Tandparesthesie: Zenuwbeschadiging als complicatie van verstandskiesextractie of tandheelkundige injectie.

Door: Animated-Teeth.com

😱 Hebt u gehoord over tandparesthesie? Ontdek de tekenen, symptomen, oorzaken en behandeling voordat u risico loopt! Het Woodview Kaakchirurgie Team

Wat is paresthesie?

Tandparesthesie is een mogelijke postoperatieve complicatie van het verwijderen van verstandskiezen, of in sommige gevallen het krijgen van een tandheelkundige injectie.

Het gaat om een situatie waarbij weefsels of structuren in of rond de mond (lip, tong, gezichtshuid, mondslijmvlies, enz…) een langdurig of mogelijk permanent veranderd gevoel ervaren als gevolg van een zenuwtrauma.

In de meeste gevallen is het trauma veroorzaakt door een gebeurtenis die de zenuw heeft gekneusd, uitgerekt of verpletterd. Minder waarschijnlijk is dat de zenuw daadwerkelijk is doorgesneden.

a) Paresthesie en het verwijderen van verstandskiezen.

In het geval van kaakchirurgie hangt het risico op paresthesie samen met de positie van de tand in het kaakbeen, in relatie tot de plaats van de omliggende zenuwen.

In situaties waarin een zenuw relatief dicht bij de te verwijderen tand ligt, of in omliggende weefsels die tijdens het trekken gemanipuleerd moeten worden, kan deze getraumatiseerd worden.

Waardoor kan dit trauma worden veroorzaakt?

Schade aan de zenuwen kan worden veroorzaakt door:

• De tand zelf als deze tegen de zenuw wordt gedrukt.
• De instrumenten (tangen, elevators, boren) die worden gebruikt om de tand of het botweefsel eromheen te verwijderen.
• De instrumenten die tijdens de procedure worden gebruikt om de zachte weefsels rond de extractieplaats in te snijden en terug te trekken.

Welke zenuwen worden meestal aangetast?

De meeste gevallen van paresthesie treden op bij het verwijderen van de onderste 3e molaren (verstandskiezen) en, in mindere mate, de 2e molaren (de volgende tand naar voren).

De zenuwen die vaak in de buurt van deze tanden liggen (en dus risico lopen op beschadiging tijdens het trekken) zijn:

• De nervus mandibularis (nervus alveolaris inferior). – Deze zenuw loopt in de lengte van de onderkaak. Hij ligt in het midden van het kaakbeen ter hoogte van het uiteinde van de tandwortels. Aan het einde ervan ontspringt de nervus mentalis, die zich vertakt en naar de onderlip en de kin loopt.
• De nervus lingualis. – Dit is eigenlijk een tak van de nervus mandibularis. Hij loopt aan de tongzijde van de onderkaak en bedient het zachte weefsel dat de onderkaak bedekt. Hij vertakt zich ook naar, en zorgt voor de zintuiglijke waarneming van, de tong.

b) Paresthesie en tandheelkundige injecties.

Naast chirurgische ingrepen worden sommige gevallen van paresthesie veroorzaakt door routinematige tandheelkundige injecties.

Waardoor wordt het trauma veroorzaakt?

De zenuwbeschadiging kan het gevolg zijn van:

• Direct trauma veroorzaakt door de naald zelf.

  De grootste gauge naald die in de tandheelkunde wordt gebruikt, heeft een diameter van .45mm. Ter vergelijking: de meest beschadigde zenuwen zijn 4 tot 7 keer zo groot. Daarom is zenuwbeschadiging, in plaats van doorsnijding, meestal het probleem.

• Hematoomvorming.

  De beweging van een naald door zachte weefsels kan bloedvaten scheuren, waardoor bloed vrijkomt. De opbouw van het hematoom dat zich dan vormt, kan druk uitoefenen op de zenuwvezels die erdoorheen gaan.

Neurotoxiciteit van het verdovingsmiddel. – Het ingespoten verdovingsmiddel kan plaatselijk chemische schade aan zenuwvezels veroorzaken.

Welke zenuwen worden meestal getroffen?

In verreweg de meeste gevallen ligt het risico van paresthesie bij injecties die worden gebruikt om de achterste ondertanden te verdoven.

• De nervus lingualis. – In 70% van de gevallen is deze zenuw betrokken. (Zie hierboven voor een lijst van weefsels die hij bedient.)
• De nervus mandibularis (inferior alveolar). – (Zie boven voor een lijst van weefsels die door deze zenuw worden bediend.)
• De nervus maxillaris. – Hoewel uiterst zeldzaam, kan deze zenuw die aspecten van de bovenkaak bedient, worden aangetast.

(Smith 2005)

Tekenen en symptomen van paresthesie.

Tekenen.

Paresthesie is een verschijnsel dat alleen zintuiglijk waarneembaar is en niet gepaard gaat met spierverlamming.

In de meeste gevallen wordt de zenuwbeschadiging niet tijdens de tandheelkundige ingreep vastgesteld, maar als postoperatieve complicatie.

Symptomen.

De patiënt merkt een veranderd, verminderd of zelfs totaal verlies van gevoel in het getroffen gebied. Een of meer zintuigen kunnen hierbij betrokken zijn (smaak, tast, pijn, proprioceptie of temperatuurwaarneming).

Het exacte getroffen gebied is dat wat door de beschadigde zenuw wordt bediend. In het geval van de onderkaak- of tongzenuwen betekent dat een bepaald aspect van de lip, kin, mondbekleding of tong.

Andere kenmerken.

• Bij sommige mensen kan het gevoel tintelingen, gevoelloosheid of “pinnen en naalden” zijn, vergelijkbaar met het gevoel dat ze ervaren wanneer ze een tand verdoofd krijgen voor een tandheelkundige ingreep. Het verschil is dat het gevoel aanhoudt.
• Wanneer de spierfunctie niet wordt beïnvloed, kunnen de ervaren zintuiglijke veranderingen moeilijk zijn om mee om te gaan. Ze kunnen van invloed zijn op de spraak- of kauwfunctie, of interfereren met activiteiten zoals het bespelen van een muziekinstrument.
• De kwaliteit van leven van de patiënt kan aanzienlijk worden aangetast.

Andere kenmerken van tandheelkundige injecties.

Bij gelegenheid kan iemand die een tandheelkundige injectie krijgt een “elektrische schok” ervaren wanneer de naald contact maakt met de stam van zijn zenuw. (Dit komt het meest voor bij inferieure alveolaire zenuwblokkades, het type injectie dat wordt gebruikt om de achterste ondertanden te verdoven.)

Het ervaren van dit verschijnsel is niet noodzakelijkerwijs een aanwijzing dat paresthesie zal optreden.

• Naar schatting 15% van de mensen die deze sensatie ervaren, krijgt te maken met een of andere complicatie.
• 57% van de mensen die wel paresthesie ervaren, ervoeren ook de schok.

(Smith 2005)

How long does the numbness/sensory loss last?

For those patients who are affected, one of 3 scenarios will play out.

• In most cases, the paresthesia is transient, resolving on its own after just a few days or weeks.
• In some cases, the condition is best classified as being persistent (lasting longer than 6 months).
• For a small number of cases, the loss is permanent.

See below for details and statistics.

Evaluating a patient’s risk for paresthesia.

A) Location, location, location.

As discussed above, one primary risk factor for paresthesia is simply the proximity of the tooth being extracted to nearby nerves (and therefore increased the likelihood that they’ll be traumatized during the extraction process).

Identifying risk using x-rays.

In het geval van de nervus mandibularis kan de röntgenopname van de tandarts voorafgaand aan de behandeling een aanwijzing geven over de configuratie.

De omtrek van het kanaal in het kaakbot waarin de nervus mandibularis ligt, is meestal op röntgenfoto’s te zien.

Eén moeilijkheid bij deze techniek is dat een röntgenfoto slechts een tweedimensionale weergave (een plat plaatje) is van een driedimensionale configuratie. Daarom kan slechts een gefundeerde gok worden gedaan over de precieze relatie die bestaat.

Een meer definitief beeld kan worden verkregen met behulp van 3-D beeldvorming, zoals een Cone Beam CT-scan. Deze technologie wordt steeds vaker gebruikt door kaakchirurgen en zelfs door sommige huisartsen.

Risico en impactietype.

De precieze oriëntatie van een tand in het kaakbot speelt op twee manieren een rol bij het risico op paresthesie: 1) De nabijheid van de tand-zenuw. 2) Het kan van grote invloed zijn op de chirurgische moeilijkheidsgraad (en dus de mate van trauma) die gepaard gaat met het verwijderen van de tand.

Als algemene regels:

• Elke lagere verstandskies die schuin staat of in de richting van de tongzijde van het kaakbeen is gepositioneerd, brengt een groter risico met zich mee voor de linguale zenuw.
• Onderste volledige botinslagen, vooral horizontale en mesio-hoekige (foto’s), zijn het soort extractie dat de meeste kans geeft op trauma aan de nervus mandibularis.

B) Chirurgische factoren.

Onderzoek heeft aangetoond dat: 1) De mate van ervaring van de tandarts, 2) De chirurgische techniek die hij gebruikt, en 3) De tijd die hij nodig heeft om het extractieproces te voltooien – elk een rol spelen bij het risico van de patiënt op het ervaren van paresthesie.

Dit is een belangrijke reden waarom algemene tandartsen verstandskies-extracties waarvan ze verwachten dat het een uitdaging zal zijn, doorverwijzen naar een kaakchirurg.

C) Leeftijd als risicofactor.

Na het 25e levensjaar neemt het risico op paresthesie over het algemeen toe.

Relatief “oudere” patiënten (ouder dan 25 jaar, en vooral ouder dan 35 jaar) hebben meestal verstandskiezen met volgroeide wortels en dichter omliggend bot. Beide factoren maken het extraheren van de kies moeilijker en dus traumatischer.

Dit is een van de redenen waarom asymptomatische, volbenige geïmpacteerde verstandskiezen die geen tekenen van geassocieerde pathologie vertonen, vaak met rust worden gelaten bij mensen ouder dan 35 jaar.

C) Tandheelkundige injecties.

In verreweg de meeste gevallen van paresthesie als gevolg van tandheelkundige “injecties” gaat het om injecties die worden gebruikt om de achterste kiezen te verdoven (met name inferieure alveolaire zenuwblokkades).

Maar in tegenstelling tot bij kaakchirurgie, waar het risico voor de patiënt tijdens de planningsfase van de ingreep kan worden ingeschat, is er voor een tandarts geen manier om van tevoren te voorspellen welke tandheelkundige injecties tot deze complicatie kunnen leiden.

Statistieken over paresthesie.

a) In verband met extractie van verstandskiezen.

In een overzicht van onderzoeken waarin paresthesie na extractie van verstandskiezen werd geëvalueerd, vond Blondeau (2007) incidentiecijfers die varieerden van 0,4% tot 8,4%.

Eén groot onderzoek (Haug 2005) evalueerde de uitkomst van meer dan 8.000 extracties van derde kiezen. Er werd een incidentie van minder dan 2% gevonden bij personen van 25 jaar en ouder (zoals hierboven vermeld, een leeftijdsgroep die een relatief hoog risico op deze complicatie loopt).

b) In verband met tandheelkundige injecties.

Geschat wordt dat ongeveer 1 op de 27.000 inferior alveolar mandibular blocks (het type tandheelkundige injectie dat het meest wordt gebruikt om de achterste ondertanden te verdoven) paresthesie tot gevolg zal hebben. (Dit type injectie is de meest voorkomende boosdoener.)

In dit tempo kan een tandarts tijdens zijn loopbaan naar schatting 1 tot 2 patiënten met deze complicatie confronteren. (Smith 2005)

Hoe lang duurt paresthesie?

In de meeste gevallen verdwijnt de paresthesie van een patiënt vanzelf na verloop van tijd. Dit kan echter enkele maanden tot meer dan een jaar duren. In sommige gevallen is het gevoelsverlies van de patiënt blijvend.

a) In verband met het trekken van verstandskiezen.

Spontaan herstel.

In gevallen die met verstandskiezen in verband werden gebracht, vond Queral-Godoy (2005) dat het meeste herstel binnen de eerste 3 maanden plaatsvond. Na 6 maanden was de helft van de getroffenen volledig hersteld.

Persistente paresthesie.

Deze toestand wordt doorgaans geclassificeerd als een veranderd gevoel dat langer dan 6 maanden aanhoudt.

Pogrel’s (2007) overzicht van studies waarin complicaties bij het verwijderen van verstandskiezen werden geëvalueerd, vond incidentiecijfers van persisterende paresthesie die varieerden tussen 0% en 0,9% voor de mandibulaire zenuw en de nervus mandibularis.9% voor de nervus mandibularis en 0% en 0,5% voor de nervus lingualis.

b) In verband met tandheelkundige injecties.

Spontaan herstel.

In 85 tot 94% van de gevallen treedt spontaan volledig herstel op, doorgaans binnen 8 weken. Herstel voor de nervus mandibularis (die in stijf kaakbot ligt) is mogelijk waarschijnlijker dan voor de nervus lingualis (die in beweeglijk zacht weefsel ligt).

Persisterende paresthesie.

Symptomen die langer dan 8 weken aanhouden, hebben minder kans om volledig te verdwijnen.

(Smith 2005)

Behandeling van permanente paresthesie.

Testen/ in kaart brengen van paresthesie.

Als een manier om de omvang van de aandoening van een patiënt te documenteren, zowel in het begin als tijdens het herstel, kan het getroffen gebied in kaart worden gebracht.

Daartoe worden verschillende soorten zintuiglijke tests uitgevoerd, en de gebieden (lip, gezichtshuid, tong, enz…) die reageren met geen of een veranderd gevoel worden geregistreerd.

Het in kaart brengen kan het volgende omvatten:

• Lichte aanraking – Een klein katoenen balletje wordt tegen de huid geborsteld om te zien of het gevoeld kan worden en of de patiënt de richting van de beweging van het balletje kan onderscheiden. Vochtige weefsels (zoals de binnenkant van de mond) kunnen moeilijk te beoordelen zijn met deze test.
• Scherpe vs. doffe discriminatie – Gebieden worden geprikt met een speld of een ander instrument met scherpe punten. De patiënt wordt gevraagd of hij een gevoel heeft, en zo ja, of het scherp of dof is. Er wordt ook een vergelijking gemaakt met dezelfde plaats aan de niet-aangedane zijde van de patiënt.
• Tweepuntsdiscriminatie – Een schuifmaat met een paar scherpe punten wordt systematisch aangeraakt op het aangedane gebied, met verschillende afstandsinstellingen. De patiënt wordt gevraagd of hij/zij dit contact voelt als één of twee afzonderlijke punten.
• Smaakstimulatie – Katoenen balletjes gedrenkt in een zoutoplossing (zout), suikeroplossing (zoet), azijnoplossing (zuur) of kinineoplossing (bitter) worden over de zijkant van de tong getrokken om te zien of er een smaakreactie optreedt.

Testfrequentie.

Sommige bronnen suggereren dat gedurende 2 maanden elke 2 weken een evaluatie moet worden uitgevoerd. Daarna om de 6 weken gedurende de volgende 6 maanden. Daarna om de 6 maanden gedurende 2 jaar, gevolgd door jaarlijkse evaluatie zolang geen volledig herstel heeft plaatsgevonden. (Smith 2005)

chirurgische reparatie.

Voor degenen die blijvende of permanente paresthesie ondervinden, kan chirurgische reparatie mogelijk zijn.

In de meeste gevallen wordt deze poging pas 6 tot 12 maanden na het oorspronkelijke letsel ondernomen (zodat er tijd is voor een eventuele reparatie die vanzelf optreedt). De operatie kan echter op een nog later tijdstip worden uitgevoerd.

Succespercentages van reparatie.

Gerapporteerde resultaten van chirurgisch ingrijpen lopen sterk uiteen (Pogrel, 2007). De succespercentages lijken te variëren tussen 50 en 92%, maar bij sommige gerapporteerde successen is slechts sprake van gedeeltelijk herstel. Zelfs als slechts gedeeltelijk herstel werd bereikt, vonden veel patiënten de poging de moeite waard.

Veel minder informatie bestaat er over het herstel van paresthesie als gevolg van een tandheelkundige injectie. In sommige gevallen werd een langdurige behandeling met geneesmiddelen gebruikt om patiënten te helpen hun aandoening onder controle te houden.