Vilken är den bästa diabetesmedicinen? En som kan skydda din hjärthälsa

Dr. Gupta talade om ”Så många nya mediciner: Är de bättre än de gamla?” vid den femte årliga konferensen Healthy Living with Diabetes Conference som sponsrades av UCLA.1

Taking a Look Back at the Changes in Drug Treatment for Diabetes

Först redogjorde hon för riskerna, i realistiska termer. ”Diabetes leder till en två- till fyrfaldigt ökad risk för kranskärlssjukdom och kardiovaskulär död”,2 säger hon, så det är lika viktigt att ha ett välkontrollerat blodsocker som att också minska riskerna för hjärtsjukdom.

Nästan gav hon en kortfattad översikt över de nya läkemedelsklasserna – både för- och nackdelar. När du läser kanske du äntligen börjar förstå varför din läkare kanske föreslår ett läkemedelsbyte för din diabetes.

Under de senaste åren hade forskningsförsöken endast fokuserat på de effekter som diabetesmediciner har på blodsockret, säger dr Gupta. Fram till 2007 krävde Food and Drug Administration (FDA) endast att diabetesläkemedel visade en ihållande sänkning av blodsockernivåerna med en acceptabel säkerhetsprofil för att få godkännande för patientanvändning.

Det förändrades när rosiglitazon (Avandia) under klinisk testning visade sig nästan fördubbla (43 %) risken för hjärtinfarkt.3 ”Den här medicinen var extremt begränsad från och med 2008”, säger hon. ”Detta var en vattendelare, särskilt för de nyare diabetesläkemedlen.”

Som svar på detta alarmerande resultat krävde en rådgivande kommitté från FDA att Avandia skulle förses med en varning i en ruta om den ökade risken för hjärtinfarkt; detta gjordes, och all tillgång till användning av läkemedlet begränsades sedan 2010. FDA tog ytterligare ett steg och krävde en riskbedömning och ett förfarande för att minska riskerna innan Avandia skrevs ut, för att vara säker på att fördelarna uppvägde riskerna hos patienterna, säger dr Gupta.

Härtsjukdomsskyddet står i centrum för nyare diabetesläkemedel

Från och med den tidpunkten har nya läkemedel varit tvungna att demonstrera sin säkerhet genom att i kliniska studier visa att det inte finns någon oacceptabel ökning av den kardiovaskulära risken jämfört med befintliga läkemedel. Forskare och läkemedelstillverkare var tvungna att formulera läkemedelsstudier som inkluderade beaktande av nyckelfaktorer som är förknippade med kardiovaskulära sjukdomar (CVD): stroke, hjärtinfarkt, död till följd av kardiovaskulär sjukdom, sjukhusvistelse på grund av instabil angina pectoris och behov av brådskande revaskulariseringsprocedurer,4 enligt FDA.

Denna FDA-vägledning har haft en stor påverkan på utvecklingen av nya diabetesläkemedel,4 genom att den har påverkat alla kliniska studier till att ta hänsyn till hjärtriskerna när man testar diabetesläkemedel för förbättring av glukoskontrollen. ”Det finns nu 40 försök med kardiovaskulära resultat” av nya diabetesläkemedel, säger dr Gupta.

Det mesta av fokuset har riktats mot två klasser av läkemedel, natrium-glukos cotransporter-2 (SGLT2)-hämmare och glukosliknande peptid-1 (GLP-1)-agonister.

Exempel på SGLT-2-hämmare är canagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Farxiga) och empagliflozin (Jardiance). Läkemedlen fungerar genom att förhindra att njurarna återabsorberar glukos i blodet. De uppnår detta genom att blockera proteiner som kallas natriumglukostransportproteiner.

Klassen av GLP-1-agonister omfattar dulaglutid (Trulicity), exenatid (Byetta) och liraglutid (Victoza). Dessa diabetesläkemedel fungerar genom att efterlikna ett hormon som produceras av kroppen (GLP-1), vilket hjälper bukspottkörteln att producera insulin.

Fördelar med att lägga till ett andra läkemedel till din diabetesbehandlingsplan

SGLT-2-hämmarna har visat sig minska risken för kardiovaskulär död och sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt,5,6 dr. Gupta.

En av de studier som hon citerade var en om Jardiance, som omfattade mer än 7 000 patienter som hade både diabetes och etablerad hjärtsjukdom och som sedan följdes i cirka tre år.5 Forskarna rapporterade en minskning med nästan 14 procent av det primära utfallet som studerades – en sammansättning av död av kardiovaskulära orsaker, icke-dödlig hjärtinfarkt eller icke-dödlig stroke.

”Den kardiovaskulära förbättringen sker troligen oberoende av blodsockerförbättringen”, säger dr Gupta.

2016 beviljade FDA en ny indikation för Jardiance – för att minska risken för dödsfall relaterade till hjärt- och kärlsjukdomar hos vuxna patienter med både hjärtsjukdom och typ 2-diabetes.6

GLP-1 har visat sig minska kardiovaskulär död och hjärtsjukdomshändelser som hjärtinfarkt och stroke.7 Bland de studier som visar på denna fördel finns en studie med mer än 9 300 patienter som följdes i nästan fyra år där hälften av deltagarna fick liraglutid (Victoza) och den andra hälften fick placebo. Alla patienter hade minst en kardiovaskulär sjukdom, till exempel kranskärlssjukdom.7

Forskarna tittade på dödligheten hos patienter med T2D som hade haft minst en kardiovaskulär händelse, icke-dödlig hjärtinfarkt eller stroke, och jämförde dem som fick Victoza med patienter som fick placebo. Frekvensen av alla negativa CVD-utfall var lägre hos de patienter som fick läkemedlet.

2013 tog FDA bort en del av restriktionerna för förskrivning och utdelning av rosiglitazon. Detta efter att en studie från 2009, Results of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD)-studien, inte tydde på någon ökad risk för överdriven kardiovaskulär risk.

Det är dock så att dr Gupta säger att hon anser att läkemedlet bör användas med försiktighet. ”Jag tror att skadan på dess rykte är skedd”. Men all oro för patientens risk för njursjukdom måste beaktas i behandlingsplaneringen.

En annan vändpunkt i diabeteshanteringen kom 2017; FDA godkände en ny indikation för liraglutid (Victoza), vilket innebär att detta diabetesläkemedel godkändes för att minska riskerna för alla större negativa hjärtsjukdomsrelaterade händelser hos vuxna8.

Resultat av ännu en studie om SGLT-2-hämmaren, ertugliflozin, väntas 2020, säger dr Gupta.

En annan vanlig diabetesbehandlingsklass, dipeptidylpeptidas-4 (DPP-4), anses ”neutral” för kardiovaskulär risk, säger hon. Exempel på DPP-4 är sitagliptin (Januvia), saxagliptin (Onglyza), linagliptin (Tradjenta) och alogliptin (Nesina). De ökar nivåerna av inkretin, som ansvarar för att stimulera frisättningen av insulin, hämmar produktionen av glukagon och minskar magsugningen, vilket allt bidrar till att reglera blodglukosnivåerna.

När du rekommenderas att ta ett annat läkemedel följ din läkares order

Programmet sammanfattade mycket väl den aktuella debatten om behandling av diabetes, säger Matthew Freeby, MD, endokrinolog vid UCLA Medical Center, Santa Monica, och chef för Gonda Diabetes Center, UCLA David Geffen School of Medicine, som var ordförande för konferensen.

Läkare vet att kroniskt förhöjt blodsocker ökar komplikationer i små blodkärl (mikrovaskulära) i ögon, njurar och fötter, säger Freeby. Om diabetes kontrolleras väl under årens lopp minskar riskerna i samband med detta problem avsevärt. ”Men människor som lever med diabetes löper också stor risk för hjärt- och kärlsjukdomar, särskilt hjärtinfarkt och stroke, vilket kräver liknande uppmärksamhet.”

Resultaten från de nya studierna som fokuserar på resultat av hjärtsjukdomar i samband med diabetesläkemedel har visat att två klasser – GLP-1-receptoragonisterna och SGLT-2-hämmarna – har positiva effekter på hjärthälsan, vilket minskar riskerna för stroke och död till följd av hjärt- och kärlsjukdomar. Dessutom har SGLT-2-hämmare visat sig ge en minskning av antalet sjukhusinläggningar för patienter med hjärtsvikt, säger han.

Men pioglitazon (Actos) har visat sig minska risken för stroke, säger han, men det finns få uppgifter som tyder på att andra läkemedelsklasser har sådana positiva fördelar för hjärtsjukdomar. ”Därför rekommenderar organisationer som American Diabetes Association användning av GLP-1-receptoragonister och SGLT-2-hämmare för dem som lever med hjärtsjukdom eller löper hög risk.”

Och medan standardvården för en patient med typ 2-diabetes är att få instruktioner om livsstil – anta en medelhavskost och daglig fysisk aktivitet – och börja med att ta metformin, förstår läkarna nu bättre fördelarna med att lägga till en av dessa nya läkemedelsklasser tidigare, t.ex. som andra linjens terapier med metformin, säger dr Freeby.

”Personer som lever med diabetes bör diskutera de potentiella riskerna och fördelarna med dessa läkemedel med sin vårdgivare”, säger han, och för att förstå vilka andra risker du står inför för att välja rätt läkemedel för att hjälpa dig att förbättra blodsockerkontrollen, skydda din hjärthälsa, undvika viktuppgång (eller stödja en hållbar viktnedgång) och ta hänsyn till eventuella andra hälsorisker som kan påverka din allmänna hälsa.

Den viktigaste punkten kan vara att när din läkare rekommenderar att du lägger till en andra (eller tredje) medicinering, förstår du dess betydelse och tar den regelbundet; om du har några betänkligheter om att ta någon ordinerad medicinering, inklusive kostnaden, bör du nämna detta för din läkare så att du kan vara säker på att du hanterar din hälsa på ett klokt sätt.

Läkarna har inga ekonomiska upplysningar om den här presentationen.

Källor

1. Gupta D. Så många nya mediciner: Är de bättre än de gamla? Presenteras vid University of California at Los Angeles 5th Annual Healthy Living with Diabetes Patient Conference, 2 mars 2019 i Los Angles, Kalifornien.
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortalitetstrender bland män och kvinnor med diabetes, 1971 till 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
3. Nissen S, Wolski K. Effect of Rosaglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
4. Food and Drug Administration. FDA Guidance Document, Guidance for Industry. Tillgänglig på: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Accessed March 11, 2019.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
6. Food and Drug Administration. FDA godkänner Jardiance för att minska kardiovaskulär död hos vuxna med typ 2-diabetes. Tillgänglig på: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Accessed March 11, 2019
7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
8. Novo Nordisk Pressmeddelande: Victoza godkänd i USA som den enda typ 2-diabetesbehandlingen som anges minska risken för allvarliga negativa kardiovaskulära händelser. Tillgänglig på: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.