Toediening van geneesmiddelen 1: inzicht in toedieningswegen

Inleiding

Medicijnenadministratie is een kernverantwoordelijkheid van geregistreerde verpleegkundigen in zorginstellingen; in toenemende mate wordt de taak ook uitgevoerd door verpleegkundig medewerkers. Om de veiligheid van de patiënt te waarborgen, is het van essentieel belang dat de juiste procedure wordt gevolgd, zodat het juiste geneesmiddel in de voorgeschreven hoeveelheid wordt toegediend via de meest geschikte route. Voordat een geneesmiddel wordt toegediend, moet de persoon die de procedure uitvoert bekend zijn met de voordelen en beperkingen van de voorgeschreven route, en de indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen kennen van het geneesmiddel dat hij of zij van plan is te geven.

Gebruik en veiligheid van geneesmiddelen

Een geneesmiddel wordt gedefinieerd als elke chemische stof die levende processen kan beïnvloeden (Burchum en Rosenthal, 2016); dit artikel richt zich op geneesmiddelen die worden toegediend voor een therapeutisch effect. Om het geschikt te maken voor toediening aan een patiënt, moet een geneesmiddel worden geformuleerd in een preparaat dat het mogelijk maakt om het in te nemen of te geven – zoals een tablet of injectie. Eenmaal geformuleerd wordt het geneesmiddel een geneesmiddel; de twee termen worden echter vaak door elkaar gebruikt. Idealiter zou elk geneesmiddel effectief, veilig en selectief moeten zijn in zijn werkingsmechanisme.

Effectiviteit verwijst naar hoe het lichaam reageert op een geneesmiddel; als een geneesmiddel er niet in slaagt om tot het beoogde resultaat te leiden, heeft het geen zin om het voor te schrijven (Burcham en Rosenthal, 2016). In het Verenigd Koninkrijk voert het National Institute for Health and Care Excellence technologiebeoordelingen uit over het gebruik van nieuwe en bestaande geneesmiddelen en behandelingen in de NHS; deze maken gebruik van klinisch bewijs over de effectiviteit en economisch bewijs over de vraag of het geneesmiddel/de behandeling waar voor zijn geld biedt.

Alle geneesmiddelen worden geëvalueerd om hun veiligheid te beoordelen, maar geen enkel geneesmiddel is volledig vrij van risico’s. Verpleegkundigen moeten:

• zich bewust zijn van mogelijke problemen die patiënten kunnen ondervinden bij het gebruik van medicijnen;
• weten hoe en wanneer ze deze moeten melden.

In het Verenigd Koninkrijk verzamelt en bewaakt het Yellow Card-systeem informatie over vermoede veiligheidsproblemen of incidenten met geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. Het systeem wordt beheerd door de Medicines and Healthcare products Regulatory Authority en is gebaseerd op de vrijwillige melding door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en patiënten van vermoedelijke bijwerkingen van geneesmiddelen; het is bedoeld als een vroegtijdige waarschuwing dat de veiligheid van een product mogelijk nader moet worden onderzocht.

Eigenlijk zou een geneesmiddel selectief moeten zijn in zijn werking op het lichaam. De meeste geneesmiddelen hebben echter bijwerkingen en het is belangrijk patiënten over deze risico’s te informeren – antihistaminica kunnen bijvoorbeeld slaperigheid veroorzaken. Soms moeten de patiënt en de voorschrijver beslissen of de verlichting van de symptomen opweegt tegen de mogelijke bijwerkingen; in sommige situaties kunnen de bijwerkingen zwaarder wegen dan de voordelen van het geneesmiddel.

Toediening

De manier waarop geneesmiddelen worden toegediend, is tot op zekere hoogte van invloed op het klinische voordeel ervan en op de vraag of patiënten bijwerkingen ondervinden. Als bijvoorbeeld intraveneus (IV) furosemide te snel wordt toegediend, kan het doofheid veroorzaken, terwijl orale penicilline V niet goed wordt opgenomen als het met voedsel wordt toegediend) (www.bnf.org). Twee belangrijke factoren bepalen of een geneesmiddel de beoogde plaats van werking in het lichaam zal bereiken:

• Zijn biologische beschikbaarheid;
• Hoe het wordt gegeven (toedieningsweg).

Biologische beschikbaarheid

Biologische beschikbaarheid is het deel van een geneesmiddel dat de systemische circulatie bereikt en dus beschikbaar is voor distributie naar de beoogde plaats van werking (Burchum en Rosenthal, 2016). De toedieningsweg en de formulering – tablet, capsule, vloeistof – kunnen van invloed zijn op de biologische beschikbaarheid.

Medicijnen die via een IV-injectie worden toegediend, hebben naar verluidt een biologische beschikbaarheid van 100%. Sommige geneesmiddelen die bijzonder goed door het maagdarmslijmvlies worden geabsorbeerd, bijvoorbeeld het antibioticum ciprofloxacine, kunnen een biologische beschikbaarheid hebben die dicht bij die van een IV-dosis ligt (bnf.org). De meeste geneesmiddelen hebben echter niet deze mate van beschikbaarheid via de orale route, zodat de oraal toegediende dosis gewoonlijk hoger is dan de parenteraal toegediende dosis. Zo wordt de bètablokker propranolol oraal toegediend in doses van 40 mg en meer; de equivalente IV-dosis is 1 mg.

Toedieningswegen

Er zijn verschillende toedieningswegen (kader 1), die elk hun voor- en nadelen hebben. Deze routes moeten worden begrepen in termen van hun implicaties voor de doeltreffendheid van de geneesmiddeltherapie en de ervaring van de patiënt.

Oranale route

De orale route is de meest gebruikte route van medicijntoediening en is de meest handige en kosteneffectieve (Dougherty en Lister, 2015).

Hoewel vaste toedieningsvormen zoals tabletten en capsules een hoge mate van geneesmiddelenstabiliteit hebben en een nauwkeurige dosering bieden, is de orale route problematisch vanwege de onvoorspelbare aard van gastro-intestinale absorptie. Voedsel in het maagdarmkanaal kan bijvoorbeeld de pH-waarde van het darmkanaal, de motiliteit en de ledigingstijd van de maag veranderen, evenals de snelheid en de mate van absorptie van het geneesmiddel.

De tolerantie van patiënten voor vaste toedieningsvormen varieert ook, met name bij zeer jonge en oudere patiënten, bij wie vloeistoffen of oplossingen de voorkeur verdienen. Veel geneesmiddelen zijn echter niet stabiel in oplossing; in dergelijke gevallen moet een alternatief worden overwogen. De belangrijkste punten worden uiteengezet in kader 2.

Preparaten met gemodificeerde afgifte

Modified-release formuleringen kunnen de afgifte van geneesmiddelen vertragen, verlengen of doelgerichter maken. Het doel is de plasmaconcentratie van het geneesmiddel gedurende langere tijd boven de minimale effectieve concentratie te handhaven. Hun belangrijkste voordeel voor patiënten is dat doses meestal slechts een- of tweemaal daags hoeven te worden ingenomen.

Pletten van tabletten

Het proces van het pletten van tabletten valt meestal buiten de productlicentie en verpleegkundigen moeten advies vragen aan een apotheker of de voorschrijvende arts als ze onzeker zijn over een tablet en of het geschikt is om te pletten of het proces de werkzaamheid zal beïnvloeden (Dougherty en Lister, 2015).

Modified-release tabletten mogen niet worden geplet of gebroken. Beschadiging van het vrijgavemechanisme kan ertoe leiden dat de volledige dosis geneesmiddel in één keer vrijkomt in plaats van over een aantal uren. De volledige dosis van het geneesmiddel kan dan te snel worden geabsorbeerd, wat tot toxiciteit leidt, of helemaal niet worden geabsorbeerd, wat tot een suboptimale behandeling leidt.

Niet-orale routes

De orale route wordt het vaakst gebruikt voor de toediening van geneesmiddelen, maar is niet altijd geschikt. In dergelijke situaties is een reeks alternatieven beschikbaar om de patiënt effectief te behandelen.

Sublinguale toediening

Het sublinguale slijmvlies biedt een rijke toevoer van bloedvaten waardoor geneesmiddelen kunnen worden geabsorbeerd. Dit is geen gebruikelijke toedieningsweg, maar het biedt een snelle absorptie in de systemische circulatie. Het meest gebruikte geneesmiddel bij sublinguale toediening is glyceryltrinitraat bij de behandeling van acute angina pectoris.

De farmaceutische industrie heeft “wafer”-versies van geneesmiddelen geformuleerd, die snel onder de tong oplossen. Deze zijn bedoeld voor bepaalde groepen patiënten die moeite hebben met het innemen van tabletten, zoals rizatriptan voor mensen met migraine die soms gepaard gaat met misselijkheid, omdat dit hen ervan kan weerhouden orale behandelingen in te nemen. Wafers worden ook gebruikt om aandoeningen te behandelen waarbij therapietrouw een probleem is; olanzapine kan bijvoorbeeld worden toegediend via de sublinguale route wanneer het wordt gebruikt om schizofrenie te behandelen (Montgomery et al, 2012).

Rectale toediening

De rectale route heeft aanzienlijke nadelen wat betreft de aanvaardbaarheid voor patiënten vanwege culturele kwesties en de mogelijkheid van ongemak, lekkage en onvoorspelbare absorptie; het biedt echter wel een aantal voordelen (Hua, 2019). De toediening van geneesmiddelen kan worden gelokaliseerd in de dikke darm – bijvoorbeeld het gebruik van rectale steroïden in de vorm van klysma’s of zetpillen bij de behandeling van inflammatoire darmziekten. Antiemetica kunnen rectaal worden toegediend om misselijkheid en braken te behandelen, en paracetamol kan worden gegeven aan patiënten met een pyrexie die niet kunnen slikken.

Topische toediening

De topische toepassing van geneesmiddelen heeft duidelijke voordelen bij de behandeling van gelokaliseerde ziekte. Het geneesmiddel is vrijwel direct beschikbaar op de beoogde plaats van werking, en omdat de systemische circulatie niet in grote concentratie wordt bereikt, is het risico van systemische bijwerkingen kleiner. Voorbeelden van topische geneesmiddelen zijn:

• oogdruppels met bètablokkers om glaucoom te behandelen;
• Topische steroïden om dermatitis te behandelen;
• Inhalatie bronchodilatoren om astma te behandelen;
• Pessaria met clotrimazol om vaginale candidiasis te behandelen.

Topische toediening is ook een populaire manier geworden om geneesmiddelen via de huid in de systemische circulatie te brengen. De ontwikkeling van transdermale patches die geneesmiddelen bevatten, begon met de introductie van een product op basis van hyoscine voor de behandeling van misselijkheid in de vroege jaren tachtig (Pastore et al, 2015). De markt voor dergelijke producten is sindsdien gegroeid tot een breed scala aan therapiegebieden, waaronder stoppen met roken (nicotinevervanging), chronische pijn (fentanyl), de ziekte van Parkinson (rotigotine).

De transdermale route is niet zonder problemen – sommige preparaten kunnen bijvoorbeeld lokale huidreacties veroorzaken (Pastore et al, 2015), en de kleverigheid van sommige patches kan een beperking zijn. Veel patiënten vinden het echter een welkom alternatief voor het innemen van tabletten.

Toediening via enterale voedingsbuizen

Medicijnen mogen alleen worden toegediend via enterale voedingsbuizen met fijne boring nadat andere routes zijn overwogen. Voor de meeste geneesmiddelen bestaat geen vergunning voor enterale toediening en deze route is vanuit medisch-juridisch oogpunt gecompliceerd.

Er kunnen interacties optreden tussen het geneesmiddel en de enterale voeding die de werkzaamheid van het geneesmiddel in gevaar kunnen brengen; klinisch significante interacties zijn onder meer fenytoïne, warfarine en flucloxacilline.

Medicijnen die speciaal als vloeistof moeten worden bereid om toediening via de enterale buis mogelijk te maken, brengen aanzienlijke extra kosten met zich mee, en er moet worden nagedacht over alternatieven voordat deze worden aangevraagd. Daarom moet een apotheker worden betrokken bij elke beslissing om geneesmiddelen via deze weg toe te dienen.

BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) heeft informatie uitgebracht over de toediening van geneesmiddelen via enterale voedingsslangen, alsmede nuttige informatiefolders voor patiënten.

Parenterale route

Parenterale toediening verwijst naar elke niet-orale manier van medicijntoediening, maar wordt over het algemeen geïnterpreteerd als rechtstreeks in het lichaam injecteren, waarbij de huid en de slijmvliezen worden omzeild. The common parenteral routes are intramuscular (IM), subcutaneous (SC) and IV. Box 3 outlines the advantages and disadvantages of parenteral routes.

Parenteral administration requires an appropriate injection technique. Onjuiste toediening – bijvoorbeeld met een naald of canule van de verkeerde maat – kan schade toebrengen aan zenuwen, spieren en vasculatuur en kan de opname van geneesmiddelen nadelig beïnvloeden. Zo kan onbedoelde toediening van subcutane insuline in de spier leiden tot snelle absorptie en hypoglykemische episoden (Dougherty en Lister, 2015).

Intramusculair en subcutaan

In het algemeen wordt bij de IM- en SC-injectie van geneesmiddelen een depot of ‘depot’ aangelegd dat geleidelijk in de systemische circulatie zal vrijkomen. De formulering van het geneesmiddel beïnvloedt de periode waarin het wordt vrijgegeven. De formulering van antipsychotica, zoals flupentixol in olie, maakt het bijvoorbeeld mogelijk ze eenmaal per maand of om de drie maanden toe te dienen.

Intraveneuze toedieningsweg

De intraveneuze toedieningsweg houdt het grootste risico in van alle toedieningswegen van geneesmiddelen. Door toediening rechtstreeks in de systemische circulatie, hetzij door directe injectie of infusie, wordt het geneesmiddel onmiddellijk gedistribueerd naar de plaatsen waar het werkzaam is. Deze toedieningswijze kan complex zijn en maakt nu integraal deel uit van de rol van de verpleegkundige. Degenen die IV-geneesmiddelen toedienen moeten de juiste opleiding hebben en bevoegd worden geacht om de procedure uit te voeren (Dougherty en Lister, 2015).

Conclusie

Het is belangrijk dat elke verpleegkundige die geneesmiddelen toedient of deze procedure delegeert aan een ander lid van hun team, de verschillende toedieningsroutes van geneesmiddelen en hun beperkingen begrijpt. Dit stelt hen in staat de effectiviteit van het toegediende geneesmiddel te beoordelen en mogelijke problemen die de patiënt met de behandeling ondervindt te identificeren. Deel 2 van deze serie schetst de procedure voor het veilig toedienen van geneesmiddelen.