Trendelenburg’s Test and Trendelenburg’s Gait
Introduction
The aim of the Trendelenburg’s test is to assess the strength of the hip abductors, specifically the gluteus medius and minimus.1
Background
The test is named after Friedrich Trendelenburg, who described the test in 1895.
Hip abductors assessed in Trendelenburg’s test 2
The hip abductors which are assessed with Trendelenburg’s test are shown in the table below.
| Origin | Insertion | Action | Nerve | |
| Gluteus medius | Gluteal surface of the ilium | Greater trochanter of the femur | All fibres: abduct the hip Anterior fibres: flex and medially rotate the hip Posterior fibres: extend and laterally rotate the hip |
Superior gluteal nerve |
| Gluteus minimus | Gluteal surface of the ilium | Greater trochanter of the femur | Abduct, medially rotate and flex the hip | Superior gluteal nerve |
Gait cycle in brief
The gait cycle is the sequence of events between the time one foot touches the ground and the time the same foot returns to the same position. Events of the gait cycle include heel strike; foot flat; push off (heel off + toe-off) and the stance and swing phases.1
During the foot flat phase of the gait cycle, the contralateral leg is lifted to do the heel strike. Terwijl het contralaterale been in de lucht is en het ipsilaterale been op de grond (middenstand/enkelbeenstand), is de positie van de heup tijdens deze fase belangrijk om te observeren bij het beoordelen van de kracht van de heupabductoren (omdat al het lichaamsgewicht op één been wordt gedragen).
Als de heupabductoren niet sterk genoeg zijn, of als er pijnremming is, kan de patiënt geen tegenwicht bieden aan het gewicht van het bovenlichaam op het aangedane lichaamsdeel. Het gevolg is dat het bekken naar de grond zakt terwijl de patiënt op het aangedane lichaamsdeel staat, in plaats van dat het wordt opgetild.
Wanneer zou u de Trendelenburg-test uitvoeren?
Als een patiënt klaagt over mank lopen of pijn in de heup, of als onderdeel van een normaal lichamelijk onderzoek waarbij het looppatroon wordt beoordeeld.
Hoe voert u de Trendelenburg-test uit
Zie onze handleiding voor heuponderzoek voor meer details.
Positie patiënt
Als de patiënt comfortabel alleen kan staan, gaat u achter de patiënt staan. U kunt ook voor de patiënt gaan staan, met de onderarmen op de uwe ter ondersteuning.
Zijn één been stand
Vraag de patiënt om beurt elke voet van de grond te tillen.
Als de patiënt zijn rechtervoet optilt, worden de linker heup abductoren getest.
Als de patiënt zijn linkervoet optilt, worden de rechter heup abductoren getest.
Observeren
Positioneer uw handen op de bekkenkammen van de patiënt (zorg ervoor dat u elke stap duidelijk uitlegt en eerst toestemming vraagt).
Observeer zorgvuldig of de heup aan de niet-ondersteunde kant omhoog of omlaag gaat.
Als de patiënt uw armen als steun gebruikt, zult u voelen dat hij op een van uw armen drukt als de heupabductoren niet in staat zijn zijn gewicht te dragen.
De abductoren moeten voldoende sterk zijn om het bekken tijdens een stand op één been horizontaal te houden, maar het is normaal dat het bekken licht omhoog komt op de plaats waar het niet wordt ondersteund (dit komt doordat de abductoren samentrekken – zie figuur 1).3
Positief teken
Een positief Trendelenburgs teken (pathologisch) houdt in dat het bekken aan de niet-ondersteunde kant doorhangt doordat de abductoren er niet in slagen de heup te stabiliseren ten opzichte van het dragende femur (zie figuur 2).
Trendelenburg’s gait
Trendelenburg’s gait involves excessive up-down motion of the pelvis whilst walking.
It occurs as a result of compensatory mechanisms due to the drooping pelvis.3
Unilateral positive Trendelenburg’s sign produces a lurching gait.
Bilaterally positive Trendelenburg’s sign produces a waddling gait.
Pathophysiology
Imagine a chair…when you remove a leg what happens? The chair will normally fall towards the side that had the leg removed. The human body is the same, the centre of gravity passes midway through the body and through the pubic symphysis.
When standing on one leg, the centre of gravity, much like the chair, shifts to the unsupported leg.
We vallen niet omdat de heupabductoren het bekken naar het dijbeen van het dragende been trekken.
Hefboommechanica van het heupgewricht
De werking van de meeste skeletspieren heeft te maken met hefboomwerking – het gebruik van een hefboom om een voorwerp te verplaatsen.
Een hefboom is een stijve staaf die beweegt op een vast punt, het zogenaamde steunpunt, wanneer er een kracht op wordt uitgeoefend.
In het menselijk lichaam zijn de gewrichten steunpunten, en de botten fungeren als hefbomen.
Krachten kunnen over hefbomen worden uitgeoefend in de vorm van belasting en inspanning.
Spiersamentrekking levert de kracht die wordt uitgeoefend op het aanhechtingspunt van de spier op het bot.
De belasting is het bot zelf, samen met de omliggende weefsels.
Er zijn 3 soorten hefbomen en ze verschillen afhankelijk van waar het steunpunt, de belasting en de kracht ten opzichte van elkaar zijn gepositioneerd.6
De heup, in dit geval, is een klasse 3 hefboom. Dit betekent dat de kracht (kracht uitgeoefend door de heupabductoren) zich bevindt tussen het steunpunt (heupgewricht) en de last (gewicht van het bovenlichaam), over een hefboom (de hals van het dijbeen) – zie figuur 3.
Om de structuur absoluut horizontaal te houden, moeten de uitgeoefende krachten van inspanning en belasting over hun afstanden vanaf het scharnierpunt in evenwicht zijn en elkaar opheffen (figuur 4).
Als we dit toepassen op het heupgewricht (afbeelding 5), volgt hieruit dat, aangezien de afstand tussen het heupgewricht en de heupabductoren de helft is van de afstand tussen het heupgewricht en het zwaartepunt (symfyse pubis), de door de heupabductoren uitgeoefende kracht twee keer zo groot moet zijn als de kracht die door het bovenlichaamsgewicht wordt uitgeoefend.
Oorzaken van het Trendelenburgteken
Alle problemen die invloed hebben op de heup kunnen een positief Trendelenburgteken veroorzaken (figuur 6). Aangezien het gewicht van het bovenlichaam niet kan worden veranderd of beïnvloed, blijven aandoeningen over die van invloed zijn op het heupgewricht of het femur (skeletafwijkingen) en de heupabductoren (neuromusculaire afwijkingen).8
Skeletafwijkingen
Voorbeelden van skeletafwijkingen die kunnen leiden tot het Trendelenburgteken:7,8,9
- Developmental dysplasia of the hip (DDH) – een spectrum van aandoeningen die spontane ontwrichting van de heup veroorzaken
- Coxa vara – de hoek tussen de femurhals en de femurschacht is kleiner dan 120°
- Legg-Calve-ziekte van Perthes – een heupaandoening bij kinderen die wordt gekenmerkt door necrose van de femurkop
- Chronische subluxatie/dislocatie van de heup – resulterend in heupinstabiliteit
- Greater trochanter fractuur (acuut of nietunited) – insertie van de gluteus medius en minimus zijn gecompromitteerd
Slipped capital femoral epiphysis (SCFE) – de femorale metafyse verschuift ten opzichte van de epifyse
Neuromusculaire afwijkingen
Voorbeelden van neuromusculaire afwijkingen die kunnen resulteren in het teken van Trendelenburg:7,8,9
- Superior gluteus zenuwletsel – vaak iatrogeen na totale heupvervanging/hemiarthroplastie of door trauma
- L5 radiculopathie – de superior gluteus zenuw wordt gevormd door L4, L5 en S1 ruggenwortels; gaat vaak gepaard met voetafzet
- Gluteus medius en minimus zwakte of beschadiging (bijv.bijv. scheuren of tendonitis)
- Poliomyelitis – veroorzaakt verlamming van de heup abductoren
- Musculaire dystrofie en andere neuromusculaire aandoeningen
Pijnremming leidend tot gluteus zwakte (bijv. osteoartritis van de heup)
Beperkingen van de test
Een positief Trendelenburgteken kan verborgen blijven in een vroeg stadium van osteonecrose en bekkenval kan optreden bij gezonde personen met een normaal heupabductormechanisme maar onvoldoende functie.8
Fout-positieven kunnen optreden bij onbegrip/compassie, significante heuppijn en scoliose (de costale rand kan op de crista iliaca drukken).
Fout-negatieven kunnen optreden wanneer patiënten compenseren door hun romp (en zwaartepunt) over de gewichtsdragende heup te verschuiven, dus wees waakzaam voor bewegingen van het bovenlichaam.9
Verder onderzoek
Het doel is om de onderliggende oorzaak van het abnormale gangpatroon te identificeren. Een grondige anamnese en klinisch onderzoek zijn essentieel voordat verder onderzoek wordt overwogen.
Imaging:
- Röntgenfoto’s van de lokale gewrichten (bijv. knie, heup, lendenwervelkolom)
- Overweeg echografie, CT of MRI
Laboratoriumonderzoeken:
- Baseline bloedonderzoek kan worden uitgevoerd om te screenen op aanwijzingen voor systeemziekten (bijv. ontstekingsartropathieën)
Speciaal onderzoek:
- Spierbiopsie
- Zenuwgeleidingsonderzoek
Differentiële diagnose
Het is nuttig om Trendelenburg gang te kunnen onderscheiden van andere veel voorkomende gangpatronen waaronder:3,4
- Antalgische gang: treedt op als gevolg van pijn bij het dragen van gewicht, waardoor de patiënt slechts kort op de pijnlijke kant stapt
- Korte-been-gang: wordt veroorzaakt door een discrepantie in lengte tussen de twee benen; er wordt een consistente dip van het bekken aan de kortere kant waargenomen
Kernpunten
- De Trendelenburg-test beoordeelt de kracht van de heupabductoren.
- De proef wordt uitgevoerd als onderdeel van een routine-gangsonderzoek of wanneer een patiënt klaagt over mank lopen of pijn in de heup.
- Bij een positief Trendelenburgteken (pathologisch) zakt het bekken aan de niet-ondersteunde kant door doordat de abductoren er niet in slagen de heup te stabiliseren ten opzichte van het gewichtsdragende dijbeen.
- If a positive sign is present, Trendelenburg’s gait may also be observed.
- Causes of a positive Trendelenburg’s sign include skeletal and neuromuscular abnormalities affecting the hip and hip abductors respectively.
- Trendelenburg’s gait should be differentiated from antalgic gait (due to pain) and short-leg gait (due to differences in leg length).
Reviewer
Miss Margaret Brooks
Orthopaedic Registrar
University Hospitals of Birmingham NHS Foundation Trust
- The Orthopaedic Physical Examination 2nd ed, Elsevier, 2005
- Trail Guide to the Body 3rd ed, Books of Discovery, 2005
- Hamblen and Simpson. Adams’s Outline of Orthopaedics 14th ed, Churchill Livingstone Elsevier, 2010
- Solomon, Warwick and Nayagam. Apley and Solomon’s Concise System of Orthopaedics and Trauma, 4th ed, Taylor & Francis Group, 2014
- Duckworth and Blundell. Lecture Notes: Orthopaedics and Fractures 4th ed, Wiley-Blackwell, 2010
- Marieb and Hoehn. Human Anatomy and Physiology, 7th ed, Benjamin Cummings, 2011
- Azar, Beaty and Canale. Campbell’s Operative Orthopaedics 13th ed, Elsevier, .2017
- Gandbhir VN, Rayi A. Trendelenburg Gait, StatPearls Publishing; 2020 Jan –
- Hardcastle and Nade. The Significance of the Trendelenburg Test (JBJS Br, 67-B no 5. 1985)
Images
- Figure 1 and 2: Illustrated by Leyla Noury, Sketchbook, 2020
- Figures 3 to 6: Illustrated by Leyla Noury, Paint, 2020