent för en ung population på en sluten institution, medan doxycyklin hade en effekt på 100 procent. Resultaten visade inte att azitromycin inte var bättre än doxycyklin i denna situation.

Kommentar

Vikten av C. trachomatis-infektion är relaterad till det faktum att det är den vanligaste sexuellt överförbara bakterieinfektionen som orsakar urinrörsinflammation hos män och cervicit hos kvinnor. Den förekommer hos kvinnor i åldern 15-24 år och i något högre åldrar hos män. C. trachomatis är en gramnegativ bacill som successivt har ökat i prevalens, med en incidens i USA (2012) på 456,7 procent. (2012) på 456,7 fall per 100 000 personer (enligt Centers for Disease Control and Prevention), vilket är högre bland kvinnor än bland män (förmodligen på grund av den snedvridning som orsakas av screening av livmoderhalscancer hos kvinnor). De flesta C. trachomatis-infektioner är asymtomatiska och den verkliga prevalensen kan vara underskattad.1,2

Problemet med C. trachomatis-infektioner är att de ofta är associerade med andra sexuellt förvärvade infektioner. Man har studerat serier där 35 % av män med uretrit och positiv C. trachomatis var infekterade med Mycoplasma genitalium, och i andra serier med riskpopulationer (screeningcenter för ungdomar) där saminfektion med Neisseria gonorrhoeae var så hög som 50 %. 1-3.

Som allmän regel är C. trachomatis vanligare hos personer yngre än 25 år och minskar med åldern, vilket tillskrivs ökad immunitet eller förändringar i sexuellt beteende. Risken för C. trachomatis-infektion ökar om man byter sexpartner under de senaste tre månaderna, om man har haft tidigare infektioner eller inte använt barriärmetoder vid samlag och om man har haft sexuellt överförbara sjukdomar eller aids.

C. trachomatis kan vara symtomfri eller orsaka livmoderhalsinflammation, urinrörsinflammation och bäckeninflammation hos kvinnor. Hos mannen orsakar den uretrit och epididymit, och tillsammans med kvinnan, om mottagligt rektalt samlag förekommer, proktit, asymtomatisk eller inte. Det är också en orsak till lymfogranuloma venereum och ulcerös proktit. Därför rekommenderar Centers for Disease Control and Prevention och U.S. Preventive Services Task Force årlig screening för denna bakterie hos alla sexuellt aktiva kvinnor i åldrarna ≤25 år och hos gravida kvinnor för att undvika neonatala komplikationer. Kvinnor över 25 år bör screenas enligt förvärvad risk baserad på sexuellt beteende4. På grund av den höga infektionsfrekvensen bland män som har sex med män bör screening av urinrör och rektum rekommenderas. Målet med behandlingen av C. trachomatis-infektion är dock inte bara att minska symtomen utan också att 1) förebygga följdsjukdomar (bäckeninflammation, infertilitet, kronisk bäckensmärta, ektopisk graviditet och kronisk epididymit) och 2) minska eller undvika risken för överföring till andra sexuella partners och till nyfödda barn (ögon- eller lungsjukdomar). Symtomen försvinner i allmänhet inom 15 dagar hos 83-86 % av patienter med okomplicerad cervicit eller uretrit som behandlas med doxycyklin eller azitromycin.

De vanliga doserna för administrering är azitromycin 1 g som en engångsdos eller doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 7 dagar hos icke gravida patienter. Eftersom C. trachomatis är mycket känslig för tetracykliner och makrolider rekommenderar Centers for Disease Control and Prevention dem som förstahandsbehandlingar. Som en allmän regel föredras azitromycin i en enda dos om det inte är möjligt att förskriva doxycyklin i två doser per dag i sju dagar, eftersom det säkerställer följsamhet och resultat. En metaanalys av 23 randomiserade kliniska prövningar på 2 000 patienter (män och kvinnor) som jämförde effekten av båda molekylerna visade att doxycyklin var något men signifikant bättre än azitromycin (97,4 jämfört med 96,2). Den ovannämnda studien av Geisler et al. på 567 unga patienter på en sluten institution, där 284 patienter randomiserades till azitromycin och 283 till doxycyklin, och där hänsyn togs till att det inte förekom något behandlingsfel i doxycyklin-gruppen, visade att azitromycin hade en effekt på 97 % och doxycyklin på 100 %. Vid saminfektion med Neisseria gonorrhoeae (vilket är mycket vanligt och kan uppgå till 50 % i riskgrupper) skulle dessa antibiotika inte vara effektiva, så en enda injektion av ceftriaxon (250 mg) skulle rekommenderas. Det skulle vara effektivt vid de flesta okomplicerade gonorréer (urogenitala, anorektala eller faryngeala) och kan användas under graviditet (undvik under den första trimestern). Det är dock viktigt att bekräfta saminfektion innan man ger empirisk behandling till alla patienter med suggestiva symtom (endast om uppföljning inte kan garanteras). Problemet med doxycyklin och azitromycin är dock att båda har biverkningar hos en av fyra patienter. Dessa är främst gastrointestinala, med diarré, buksmärtor, dyspepsi, illamående och kräkningar. Fördelen med azitromycin är att eftersom dess halveringstid är 5-7 dagar räcker det med en enda dos och det kan användas till gravida kvinnor, till skillnad från doxycyklin. Doxycyklin skulle däremot innebära problem med följsamheten eftersom det måste ges under en vecka.5

De rekommenderas inte för användning hos gravida kvinnor.