Transverse occiput position: Using manual Rotation to aid Normal birth and improve delivery OUTcomes (TURN-OUT): A study protocol for a randomised controlled trial

Study settings

In de studie zullen ziekenhuizen in Australië worden gerekruteerd die 2.000 of meer bevallingen per jaar hebben, te weten: Canterbury Hospital (NSW), The John Hunter Hospital (NSW), The Nepean Hospital (NSW), The Royal Hospital for Women, Randwick (NSW), The Royal Prince Alfred Hospital (NSW) en The Women and Children’s Hospital (SA). Wij zijn niet van plan in andere centra te rekruteren. De ingreep zal worden uitgevoerd door verloskundigen of vroedvrouwen die ervaring hebben met het uitvoeren van een handmatige rotatie.

Geschiktheidscriteria

Inclusiecriteria

De inclusiecriteria voor de studie zijn als volgt:

1. aged ≥18 years,

2. singleton pregnancy,

3. ≥37 weeks of gestation,

4. planned vaginal birth,

5. cephalic presentation,

6. full cervical dilatation,

7. occiput transverse position confirmed by ultrasound where the occiput is <45° from the transverse plane.

Exclusion criteria

Most exclusion criteria were selected on the basis of predisposition to requiring an operative delivery, and are as follows:

1. clinical suspicion of cephalopelvic disproportion,

2. previous caesarean section,

3. brow or face presentation,

4. ‘Pathologic’ CTG according to Royal College of Obstetricians and Gynaecologists classification plus either baseline >160 beats per minute or reduced variability,

5. fetal scalp pH <7.25 or lactate >4 mmol/L,

6. known or suspected chorioamnionitis,

7. intrapartum haemorrhage >50 mL,

8. temperature ≥38.0°C in labour,

9. pre-existing maternal diabetes,

10. suspected fetal bleeding disorder (theoretical risks associated with procedures involving manipulation of fetal position),

11. known major anatomical fetal abnormality (could influence safety or efficacy of manual rotation).

Study centres must be able to provide a 24 hour on-call service, with experienced operators to perform the intervention, in order to be included in the study.

Intervention

Manual rotation is performed at full dilatation (when the woman has the first urge to push or after one hour, whichever occurs first) if the fetal position is OT. The technique employed will be at the discretion of the operator performing the procedure. De ingreep zal worden uitgevoerd door verloskundigen of vroedvrouwen die ervaring hebben met het uitvoeren van een manuele rotatie en ten minste 20 procedures hebben uitgevoerd. Alle operatoren zullen een vragenlijst invullen waarin hun techniek en ervaring worden beschreven.

Als de vliezen zijn gebroken, wordt een vaginaal onderzoek uitgevoerd en wordt de vrouw gevraagd te bukken. Er wordt constante druk uitgeoefend met de wijsvinger tegen de lambdoïde hechtdraad om het foetale hoofdje te roteren. Dit kan twee tot drie weeën in beslag nemen en de positie wordt gewoonlijk twee weeën aangehouden terwijl de vrouw bukt om het risico van terugvallen naar de OP-positie te verminderen. Een andere mogelijkheid is dat de onderzoeker twee vingers achter het oor van de foetus of de hele hand achter het achterhoofd plaatst en het hoofd van de foetus voortdurend buigt en draait.

In het kader van de TURN-OUT-Trial zal de procedure worden beschreven als een ‘digitale rotatie’ als alleen de vingers worden gebruikt, en als een ‘handmatige rotatie’ als de hele hand wordt gebruikt.

Vergelijker

Als volledige ontsluiting is vastgesteld (wanneer de vrouw de eerste aandrang heeft om te persen of na één uur, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet), zullen vrouwen die zijn gerandomiseerd naar de schijnrotatie hetzelfde schijnbare vaginale onderzoek ondergaan als bij de interventie, maar er zal geen rotatiekracht worden uitgeoefend. De vrouw wordt gevraagd te bukken. De accoucheur plaatst de vingers in de vagina gedurende vijf samentrekkingen alsof ze een handmatige rotatie uitvoert.

Criteria voor stopzetten of wijzigen van de interventie

De interventie of sham zal worden stopgezet als er een klinische noodzaak is of op verzoek van de deelneemster. Dit kan gebeuren als er aanwijzingen zijn dat de foetus in gevaar is en een spoedige bevalling noodzakelijk is, of als de deelnemer zich ernstig oncomfortabel voelt. Elke deelnemer zal een gegevensverzamelingsformulier invullen op het moment van de procedure of de schijnbehandeling, waarin gedetailleerd wordt beschreven wat er is gedaan. De naleving van de behandelingstoewijzing zal worden gecontroleerd door deze gegevensformulieren te vergelijken met de computergegevens over de randomisatie. Alle interventies en gebruikelijke zorg door artsen en vroedvrouwen die de deelnemer verzorgen, zijn toegestaan. Als de arts echter van plan is een operatieve bevalling uit te voeren of een handmatige draaiing uit te voeren, zal de vrouw niet worden gerandomiseerd.

Uitkomsten

Primair resultaat

Het primaire resultaat is een operatieve bevalling (vacuüm, tang en/of keizersnede). De operatieve bevalling zal worden uitgevoerd naar goeddunken van de clinici die de vrouw verzorgen en die geblindeerd zullen zijn voor de toewijzing van de behandeling. In Australië voeren de meeste verloskundigen keizersnedes en instrumentele bevallingen uit in overeenstemming met de ACOG-aanbevelingen. Dat wil zeggen dat een operatieve bevalling voor een langdurige tweede fase van de bevalling wordt overwogen na één uur van volledige ontsluiting voor parous vrouwen zonder een ruggenprik, twee uur voor parous vrouwen met een ruggenprik of nulliparous vrouwen zonder een ruggenprik, en drie uur voor nulliparous vrouwen met een ruggenprik. Een operatieve bevalling wordt ook uitgevoerd bij verdenking op foetale complicaties die zich manifesteren als een pathologische cardiotocograaf (met name langdurige vertragingen, variabiliteit <5 gedurende meer dan 90 minuten of baseline >160 slagen per minuut), foetaal hoofdhuidlactaat >4.8 mmol/L of pH <7,20.

Secundaire uitkomsten

De secundaire uitkomsten zijn als volgt:

1. Caesarea-sectie (gerapporteerd als aandeel van deelnemers die een keizersnede ondergingen).

2. ernstige maternale morbiditeit of mortaliteit (gecombineerde uitkomst). Dit omvat een of meer van de volgende gevallen: postnatale bloeding waarvoor bloedtransfusie nodig is; perineale scheuren van de derde of vierde graad; dilatatie en curettage voor bloeding of achtergebleven placentaweefsel; cervicale scheur; verticale incisie van de baarmoeder; vulva- of perineaal hematoom; pneumonie; veneuze trombo-embolie waarvoor anticoagulatie nodig is; wondinfectie waarvoor verblijf in het ziekenhuis langer dan zeven dagen nodig is; heropname in het ziekenhuis door obstetrische oorzaken; wonddehiscentie; kraamvrouwenkoorts van ten minste 38,5 °C bij twee gelegenheden ten minste 24 uur na de bevalling.5°C bij twee gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 24 uur (de eerste 24 uur niet meegerekend); blaas-, ureter- of darmletsel dat moet worden gerepareerd; fistel van het genitaal apparaat; darmobstructie; en/of opname op de intensive care-afdeling. Dit wordt gerapporteerd als een percentage deelnemers met ernstige morbiditeit of mortaliteit.

3. ernstige perinatale en neonatale morbiditeit en mortaliteit binnen zes weken na de geboorte (gecombineerd resultaat). Dit omvat een of meer van de volgende gevallen: een dystocie van de schouder waarvoor andere manoeuvres dan het McRoberts-manoeuvre of suprapubische druk nodig zijn, of die tot neonataal letsel leiden; Apgar-score na vijf minuten <4; arteriële navelstreng-pH <7.0 of lactaat >10 mmol/L of base-overschrijding <-15; ernstig geboortetrauma, “toevallen binnen 24 uur na de geboorte, intubatie en beademing gedurende >24 uur, sondevoeding gedurende meer dan vier dagen; opname op de neonatale intensive care gedurende meer dan vier dagen; en/of neonatale geelzucht waarvoor fototherapie nodig is. Dit wordt gerapporteerd als het percentage deelnemers met ernstige morbiditeit en/of mortaliteit.

4. Langere tweede fase van de bevalling, gedefinieerd als:

   1. a.

      meer dan één uur voor parous vrouwen zonder epidurale analgesie,

   2. b.

      more than two hours for nulliparous women without epidural analgesia or parous women with epidural analgesia, or

   3. c.

      more than three hours for nulliparous women with epidural analgesia.

Other outcomes

Other outcomes will be assessed during delivery admission and at six-weeks, six-months and one-year postpartum. The following outcomes will be assessed during delivery admission:

1. length of second stage (median),

2. Time from randomization until delivery (median),

3. time from intervention or sham until delivery (median),

4. estimated blood loss at delivery (median: visual estimation by midwife or doctor),

5. any perineal or vaginal trauma requiring suturing (proportion),

6. length of hospital stay (median),

7. for operative delivery, outcomes will be reported according to indication (prolonged second stage, suspected fetal compromise and other):

   1. a.

      prolonged second stage defined as above;

   2. b.

      suspected fetal compromise, defined as the presence of a pathological CTG according to National Institute of Health and Clinical Excellence guidelines, a fetal scalp lactate >4.8 mmol/L or a fetal scalp pH <7.2;

   3. c.

      operative delivery in the presence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise will be classified as operative delivery for prolonged second stage;

   4. d.

      operative delivery in the absence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise (such as maternal request or maternal exhaustion) will be classified as other.

The following outcomes will be assessed at six weeks:

1. still breast feeding (proportion),

2. satisfaction with birth (visual analogue scale) (median),

3. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

4. health-related quality of life (Short Form-12 (SF-12)) (median).

The following outcomes will be assessed at six months:

1. still breast feeding (proportion),

2. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

3. Health-related quality of life (SF-12) (median).

The following outcomes will be assessed at one year:

1. nog borstvoeding (proportie),

2. bezocht sinds bevalling een gezondheidsprofessional voor depressie (proportie),

3. gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SF-12) (mediaan), en

4. bekkenbodemfunctie (darm-, urine-, prolaps- en seksuele functiedomeinen) gemeten met behulp van de Australische bekkenbodemfunctievragenlijst (medianen).

Stekproefgrootte

De steekproefgrootte (416) werd berekend op basis van de primaire uitkomst. Deze berekening van de power is gebaseerd op ons prospectieve cohort van vrouwen met een foetus in de OT-positie , en onze enquêtes onder verloskundigen en vroedvrouwen die een handmatige rotatie zouden uitvoeren als dit het percentage operatieve bevallingen met ongeveer 18% zou verminderen . Om een vermindering van het aantal operatieve bevallingen van 49% in de controlegroep tot 35% in de interventiegroep op te sporen, is een steekproefgrootte van 208 in elke groep (totaal = 416) nodig voor α = 0,05 (tweestaartmethode), β = 0,20 (power = 80%) (berekend met Epi Info™ versie 3.3.2, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA).

Randomisatie en toewijzingscontrole

Randomisatie zal worden gestratificeerd naar pariteit, ziekenhuislocatie en epiduraal vanwege de mogelijk sterke associatie tussen operatieve bevalling (het primaire resultaat) en elk van deze factoren. De randomisatie zal centraal worden gecontroleerd met behulp van geautomatiseerde sequentiegeneratie, die 24 uur per dag toegankelijk is via een gratis telefoonlijn.

Om het risico van randomisatie van een ongeschikte deelnemer te beperken, zal de randomisatie plaatsvinden vlak voordat de interventie- of schijnprocedure zal worden uitgevoerd. Een voorbeeld van een deelnemer die niet in aanmerking komt, is wanneer de foetus van de OT- naar de OA-positie draait.

Blindering

De volgende groepen zullen worden gemaskeerd: de deelnemers, de clinici die de deelnemer verzorgen (inclusief artsen en vroedvrouwen), de dataverzamelaars en de statistici die de analyse zullen uitvoeren. Ontblindering zal plaatsvinden als de clinicus daarom vraagt op basis van klinische noodzaak of als de deelnemer erop staat.

Gegevensverzameling, -beheer en -analyse

Uitvoering van het onderzoek

Toestemming zal op drie mogelijke tijdstippen plaatsvinden (Fig. 1): prenataal, in de latente fase van de bevalling of in de actieve fase van de eerste fase van de bevalling, met een effectieve epidurale anesthesie. Deelnemers zullen schriftelijke informatie krijgen via informatiepamfletten, posters en de website van de proef. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen door onderzoeksverloskundigen of verloskundigen en/of medisch personeel dat betrokken is bij de zorg voor potentiële deelnemers (Fig. 1, Tabel 2). Een gedetailleerd informatieblad zal aan alle deelnemers worden verstrekt. Deelnemers zullen worden geïnformeerd over de mogelijke risico’s van handmatig draaien, waaronder navelstrengprolaps, de mogelijkheid krijgen om vragen te stellen en worden geïnformeerd dat zij het recht hebben om op elk moment van gedachten te veranderen.

De arts die de vrouw verzorgt, voert bij volledige ontsluiting een echografie uit, en de bevindingen worden onmiddellijk daarna op een gegevensblad genoteerd. Een uur na volledige ontsluiting of bij de eerste aandrang om te persen, zal een studieonderzoeker (zonder klinische verantwoordelijkheid voor de vrouw in het onderzoek) de OT-positie bevestigen met een tweede (pre-procedure) echografie aan het bed. Als de foetuspositie nog steeds OT is en de vrouw nog steeds wenst deel te nemen, zal de studieonderzoeker de vrouw randomiseren naar handmatige of sham rotatie. De toewijzing van de behandeling wordt genoteerd op een randomisatieblad, dat de onderzoeker bij zich houdt en niet laat zien aan het medisch personeel van de deelneemster. Nadat de handmatige rotatie of de schijnbehandeling is uitgevoerd, wordt de echografie herhaald, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de vrouw en haar medisch personeel het scherm niet zien. De onderzoeker vertrekt en de vrouw krijgt vanaf dat moment haar gebruikelijke zorg. De onderzoeker noteert de bevindingen van het vaginale onderzoek, de bijzonderheden van de procedure en de bevindingen van de post-procedure echografie op hetzelfde gegevensblad als de pre-procedure echografie. De onderzoeker bewaart dit gegevensblad bij zich en laat het niet zien aan het medisch personeel van de deelnemers.

Uitkomsten

Voor het meten van de primaire uitkomst wordt de wijze van bevallen uit de medische dossiers gehaald. Arbeids- en bevallingsuitkomsten, perineumtrauma, bloedverlies, duur van de ziekenhuisopname, neonatale uitkomsten op korte termijn, opname op de neonatale ICU, heropname van moeder of neonatale in dezelfde instelling en andere componenten van de gecombineerde secundaire uitkomsten zullen worden vastgesteld door een studieonderzoeker die niet betrokken is bij de klinische zorg, aan de hand van de medische dossiers en door indien nodig contact op te nemen met de behandelaars van de deelnemers voor nadere informatie. Depressie bij de moeder, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SF-12), bevallingstevredenheid (visuele analoge score), heropname van moeder of neonatale in een andere instelling, voortdurende borstvoeding, bekkenbodemsymptomen en componenten van de gecombineerde secundaire uitkomsten zullen worden verzameld door middel van gestructureerde vragenlijsten voor moeders op zes weken, zes maanden en 12 maanden na de bevalling, zoals uiteengezet in de paragraaf Uitkomsten. De vragenlijsten zullen worden ingevuld per post, online via de website van de studie en per telefoon, afhankelijk van de voorkeur van de deelnemers (fig. 1, tabel 2).

Aangezien het primaire resultaat de wijze van bevallen is en de randomisatie plaatsvindt tijdens de tweede fase van de bevalling, verwachten wij dat 100% van de deelnemers zich zal vergewissen van het primaire resultaat. Onderzoekers van de studie zullen ongeveer vier keer per jaar bezoeken afleggen om de rekrutering te bevorderen, educatie te geven aan klinisch personeel en onderzoekers en een audit uit te voeren van de medische dossiers van de centra om de nauwkeurigheid van de door de centra verzamelde gegevens te controleren. Deelnemers zullen op elk tijdstip een telefoontje krijgen van onderzoeksmedewerkers die niet betrokken zijn bij hun zorg, om te vragen naar hun voorkeur voor follow-up.

Gegevensbeheer

De verzamelde gegevens zullen in een geregistreerde elektronische databank worden ingevoerd door onderzoekspersoneel dat niet betrokken is bij de klinische zorg van de deelnemers en geblindeerd is voor de toewijzing van de behandeling. Hardcopy’s van de gegevens van de deelnemers worden in een afgesloten kantoor bewaard. De elektronische databank zal het identificatienummer van de studie bevatten, maar geen direct identificerende gegevens zoals medisch dossiernummer, geboortedatum of persoonlijk adres. Van de ongeïdentificeerde database zal een back-up worden gemaakt op een server in het Royal Prince Alfred Hospital. Gegevens die identificerende gegevens koppelen aan het onderzoeksnummer worden op een aparte locatie bewaard in een afgesloten archiefkast. Aan het einde van het onderzoek worden de gegevens bewaard in een afgesloten archiefkast, en de geanonimiseerde elektronische gegevens worden bewaard op een draagbaar medium, zoals een USB-stick, op een aparte beveiligde locatie in het Royal Prince Alfred Hospital. Alle elektronische gegevens zullen worden gecontroleerd op nauwkeurigheid door een tweede lid van het onderzoeksteam, en alle duidelijke fouten bij de gegevensinvoer zullen worden besproken door de primaire onderzoekers en indien nodig worden onderzocht en/of gecorrigeerd.

Analyse

Analyse zal plaatsvinden op een intention-to-treat basis (volgens de behandelingstoewijzing), met inbegrip van terugtrekkingen en verliezen bij follow-up. Verlies van follow-up voor het primaire resultaat wordt niet verwacht omdat randomisatie zal plaatsvinden bij volledige ontsluiting en het primaire resultaat de wijze van bevallen is. De resultaten zullen worden gerapporteerd volgens de CONSORT-richtlijnen (Consolidated Standards for Reporting Trials).

Demografische gegevens en andere potentiële confounders zullen worden vergeleken per behandelingstoewijzing in een univariate analyse. Categorische uitkomstmaten zullen worden vergeleken door middel van proporties (chi-kwadraat toets), gemiddelden voor normaal verdeelde gegevens (t-toets) of rangorde voor niet-normaal verdeelde gegevens (Mann-Whitney U toets).

Een logistische regressie analyse van de behandelingstoewijzing en andere variabelen op de primaire uitkomstmaat, operatieve bevalling, zal worden uitgevoerd. De volgende variabelen zullen in aanmerking worden genomen voor het logistische regressiemodel: maternale body mass index, maternale leeftijd, maternale lengte, maternale etniciteit, zwangerschapsduur, inductie van de bevalling, zwangerschapsdiabetes, neonataal geslacht en RCOG CTG classificatie in de tweede fase van de bevalling. Pariteit, onderzoekslocatie en de aanwezigheid van een epiduraal voor intrapartum analgesie op het moment van randomisatie worden niet meegenomen omdat randomisatie voor deze variabelen gestratificeerd is. Alleen variabelen met P <0,25 in de univariate regressie zullen in het multivariate model worden opgenomen. Continue variabelen die geen lineaire associatie met de logitfunctie vertonen, zullen in kwartielen worden verdeeld en als categorisch worden behandeld. Interactietermen worden in aanmerking genomen voor de toewijzing van de behandeling ten opzichte van elk van de andere variabelen en, waar klinisch van toepassing, tussen variabelen die niet met de behandeling te maken hebben. P <0,01 wordt beschouwd als bewijs voor interactie. Termen worden stapsgewijs achterwaarts uit het model verwijderd totdat alle resterende termen zowel statistisch significant (P <0.05) als klinisch significant zijn (dat wil zeggen, verwijdering van de term resulteert in een klinisch significante verandering in de schatting van de odds ratio van de behandelingstoewijzing voor het primaire resultaat). De analyse zal worden uitgevoerd met behulp van SAS 9.2 (of een recentere versie van SAS, Statistical Analysis Software. Cary, USA).

Aanvullende analyses

Subgroepanalyses zullen worden uitgevoerd op basis van de toegepaste techniek van handmatige rotatie (hand/hele hand versus digitaal/vingers) en op basis van de vaardigheid van de operator (de gegevens zullen in twee ongeveer gelijke groepen worden verdeeld op basis van het succespercentage van de operator die de handmatige rotatie uitvoerde).

Comité voor gegevens- en veiligheidsmonitoring

De ontwerptaakomschrijving voor een comité voor gegevens- en veiligheidsmonitoring voorziet in de mogelijkheid om de proef te staken als er ernstige bezorgdheid over de veiligheid bestaat. Het comité voor gegevens- en veiligheidsbewaking bestaat uit drie personen die niet bij het onderzoek betrokken zijn en geen werkrelatie met de hoofdonderzoekers hebben. Ongewenste voorvallen zullen aan het comité worden gerapporteerd. Ernstige complicaties worden doorverwezen naar het comité voor gegevens- en veiligheidscontrole. Er zal geen externe controle van het onderzoek plaatsvinden. Deze studie is goedgekeurd door de Ethische Toetsingscommissie (RPAH Zone) van het Sydney Local Health District, Sydney, Australië (protocolnummer: X110410).