Thirty-day readmission rates, trends and its impact on liver transplantation recipients: a national analysis

Gebruik makend van de grootste nationale readmission database in de Verenigde Staten, laten we zien dat het 30-dagen readmission rate na levertransplantatiechirurgie 30,6% was, gebaseerd op 25.054 patiënten. Tussen 2010 en 2014 is het aantal levertransplantatie-operaties toegenomen bij patiënten ouder dan 65 jaar en afgenomen bij patiënten tussen 40 en 64 jaar. In dezelfde periode zijn zowel de voor inflatie gecorrigeerde totale indexhospitalisatiekosten als de kalenderjaarhospitalisatiekosten ook aanzienlijk gestegen. De meerderheid van de 30-dagen heropnames waren te wijten aan posttransplantatiecomplicaties, waarbij verpakte rode bloedceltransfusies de meest voorkomende ingreep waren tijdens de heropname. Onafhankelijke voorspellers van 30-dagen heropname waren het type verzekering, centra met een laag of gemiddeld volume, hemodialyse, leverbiopsie, infectie, en verlengde LOS. Onafhankelijke voorspellers van ziekenhuissterfte in het kalenderjaar waren 30-dagen opname, leeftijd ouder dan 64 jaar, niet-alcoholische cirrose, en verlengde LOS.

30-dagen opname is een belangrijke marker van de kwaliteit van de geleverde service tijdens de index opname. Vermindering van ziekenhuisheropnames is een verklaard doel in de economische en kwaliteitsverbeteringsagenda van de Verenigde Staten. Eerdere studies in één centrum meldden een heropnamepercentage na levertransplantatie van 45 dagen%3,30. Wilson et al., in een studie gebaseerd op de UNOS database, rapporteerden een 30-dagen heropnamepercentage van 38% in deze setting. Onze analyse toonde een stabiele trend van het jaarlijkse 30-dagen heropnamecijfer gedurende de studieperiode van 32-29%, wat lager is dan wat in die eerdere studies werd gerapporteerd. Deze verbeterende trend in de 30-dagen opname zou te wijten kunnen zijn aan de toepassing van preventieve strategieën in de loop van de tijd. Russo et al., in een onderzoek in één centrum, meldden een vermindering van het 30-dagen opnamecijfer na levertransplantatie van 40 tot 20% na de implementatie van een veelzijdige strategie ter preventie van opname4. De strategie omvatte (1) het gebruik van de observatiestatus in plaats van opname in een ziekenhuis wanneer patiënten medische hulp zochten na LT en (2) het uitvoeren van endoscopische retrograde cholangio-pancreatografie (ERCP) op dezelfde dag of in het kantoor. Het op telemedicine gebaseerde protocol ter voorkoming van terugname, voorgesteld door de Universiteit van Pennsylvania, heeft het percentage terugnames na LT op 30 dagen aanzienlijk verminderd van 32 tot 16%17. Hoewel deze en soortgelijke interventies kunnen dienen als een blauwdruk voor individuele instellingen om hun strategie voor de preventie van heropnames op te baseren, moeten hun nationale reikwijdte en generaliseerbaarheid nog worden vastgesteld.

Wij melden ook een toenemend aantal LT bij oudere patiënten (65 jaar of ouder), samen met een toename van de indexopname en de totale kosten van ziekenhuisopname per kalenderjaar en de behoefte aan hemodialyse. Hoewel onze studie niet ontworpen was om de reden achter deze bevindingen vast te stellen, is een mogelijke hypothese dat de transplantatieontvangers ouder zijn en meer comorbiditeiten hebben, zoals blijkt uit de toenemende behoefte aan hemodialyse die de stijgende ziekenhuisopnamekosten afleiden18. Bovendien is creatinine, in tegenstelling tot de Pugh-score voor kinderen, een onderdeel van de MELD-score. Daarom had na de overschakeling op de MELD-score als basis voor de toewijzing van transplantaten een groter deel van de patiënten op de wachtlijst voor transplantaten nierfalen en hemodialyse nodig19. Deze toename van het aantal patiënten met nierfalen dat in aanmerking komt voor levertransplantatie zou ook een gedeeltelijke verklaring kunnen zijn voor het hogere percentage hemodialyse en kosten na LT.

Onze resultaten laten zien dat patiënten in de leeftijdsgroepen 18-39 en 40-64 hogere 30-dagen heropnamepercentages hadden in vergelijking met patiënten ouder dan 65 jaar. Anderzijds vonden Patel et al. dat een jongere leeftijd geassocieerd was met lagere 90-dagen heropnamepercentages3 na LT. Het verschil in de resultaten van de twee studies kan worden verklaard door verschillen in studieopzet. Meer specifiek, de studie van Patel et al. was een single center studie die 325 patiënten includeerde die LT kregen tussen 2005 en 2015. Onze studie omvatte 25.054 patiënten uit ongeveer 2000 ziekenhuizen in de Verenigde Staten. Hoewel de exacte reden voor de verminderde 30-dagen heropnamepercentages bij oudere patiënten buiten het bestek van de huidige analyse valt, wijzen verschillende studies erop dat een minder actief immuunsysteem in het voordeel zou kunnen zijn van oudere patiënten die LT krijgen vanwege het verminderde risico op acute afstoting20. Andere mogelijke oorzaken zouden een slechtere naleving van medische instructies en mogelijk een slechter sociaal steunsysteem bij jongere patiënten kunnen zijn.

De associatie tussen verlengde LOS en vroege heropnames na LT die wij rapporteren is consistent met eerdere literatuur. Pereira et al. vonden dat index LOS korter dan 9 dagen geassocieerd was met een lager 30-dagen heropnamepercentage, LOS tussen 9 en 17 dagen was geassocieerd met een hoger 30-dagen heropnamepercentage tot het afkappunt van 17 dagen, waarna de 30-dagen heropnamepercentages weer lager werden2. De auteurs concludeerden dat patiënten met een optimale gezondheid waarschijnlijk het grootste deel van de vroege ontslagen uitmaakten (LOS minder dan 9 dagen) en dat patiënten die medische optimalisatie nodig hadden, mogelijk verantwoordelijk waren voor de LOS langer dan 17 dagen2. In onze studie had meer dan de helft van de patiënten een post-LT LOS van 11 dagen. Daarom stellen wij, op basis van de resultaten van onze en eerdere studies, voor protocollen in te voeren die gericht zijn op het verminderen van de LOS tijdens de indexopname als maatregel om de 30-dagen heropname te verminderen (4). Het oorzakelijk verband tussen LOS en heropnamepercentage kan echter complex zijn, aangezien een langere LOS tot verzwakking kan leiden en zo het heropnamepercentage kan verhogen. Het kan ook een marker zijn van een ernstiger ziekte/zwaardere comorbiditeit, die op zijn beurt de ware oorzaak is van een hogere heropnamegraad.

Het mediane aantal dagen tussen indexontslag en eerste heropname was 8,1 dagen (IQR 3,6-15,6). Daarom speculeren wij dat sommige redenen voor heropname geïdentificeerd hadden kunnen worden op het moment van ontslag of poliklinisch behandeld hadden kunnen worden.

Acute nierinsufficiëntie, infectie, noodzaak voor een leverbiopsie en ontslag dispositie zijn potentieel modifieerbare voorspellers van vroege heropnames. Infectie is in meerdere studies een voorspeller van heropname gebleken7,21. Infecties na LT zijn toe te schrijven aan meerdere factoren, waaronder aantasting van immunogeen orgaan (lever), het ontvangen van een orgaan met variabele koude ischemie tijd, het in het ziekenhuis zijn, immunosuppressieve medicatie, enz.22. Door al deze factoren lopen LTR’s het risico op meerdere geneesmiddelenresistente bacteriële infecties (met name pneumonieën, wondinfecties, cholangitis en bacteriëmie), alsook op virale reactivatie (HSV en CMV) en fungemia23,24,25. Een leverbiopsie wordt gewoonlijk uitgevoerd bij abnormale leverfunctietests. Die kunnen het gevolg zijn van acute afstoting van cellen, vasculaire tromboses, ischemische transplantaatdisfunctie of vertraagde transplantaatfunctie. Daarom is een leverbiopsie een marker voor deze aandoeningen, en het implementeren van protocollen om deze aandoeningen te voorkomen in plaats van een leverbiopsie zelf te vermijden, kan mogelijk helpen om de 30-dagen heropname te verminderen. Ongeveer 15% van de patiënten werd ontslagen naar verschillende ambulante faciliteiten zoals een verpleeghuis voor gehandicapten, een intermediate care facility (ICF) of een ander type medische faciliteit. Wij vonden dat het ontslagbesluit van overplaatsing een onafhankelijke voorspeller is van 30-dagen heropname. In tegenstelling tot onze bevinding, rapporteerden Kothari et al. in een studie gebaseerd op 3072 LTR’s dat ontslag naar een geschoolde verpleeginstelling en intramurale revalidatie beschermend zijn tegen 30-dagen heropnames in vergelijking met ontslag naar huis of met thuiszorg26. Wilson et al. vonden echter in een grotere studie dat ontslag naar deze faciliteiten inderdaad een voorspeller was van 30-dagen heropname6. In onze studie, gebaseerd op NRD, wordt aangenomen dat de meerderheid van de patiënten terugkeert naar hetzelfde ziekenhuis voor opname in de onmiddellijke post-transplantatie periode, zelfs degenen die buiten de staat wonen.

Onze studie is de eerste die het type verzekeringsverstrekker in verband brengt met het risico van 30-dagen heropname. Wij vonden dat Medicare en Medicaid verzekeringen onafhankelijke voorspellers zijn van 30-dagen heropname na LT. Deze bevinding voegt toe aan de groeiende hoeveelheid gegevens die een verband aantonen tussen verzekering en ongelijkheid in behandelingsresultaten van meerdere medische en chirurgische aandoeningen. Medicaid verzekering en geen verzekering zijn in verband gebracht met slechtere resultaten bij de behandeling van niet-variceale bovenste gastro-intestinale bloeding en LT27,28. Bovendien werd ook aangetoond dat de status van Medicare/Medicaid primaire betaler een voorspeller is van een 30-dagen opname in de populatie na een coronaire bypassoperatie29. In dezelfde lijn onthulde een nationale studie van Nguyen et al., die de NRD voor 2013 beoordeelde, Medicaid en Medicare primaire zorgbetalers als onafhankelijke voorspellers van hoge jaarlijkse lasten en kosten van ziekenhuisopname voor patiënten met chronische maag-, darm- en leverziekten die veel gebruik maken van het gezondheidszorgsysteem30.

Er zijn verschillende studies die de associatie van vroege heropname met jaarlijks LT-volume in het ziekenhuis onderzoeken. De meeste van die studies hebben betere chirurgische resultaten aangetoond in levertransplantatiecentra met een hoger procedurevolume13,14,31,32. Bovendien werd een hoog procedurevolume geassocieerd met een lager gebruik van ziekenhuismiddelen. De resultaten van deze studies komen overeen met die van onze nationale analyse. Zij suggereren dat het beperken van complexe operaties zoals levertransplantaties tot topcentra met een gemiddeld tot hoog jaarlijks procedurevolume de kosten en het gebruik van gezondheidszorgmiddelen kan verlagen.

Onze studie heeft bepaalde beperkingen op grond van de aard van de administratieve database voor onderzoek. Ten eerste is deze database gebaseerd op ICD-9-CM diagnostische codering en is daardoor vatbaar voor onnauwkeurige invoer of ontbrekende gegevens33. Het percentage ontbrekende gegevens onder de variabelen die we gebruikten was echter minder dan 2,0%. Bovendien is aangetoond dat ICD-9-CM-codes een hoge specificiteit en gevoeligheid hebben wanneer ze worden gebruikt om gastro-intestinale ziekten te bestuderen34. Ten tweede zijn factoren zoals medicatiegebruik, inclusief immunosuppressiva, objectieve laboratoriumwaarden en radiologische testresultaten niet opgenomen in de NRD. Donorgerelateerde informatie maakt evenmin deel uit van de NRD. Daarom konden polyfarmacie, niet-naleving van medicatie en specifieke immunosuppressieve regimes niet in onze analyse worden opgenomen. Verdere studies met databases die deze factoren omvatten zijn nodig om hun specifieke bijdrage aan de 30-daagse heropname na LT te verduidelijken. Ten derde, om dezelfde reden van beperkte gegevensvariabelen, waren wij niet in staat om de ernst van leveraandoeningen te beoordelen door gebruik te maken van de MELD score en de Child-Turcotte-Pugh (CTP) score, die bekend staan als voorspellers van mortaliteit bij patiënten met cirrose. In plaats daarvan hebben wij echter gebruik gemaakt van goed gevalideerde en algemeen aanvaarde criteria voor de classificatie van de ernst van cirrose: de Baveno-criteria. De Baveno-criteria zijn eerder gebruikt voor de stratificatie van de ernst van levercirrose met behulp van administratieve databases35,36. Ten vierde, aangezien het NRD alleen de sterfte in het ziekenhuis registreert, kan de 30-dagen- en kalenderjaarsterfte die wij rapporteren een onderschatting zijn van het werkelijke sterftecijfer. Dit komt doordat patiënten die thuis, op weg naar het ziekenhuis of op de spoedeisende hulp overleden, niet in onze analyse zijn opgenomen. Ten slotte konden, inherent aan de afhankelijkheid van de NRD van gegevens per staat (SID), heropnames in een ziekenhuis in een andere staat niet worden geregistreerd. Er wordt echter aangenomen dat de meerderheid van de patiënten terugkeert naar hetzelfde ziekenhuis voor opname in de periode onmiddellijk na de transplantatie, zelfs degenen die buiten de staat wonen.

Ondanks deze beperkingen heeft onze studie verschillende sterke punten. Deze studie is de meest recente, voor zover wij weten, rapportage van de 30-daagse all-cause overname percentage na levertransplantatie, de voorspellers en de impact ervan op de behandeling uitkomsten op nationaal niveau in de Verenigde Staten. Er wordt gebruik gemaakt van de grootste publiek beschikbare all-payer readmission database in de Verenigde Staten, waardoor de kans op een bètafout minimaal is. Het belangrijkste is dat het NRD nationaal representatief is en patiënten omvat van kleine, middelgrote en grote ziekenhuizen; landelijk & stedelijk; particulier of openbaar eigendom; onderwijzend & niet-onderwijzend; en met winstoogmerk & zonder winstoogmerk, in 18-22 staten. Dit maakt de resultaten van de studie gemakkelijker generaliseerbaar naar de Verenigde Staten. Bovendien stelden de unieke variabelen in de database ons in staat om factoren zoals hospitalisatiekosten, schattingen van het gezinsinkomen, verzekeringsmaatschappij en ziekenhuisfactoren te onderzoeken, die niet algemeen beschikbaar zijn in single-center en UNOS database studies.

Concluderend, dit is de eerste studie gebaseerd op een landelijke readmission database om het 30-dagen heropnamepercentage te bepalen voor alle oorzaken na levertransplantatie, evenals de risicofactoren en de impact op de uitkomst van de patiënt. We ontdekten dat het 30-dagen heropnamepercentage 30,6% bedraagt. Tussen 2010 en 2014 is het aantal levertransplantatie-operaties toegenomen bij patiënten ouder dan 65 jaar en afgenomen bij patiënten tussen 40 en 64 jaar. In dezelfde periode zijn zowel de voor inflatie gecorrigeerde totale indexhospitalisatiekosten als de kalenderjaarhospitalisatiekosten ook aanzienlijk gestegen. De meerderheid van de 30-dagen heropnames waren te wijten aan post-transplantatie complicaties. Onafhankelijke voorspellers van 30-dagen heropname waren type verzekering, laag & gemiddeld volume centra, hemodialyse, lever biopsie, infectie, en verlengde LOS. Onafhankelijke voorspellers van ziekenhuissterfte in het kalenderjaar waren 30-dagen heropname, leeftijd ouder dan 64 jaar, en verlengde LOS.

Vroege heropname verhoogt niet alleen de economische last voor de gezondheidszorg, maar is ook geassocieerd met verhoogde kalenderjaarsterfte. De gegevens die wij presenteren over vervroegde terugname, de voorspellers ervan, trends van levertransplantatie en gebruik van gezondheidszorg kunnen nuttig zijn voor de patiënten, artsen, betalers en beleidsmakers op het gebied van transplantatie. Het aanpakken van potentieel modificeerbare voorspellers van terug- en overname, zoals type van verzekering, volume van het centrum, vereiste van HD en ontslag dispositie kan het terug- en overname percentage verminderen. Hoewel andere voorspellers misschien niet aanpasbaar zijn, kunnen ze wel gebruikt worden om patiënten te identificeren die een hoog risico op terugname lopen, en die dus het meeste baat zouden hebben bij interventies die gericht zijn op het verminderen van 30-dagen terugnames. Toekomstige interventies voor alle patiënten, en in het bijzonder die met een hoog risico op heropname, hebben de potentie om het aantal heropnames en de bijbehorende kosten voor de gezondheidszorg te verlagen, alsmede de morbiditeit en mortaliteit na levertransplantatie te verbeteren.