Tubal Reversal versus IVF: Wat is de beste keuze? – ARC Fertility

Door Susan Conway M.D., M.P.H., M.M.Sc.©

Download een PDF van dit artikel.

Sterilisatie is de meest gebruikte anticonceptiemethode door koppels in de Verenigde Staten. Ongeveer 27% van de vruchtbare vrouwen kiest voor sterilisatie van de eileiders als anticonceptiemethode. Ongeveer de helft van deze ingrepen wordt binnen 48 uur na de bevalling uitgevoerd en de andere helft als intervalprocedure op afstand van een zwangerschap. De ingrepen zijn bedoeld om permanent te zijn en de meeste vrouwen nemen de beslissing met de oprechte bedoeling om verdere zwangerschappen te voorkomen.

Maar het leven zit vol verrassingen. Omstandigheden veranderen, relaties veranderen en de doelen voor het stichten van een gezin kunnen dienovereenkomstig veranderen. Hoewel zij hebben ingestemd met een definitieve sterilisatie, vraagt tot 14,3% van de gesteriliseerde vrouwen binnen 14 jaar na de ingreep om informatie over vruchtbaarheidsopties. Welke mogelijkheden hebben paren die na een sterilisatie van een eileider een zwangerschap wensen?

Het antwoord op die vraag is even gevarieerd als de paren die hem stellen. Vele factoren kunnen het besluitvormingsproces beïnvloeden. In het algemeen zijn de categorische opties: ofwel een operatie om de sterilisatie ongedaan te maken (tubal reversal) ofwel in-vitrofertilisatie (IVF). Welke procedure is het minst duur? Wat is het gemakkelijkst en het minst riskant? Wat is de beste keuze op basis van de leeftijd van de vrouw? En nog belangrijker: welke methode geeft de meeste kans op een succesvolle bevruchting?

Tubal Reversal

In de meeste gevallen is de techniek een poliklinische of kortdurende ingreep waarbij een kleine incisie in de buik wordt gemaakt en microchirurgische technieken worden gebruikt om de verbinding tussen de onderbroken segmenten van de tuba te herstellen. Zoals bij elke operatie zijn er risico’s, zoals infectie, slechte weefselgenezing, verdere beschadiging van de eileiders, baarmoeder of eierstokken en andere omliggende weefsels, en anesthesiecomplicaties. Bovendien moet men rekening houden met de postoperatieve herstelperiode en het verlof van het werk, dat gewoonlijk relatief minimaal is, maar mogelijk langer kan duren. Elke patiënte moet deze risico’s samen met haar chirurg op basis van haar individuele omstandigheden bepalen. Houd er rekening mee dat de eileiders altijd enigszins beschadigd zullen zijn na een operatie en dat het risico van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap altijd aanwezig is. Als een terugdraaiing succesvol is, moet ook opnieuw worden nagedacht over anticonceptiemogelijkheden na de bevalling.

Niet alle soorten sterilisaties van eileiders zijn omkeerbaar. Als de overgebleven eileidersegmenten niet gezond zijn als gevolg van eerdere beschadiging of als de segmenten extreem kort zijn, is succesvolle terugdraaiing niet haalbaar. Sommige soorten sterilisaties van eileiders zijn technisch niet omkeerbaar, zoals distale fimbriectomie en transcervicaal geplaatste proximale spoelen (Essure). Andere, zoals de Irving- en Uchida-technieken of technieken waarbij zeer grote segmenten van de eileider beschadigd of verwijderd werden, kunnen technisch omkeerbaar zijn, maar de waargenomen postoperatieve zwangerschapspercentages zijn zo bedroevend laag dat de meeste chirurgen het niet aanraden om het te proberen. Daarom is het uiterst belangrijk te weten wat voor soort sterilisatieprocedure werd uitgevoerd wanneer een operatie wordt overwogen. Patiënten moeten een kopie van de operatienota en het pathologierapport van de sterilisatie (als er eileiders zijn verwijderd) krijgen om met hun chirurg te bespreken. Voorafgaand aan de operatie moet altijd een sperma-analyse van de mannelijke partner worden uitgevoerd; als de bevindingen significant afwijkend zijn, is het zeer onwaarschijnlijk dat een terugdraaiing van de eileider tot een succesvolle bevruchting leidt. Door een significante mannelijke factor uit te sluiten, vermijdt men een onnodige en dure operatie met alle risico’s van dien.

De kosten van een eileideromkering variëren sterk naargelang de chirurg, het ziekenhuis en de regio. De verzekering dekt de ingreep zeer zelden. In sommige regio’s zijn de kosten van een eileideroperatie hoger dan die van IVF, wat een directe invloed heeft op de beschikbaarheid van de ingreep. In andere regio’s hebben chirurgen die eileiders terugdraaien poliklinieken met een hoog volume opgezet, waardoor de kosten tot een relatief minimum beperkt kunnen worden. De ervaring van de chirurg is van doorslaggevend belang voor de kans op succes. Microchirurgie vereist een uitgebreide bijscholing die verder gaat dan een algemene OB-GYN- of chirurgische opleiding; zoek een chirurg met een dergelijke opleiding en ervaring.

IVF

In-vitrofertilisatie is de dominante techniek geworden om zwangerschap te bereiken bij vrouwen met abnormale of geblokkeerde eileiders. Sinds de introductie aan het eind van de jaren zeventig is de techniek verfijnd, zijn de slagingspercentages sterk verbeterd en wordt de techniek nu ook toegepast bij veel andere vruchtbaarheidsproblemen, zoals ernstige mannelijke factor en onverklaarbare onvruchtbaarheid. In essentie houdt de techniek in dat de eierstokken opzettelijk worden gestimuleerd, de eicellen via naaldaspiratie worden gewonnen, deze in het laboratorium met het sperma worden gecombineerd en uit de resulterende embryo’s een selectie wordt gemaakt voor terugplaatsing naar de baarmoeder. De gebeurtenissen die normaal in de eileiders plaatsvinden, vinden dus in het laboratorium plaats, waardoor een soort bypass van de eileiders ontstaat. IVF maakt het mogelijk de gezondste embryo’s voor overbrenging te selecteren en vaak uit meerdere embryo’s te kiezen. De ingreep is minder ingrijpend dan een operatie en de tijd na de ingreep is minimaal. De grootste risico’s zijn het ovariële hyperstimulatiesyndroom (dat bij 1-5% van de patiënten voorkomt) en meerlingzwangerschappen.

Zoals bij elk medisch proces is het uiterst belangrijk om met zorg een IVF-kliniek te kiezen. De resultaten van elke kliniek variëren sterk, afhankelijk van de patiëntenpopulatie die de kliniek bezoekt en van de ervaring en technieken van de IVF-artsen en embryologen. De kosten verschillen sterk per regio en kliniek. Ook de dekking door de verzekering is erg variabel en hangt sterk af van de individuele polissen, werkgevers en verzekeringsmaatschappijen.

Succespercentages

Gevallen na een microchirurgische omkering van een eileider liggen volgens verschillende rapporten tussen 55 en 81%. Deze percentages worden het sterkst beïnvloed door de leeftijd van de patiënte op het moment van de terugdraaiing. Bij vrouwen jonger dan 35 jaar zonder andere significante oorzaak van onvruchtbaarheid werd in één onderzoek een cumulatief zwangerschapspercentage van ongeveer 70% binnen 18 maanden na de operatie gemeld. Vanuit het oogpunt van de kosten per cyclus is de omkering van een eileider relatief efficiënt. Uit het oogpunt van succes per cyclus zijn de percentages echter vrij laag: minder dan 5% in de meeste series. Dit betekent dat er vaak vele cycli nodig zijn om uiteindelijk een succes te bereiken. Een bijkomend probleem is het tijdsverloop tussen de operatie en de conceptie: met elk jaar mislukte conceptie na de operatie wordt de kans op een eventuele ectopische zwangerschap erg groot.

Het probleem ligt dus in de invloed van de gevorderde leeftijd op de kans op een succesvolle conceptie. Omdat veel paren die een zwangerschap overwegen na een terugdraaiing van een eileider dat doen in het kader van een nieuw huwelijk of een nieuwe relatie na het voltooien van hun eerste gezin, is de vrouw vaak op een leeftijd waarop de vruchtbaarheid van nature sterk afneemt. Naarmate de leeftijd vordert, neemt de kans op succes per cyclus steeds verder af. Als er na de terugdraaiing van de eileider niet tijdig een zwangerschap optreedt, is de enige andere optie IVF. Er ontstaat een dilemma als de terugdraaiing van de eileider mislukt omdat de vrouw nog ouder is geworden, waardoor haar kansen op succes met IVF afnemen, en de kosten van de procedures worden dus gecombineerd als het paar zijn toevlucht moet nemen tot beide.

De succespercentages van IVF worden ook sterk beïnvloed door de leeftijd van de vrouw. In de Verenigde Staten varieert het totale aantal levendgeborenen over het algemeen sterk tussen 20 en 35% per cyclus. De meeste gerenommeerde IVF-centra melden slagingspercentages van ten minste 35-40% per cyclus voor vrouwen jonger dan 35 jaar en vaak hoger. De percentages voor vrouwen ouder dan 35 jaar zijn iets lager en dalen drastisch tegen de leeftijd van 40-42 jaar en daarna. De meeste IVF-zwangerschappen zijn eenlingen, maar het percentage meerlingen ligt veel hoger dan bij spontane concepties: ongeveer 30% van alle IVF-zwangerschappen zijn meerlingen, waarvan de meeste tweelingen zijn. Vanuit het oogpunt van de kosten per cyclus kan IVF relatief duur zijn. Maar de slaagkansen per cyclus liggen bij IVF veel hoger dan bij een omgekeerde eileider.

Wat is de beste keuze: IVF of omgekeerde eileider?

Het is duidelijk dat de keuze tussen IVF en omgekeerde eileider moeilijk is. Naast de kosten en de slaagkansen moet je ook rekening houden met de lange termijn. Hoeveel kinderen wil de vrouw nog? Als meerdere kinderen gewenst zijn en de vrouw jong is, is een terugdraaiing van de eileider misschien een betere keuze. Als de vrouw slechts één kind wenst en ouder is dan 35 jaar, is IVF misschien de beste keuze. Als de vrouw ouder is dan 42-43 jaar, is de kans op succes met een omkering van de eileider of met IVF uiterst klein en ongeveer even groot: minder dan 1-3% in de meeste rapporten. In dat geval is de omkering van de eileider vaak de meest kosteneffectieve optie. In een Belgische retrospectieve studie uit 2007 bleek dat het verschil in zwangerschapspercentage tussen IVF en omgekeerde IVF statistisch onbeduidend was, tot de leeftijd van de vrouw werd onderzocht. Het werd duidelijk dat de cumulatieve zwangerschapspercentages voor vrouwen jonger dan 37 jaar significant beter waren voor de terugdraaiing van de eileiders; voor vrouwen ouder dan 37 jaar waren de percentages beter voor IVF. Voor alle leeftijdsgroepen in alle gepubliceerde rapporten zijn de succes-per-cyclus percentages bij IVF echter beter dan die bij tubal reversal.

De beslissing tussen IVF en tubal reversal is zeer complex en wordt sterk beïnvloed door factoren als leeftijd, kosten en tijd, alsmede de aanwezigheid van andere mogelijke onvruchtbaarheidsproblemen. Elk koppel dat voor deze beslissing staat, moet individueel worden beoordeeld en geadviseerd om de voor hen meest geschikte behandeling te kiezen.