Vilken är den optimala behandlingen vid akut DVT?

Översikt

VTE, inklusive DVT i nedre och övre extremiteterna och lungemboli (PE), är en av de vanligaste och mest förebyggbara sjukhussjukdomarna. DVT med PE förknippas med en dödlighet på 10 %, och DVT med posttrombotiskt syndrom kan förknippas med betydande morbiditet, inklusive smärta, ödem, hud-/pigmentförändringar, venös dilatation och sårutveckling1,2 . Erkännande av kliniska symtom och riskfaktorer för DVT (se tabell 1) tillsammans med validerade kliniska poängprediktorer (såsom Wells Prediction Rule) och en högkänslig D-dimeranalys kan hjälpa till att diagnostisera tillståndet och avgöra behovet av ultraljud.3-7

Farmakologisk behandling

Antikoagulation bör inledas hos alla patienter med VTE, oberoende av patientens symtom. Antikoaguleringsalternativen omfattar:

• Intravenöst (IV) eller subkutant (SC) ofraktionerat heparin (UFH);
• SC lågmolekylära hepariner (LMWH), t.ex. enoxaparin och dalteparin; och
• Fondaparinux (lika effektivt som LMWH för akut behandling av VTE).8

Dessa medel kan användas vid övergång till orala vitamin K-antagonister (VKA), till exempel warfarin3.

Riktlinjerna från 2012 från American College of Chest Physicians (ACCP) om antitrombotisk behandling av VTE rekommenderar initial behandling med LMWH eller fondaparinux (snarare än IV eller SC UFH). Riktlinjerna föreslår att LMWH-dosering en gång dagligen är att föredra framför dosering två gånger dagligen, främst baserat på patientens bekvämlighet, även om detta är en svag rekommendation (2C) baserat på den övergripande kvaliteten på data. Rekommendationen gäller endast om den dagliga doseringen av LMWH, inklusive tinzaparin, dalteparin och nadroparin, är likvärdig med den dubbeldagliga doseringen (dvs. dalteparin kan doseras med 100 enheter/kg BID jämfört med 200 enheter/kg dagligen). Av betydelse är att enoxaparin inte har studerats vid en dosering en gång dagligen (2 mg/kg), vilket är likvärdigt med doseringen två gånger dagligen (1 mg/kg två gånger dagligen). Dessutom tyder en studie på att en engångsdosering av enoxaparin 1,5 mg/kg en gång dagligen kan vara sämre än en dosering av 1 mg/kg två gånger dagligen; därför måste man vara försiktig när man tillämpar denna rekommendation på LMWH enoxaparin i dagsläget.3,27,28 (uppdaterad 28 augusti 2012)

Warfarin ska startas samtidigt i en vanlig daglig dos av 5 mg under de två första dagarna, med efterföljande doser justerade för att uppnå ett målvärde för det internationella normaliserade förhållandet (INR) på 2,0 till 3,0. Parenterala medel bör ges i minst fem dagar och tills INR har > varit >2,0 i minst 24 timmar.3

Den nya faktor-Xa-hämmaren rivaroxaban och den direkta trombinhämmaren dabigatran är lovande orala alternativ till warfarin.9-11 Inget av läkemedlen är dock för närvarande FDA-godkänt för behandling av VTE och rekommenderas inte heller av nuvarande riktlinjer (med tanke på begränsade data för DVT-behandling och oro för blödningsrisk).3,12,13 Se tabell 2 (ovan) för jämförelser av vanliga antikoagulantia.3,14-17

Duration av antikoagulation. Antikoagulantiabehandling av akut DVT bör fortsätta i minst tre månader, eftersom kortare varaktighet är förknippad med högre återfallsfrekvens. Längre behandling kan vara indicerad beroende på patientens risk för återfall.3

Accp-riktlinjerna uppskattar risken för återfall med hjälp av primära, sekundära och ytterligare faktorer (se tabell 3, s. 19) och rekommenderar följande varaktigheter:

• Första episoden provocerad: tre månader (proximal eller distal, provocerad av kirurgi eller en icke-kirurgisk övergående riskfaktor);
• Första episoden oprovocerad distal: tre månader (se ”Överväganden vid isolerad distal DVT” nedan);
• Första episoden oprovocerad proximal: obestämd tid om låg till måttlig blödningsrisk, tre månader om hög blödningsrisk;
• Recidiverande oprovocerad: Obestämd om låg till måttlig blödningsrisk, tre månader om hög blödningsrisk, och
• Med aktiv cancer: Indefinite med LMWH på grund av högre risk för recidiv.3,18

Dessa riktlinjer för behandlingstid kan behöva individualiseras baserat på andra faktorer, inklusive patientens preferenser, förmågan att erhålla noggrann INR-övervakning (för dem som står på warfarin), behandlingskostnad och komorbiditeter.3

Bedömningar för isolerad distal DVT. Patienter med en första episod av distal DVT, utan betydande symtom eller riskfaktorer för utvidgning (t.ex. positiv D-dimer, omfattande propp nära proximala vener, avsaknad av en reversibel provocerande faktor, aktiv cancer, status som inpatient eller tidigare VTE) behöver kanske inte antikoagulering.

Det är möjligt att följa DVT:n med seriella ultraljud under de första två veckorna; antikoagulering rekommenderas endast om trombusen utvidgar sig under denna tidsperiod. Utveckling av betydande symtom eller riskfaktorer för utvidgning kan indikera behovet av antikoagulation.3

Observeringar för DVT i övre extremiteten (UEDVT). Antikoagulering för en UEDVT överensstämmer i allmänhet med ovanstående riktlinjer för DVT i nedre extremiteterna, med några få förbehåll. Om en UEDVT är associerad med en central venkateter (CVC) bör CVC:n avlägsnas om möjligt; det finns inga rekommendationer för att avgöra om avlägsnandet av CVC:n bör föregås av en period av antikoagulation.

En kateterassocierad UEDVT kräver minst tre månaders antikoagulation; om CVC:n förblir kvar efter tre månader bör antikoagulationen fortsätta tills katetern avlägsnas. Oprovocerad UEDVT har en lägre risk för återfall än DVT i nedre extremiteter och tre månaders antikoagulation, snarare än obegränsad behandling, rekommenderas.3

Mekanisk behandling

Nonfarmakologiska behandlingar, till exempel knähöga graderade kompressionsstrumpor med ett tryck på 30 mmHg till 40 mmHg vid fotleden, kan bidra till att minska morbiditeten vid posttrombotiskt syndrom (PTS) när de kombineras med antikoagulering. Symtomatiska patienter som använder kompressionsstrumpor så snart det är möjligt och i minst två år kan minska incidensen av PTS med 50 %.3,19,20

Lårlånga strumpor är inte effektivare än knähöga, och även om kompressionsbandage i flera lager kan lindra symtomen under den första veckan efter DVT minskar de inte incidensen av PTS efter ett år.21,22 Tidig mobilisering är inte förknippad med en ökad risk för PE, utvidgning av DVT eller död; patienterna bör ambulera så snart de är fysiskt kapabla.23,24

Farmakomekanisk trombolys

För akut DVT rekommenderar ACCP-riktlinjerna enbart antikoagulation framför farmakemekanisk trombolys (antingen systemisk eller kateterstyrd trombolys och mekanisk trombusfragmentering). Den sällsynta patienten med hotande venös gangrän trots antikoagulation är det enda kliniska scenario där trombolys är klart indicerat. Patienter som genomgår farmakomekanisk trombolys behöver fortfarande en standardkurs av antikoagulation.3

Roll för inferior vena cava-filter

Den optimala rollen för inferior vena cava-filter (IVC-filter) är fortfarande osäker. Endast en randomiserad studie visade att IVC-filter, i kombination med systemisk antikoagulation jämfört med enbart systemisk antikoagulation, var förknippade med kortsiktiga minskningar av förekomsten av PE men långsiktiga ökningar av återkommande DVT, utan skillnader i mortalitet eller större blödningar. Inga studier har dock jämfört antikoagulation plus IVC-filterplacering med enbart IVC-filterplacering.25,26

ACCP-riktlinjerna rekommenderar IVC-filterplacering endast hos patienter med akut, proximal DVT i nedre extremiteten och kontraindikation för antikoagulantiabehandling. Om kontraindikationen försvinner kan en konventionell antikoagulation påbörjas. Att kombinera ett IVC-filter med ett antikoagulantia rekommenderas inte. Riskerna och fördelarna med återtagbara filter kräver ytterligare utredning.3

Back to the Case

Vår patient har en provocerad DVT sekundärt till en reversibel riskfaktor (kirurgi) utan ytterligare kliniska riskfaktorer. Hennes familjehistoria av DVT är inte signifikant (hennes bror var >åld 50 år när det inträffade). Denna patient bör behandlas med LMWH eller fondaparinux med initiering av warfarin med mål INR på 2,0 till 3,0 i minst tre månader. Hon behöver inget IVC-filter och bör använda kompressionsstrumpor för att minska risken för PTS.

Bottom Line

Inför hospitaliserade patienter bör behandlingen av DVT inkludera omedelbar antikoagulation med LMWH, fondaparinux eller intravenöst heparin (hos patienter med njurinsufficiens) med övergång till warfarin och ett INR-mål på 2,0 till 3,0. Nya orala antikoagulantia kan visa sig vara fördelaktiga vid akut behandling av DVT, men kräver ytterligare tester. Behandlingens varaktighet är patientspecifik, men de flesta bör antikoaguleras i minst tre månader; vissa motiverar obegränsad behandling baserat på riskfaktorer.

Dr Sebasky är biträdande professor och dr DeKorte är biträdande professor i medicin vid avdelningen för sjukhusmedicin vid University of California i San Diego.

1. Agency for Healthcare Research and Quality. Talking Points to Attract Administration Support for Venous Thromboembolism Prevention Programs. U.S. Department of Health & Human Services website. Tillgänglig på: http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm. Accessed Feb. 4, 2012.
2. Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, et al. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2008;6:1105-1112.
3. Kearon C, Akl E, Comerota AJ, et al. Antitrombotisk behandling vid VTE-sjukdom. Antitrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-e494S.
4. Hirsh J, Hull RD, Raskob GE. Kliniska särdrag och diagnos av venös trombos. J Am Coll Cardiol. 1986;8(6 Suppl B):114B-127B.
5. Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Int Med. 2007;146:454-458.
6. Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Riktlinjer för klinisk praxis. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1043-1066.
7. Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006;295:199-207.
8. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2004;140:867-873.
9. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363:2499-25
10. Garcia, D, Libby E, Crowther M. The new oral anticoagulants. Blood. 2010;115:15-20.
11. Douketis JD. Farmakologiska egenskaper hos de nya orala antikoagulantia: en kliniskt inriktad genomgång med fokus på perioperativ hantering. Curr Pharm Des. 2010;16:3436-3441.
12. U.S. Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatranetexilatmesylat): Drug Safety Communication-Safety Review of Post-Market Reports of Serious Bleeding Events. Webbplats för USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet. Tillgänglig på: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/

    SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm282820.htm. Tillgänglig den 12 mars 2012.

13. Levi M, Erenberg E, Kamphuisen PW. Blödningsrisk och reverseringsstrategier för gamla och nya antikoagulantia och trombocythämmare. J Thromb Haemost. 2011;9:1705.
14. Erkens PM, Prins MH. Fast dos subkutant lågmolekylärt heparin med fast dos jämfört med justerad dos ofraktionerat heparin vid venös tromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8(9);CD001100.Vardi M, Zittan E, Bitterman H. Subcutaneous unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006771.
15. Hirsh J, Levine MN. Heparin med låg molekylvikt. Blood. 1992;79:1-17.
16. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin vid behandling av akut venös tromboembolism. N Engl J Med. 2009;361;2342-2352.
17. Bauer KA. Långsiktig behandling av venös tromboembolism. JAMA. 2011;305;1336-1345.
18. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the postthrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;141:249-256.
19. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H, et al. Randomiserad prövning av effekten av kompressionsstrumpor hos patienter med symtomatisk proximalvenetrombos. Lancet. 1997;349:759-762.
20. Prandoni P, Noventa F, Quintavalla R, et al. Thigh-length versus below-knee compression elastic stockings for prevention of the post-thrombotic syndrome in patients with proximal-venous thrombosis: a randomized trial. Blood. 2012;119:1561-1565.
21. Roumen-Klappe EM, den Heijer M, van Rossum J, et al. Multilayer compression bandaging in the acute phase of deep-vein thrombosis has no effect on the development of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis. 2009;27:400-405.
22. Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Weber S, Meune C. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep venous thrombosis, or both. Int J Cardiol. 2009;137:37-41.
23. Anderson CM, Overend TJ, Godwin J, Sealy C, Sunderji A. Ambulation after deep vein thrombosis: a systematic review. Physiother Can. 2009;61:133-140.
24. Hann CL, Streiff MB. Vena caval-filtrens roll vid behandling av venös tromboembolism. Blood Rev. 2005;19:179-202.
25. Decousus H, Leizorovicz A, Page Y, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 1998;338:409-415.