Uitbreiding van het voorzorgsbeginsel | Letselpreventie

• voorzorgsbeginsel
• risicofactoren
• volksgezondheid
• regelgeving

“Wat ziekten betreft, maak je van twee dingen een gewoonte: helpen, of in ieder geval geen kwaad doen” (Hippocrates, De Epidemieën)

“Wanneer een activiteit het gevaar van schade aan de menselijke gezondheid doet ontstaan . …, moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen, zelfs als sommige oorzaak-gevolgrelaties niet volledig wetenschappelijk zijn vastgesteld” (Wingspread-conferentie, 1998)

Een fundamentele leer in de klinische geneeskunde is primum non nocere – eerst geen schade berokkenen – d.w.z. wanneer artsen voor keuzes staan tussen onzekere voordelen en mogelijke schade, moeten zij het zekere voor het onzekere nemen.

In de milieuhygiëne heeft zich een soortgelijk decreet ontwikkeld. Het “voorzorgsbeginsel”, dat tien jaar geleden populair werd in verband met de veiligheid van het milieu,1 wordt nu steeds meer aanvaard. Dit beginsel houdt in dat bij een vermoeden van schade en wanneer het wetenschappelijke bewijsmateriaal geen uitsluitsel geeft, voorzorgsmaatregelen de aangewezen weg zijn. Het is de bedoeling dat het wordt toegepast wanneer de schade “ernstig, onomkeerbaar en cumulatief” is. Het voorzorgsbeginsel is de keerzijde van “risico-evaluatie” – de huidige munt van het rijk – die van voorstanders van veiligheid verlangt dat zij overtuigend bewijs voor schade leveren. Als zij dat niet doen, zullen mogelijk gevaarlijke producten of praktijken blijven bestaan.

Een populaire samenvatting van het beginsel kwam voort uit een VN-conferentie en is te vinden in de Verklaring van Rio van 1992: “Naties zullen het voorzorgsbeginsel toepassen om het milieu te beschermen. Wanneer ernstige of onomkeerbare schade dreigt, mag wetenschappelijke onzekerheid niet worden gebruikt om kosteneffectieve maatregelen ter voorkoming van aantasting van het milieu uit te stellen”.1

Het beginsel gold aanvankelijk alleen voor toxische stoffen, maar is sindsdien uitgebreid tot andere milieurisico’s. Het viel mij op dat er geen reden is waarom het niet verder zou worden uitgebreid tot een groot deel van de preventie van letsel. Omdat ik een hekel heb aan clichés als “paradigmaverschuiving” stel ik in dit geval gewoon voor het paradigma uit te breiden.

Ik moest aan het voorzorgsbeginsel denken toen ik nadacht over een aantal van de artikelen die in dit nummer verschijnen. Mijn huiswerk leidde naar een aantal relevante publicaties2-5 en vele interessante websites (bijvoorbeeld informatie over biotechnologie6 en Rachel’s Environment and Health News7). Waarom, zo vroeg ik mij af, zou het voorkomen van lichamelijk letsel bij mensen niet in hetzelfde licht mogen worden gezien als de schade die giftige stoffen aan het milieu kunnen toebrengen? Het verbod op ftalaatweekmakers in speelgoed was een stap in die richting en het is interessant dat het Deense Milieuagentschap het verbod kon rechtvaardigen op grond van het voorzorgsbeginsel, terwijl de Commissie voor de veiligheid van consumentenproducten hetzelfde deed maar “pas na een kostbare, tijdrovende kwantitatieve beoordeling”.4

In een van de artikelen die ik opdook, schreef de auteur: “Voorvechters van de volksgezondheid over de hele wereld beroepen zich steeds meer op het voorzorgsbeginsel als basis voor preventieve maatregelen”.3 (Tot zover alles goed.) Hij vervolgde: “Dit geldt met name voor milieu- en voedselveiligheidskwesties, waarbij het . . . beginsel zich van een strijdkreet voor milieuactivisten heeft ontwikkeld tot een wettelijk beginsel dat in internationale verdragen is opgenomen”. (Beter nog, want in Duitsland en Zweden is het nu in de wet verankerd en op veel internationale verdragen van toepassing). Het slechte nieuws is dat het voorzorgsbeginsel bijna geheel beperkt blijft tot het “milieu”.

Het voorzorgsbeginsel is dus weliswaar visionair, maar de beperkte toepassing ervan is kortzichtig. Lees het nog eens door en vraag u af waarom dezelfde fundamentele argumenten niet zouden gelden buiten wat conventioneel wordt bedoeld met “het milieu”. De veiligheid van voetgangers en fietsers is een uitstekend voorbeeld, evenals de veiligheid van inzittenden van voertuigen die over de kop slaan (Rivara et al, blz. 76). Ook de veiligheid thuis (Driscoll et al, blz. 15; Lipscomb et al, blz. 20) en op de werkplek (Loomis et al, blz. 9) illustreren dit punt mooi.

Of denk aan het gebruik van mobiele telefoons in auto’s, waar nog steeds discussie bestaat over wat het bewijsmateriaal ons vertelt.8-10 Volgens het voorzorgsbeginsel zou het voordeel van elke twijfel over de schadelijkheid ervan beleidsmakers ertoe aanzetten wetten in te voeren om het gebruik ervan te voorkomen (zoals veel landen nu hebben gedaan). Hoewel er minder onenigheid bestaat over de schadelijkheid ervan, zouden we ook niet blijven toestaan dat kinderkleding met treksluitingen of loopstoeltjes op de markt worden gebracht. Er zouden geen eindeloze vertragingen zijn terwijl de gevaren met 95% zekerheid zijn bewezen. Er zou niet worden nagedacht over hoeveel verwondingen of sterfgevallen er moeten zijn voordat regelgevende instanties moeten optreden. Evenmin zou onnodig rekening worden gehouden met de economische gevolgen voor de fabrikant of de detailhandelaar van het van de markt halen van een schadelijk produkt.

In elk van deze voorbeelden zou het, indien het voorzorgsbeginsel zou worden toegepast, de taak van de fabrikant zijn de regelgevende instantie te verzekeren dat het produkt onschadelijk is. Dit is in wezen de norm die thans in de meeste landen wordt toegepast wanneer een farmaceutisch bedrijf een nieuw geneesmiddel op de markt wil brengen. Waarom zouden andere produkten anders moeten worden behandeld?

In de meeste landen hebben de regelgevende instanties zowel de bevoegdheid als de verantwoordelijkheid om het beginsel in praktijk te brengen. Hieruit vloeit een zware verplichting voort om deze bevoegdheden naar behoren uit te oefenen. Doet men dit niet, dan kan dit ernstige juridische gevolgen hebben. Toen bijvoorbeeld het Rode Kruis in Canada verzuimde donorbloed te screenen op HIV en hepatitis C nadat de middelen daartoe beschikbaar waren, werden civiele rechtszaken aangespannen in de orde van honderden miljoenen dollars en volgde strafrechtelijke vervolging. Dezelfde redenering kan worden toegepast op elk geval waarin schade redelijkerwijs kan worden verwacht en dus voorkomen.

Het belang van de uitbreiding van het beginsel tot vele andere veiligheidskwesties werd versterkt toen ik twee recente artikelen las over risicofactoren en de ziektelast. Deze artikelen deden me (opnieuw) afvragen waarom verwondingen nog steeds niet prominenter op de radarschermen van de meeste beleidsmakers staan. Het eerste artikel, van Ezzati et al, had tot doel “de bijdragen van geselecteerde belangrijke risicofactoren aan de mondiale en regionale ziektelast in een uniform kader te schatten”.11 Hoewel de term “ziekte” wordt gebruikt, verwijst de achtergrondverklaring naar de analyse van risico’s als de “sleutel voor het voorkomen van ziekte en letsel” (cursivering is van mij). Toch zijn de auteurs op de een of andere manier verwondingen uit het oog verloren en hebben ze zich geconcentreerd op ziekte, ook al was alcohol een van de 26 geselecteerde risicofactoren.

In een commentaar op dit rapport merkte Yach op dat “het mysterie zit in het begrijpen waarom de volksgezondheidsgemeenschap zo weinig prioriteit blijft geven aan effectieve preventieve maatregelen, vooral voor chronische ziekten”.12 Ik ben het daar niet mee eens: het echte mysterie is hoe men commentaar kan leveren op dit onderwerp en zo weinig kan zeggen over verwondingen? Hoe kan dit, in het licht van wat bekend is over hun plaats in de trieste lijst van belangrijkste doodsoorzaken? Nog opmerkelijker, hoe kan dit komen van iemand die verbonden is aan de Wereldgezondheidsorganisatie, zo kort na de publicatie van haar voortreffelijk gedocumenteerde rapport over geweld?13

Op zoek naar evenwicht in deze ongetwijfeld controversiële kwestie, waarover ik het debat met onze lezers aanmoedig, zijn er andere gezichtspunten die in overweging genomen moeten worden. Naast het traditionele standpunt van degenen die voorstander zijn van bewijs van het type risicoanalyse, zijn er epidemiologische kwesties. Dit tijdschrift maakt er geen geheim van dat het de voorkeur geeft aan artikelen die op epidemiologische gegevens zijn gebaseerd. Maar men kan zich afvragen, zoals Appell doet: “Is het voorzorgsbeginsel in overeenstemming met de wetenschap, die immers nooit een negatief kan bewijzen? “5 Tukker merkt op dat “partijen aan beide zijden gewoon een karikatuur maken van elkaars standpunt: voorzorg zou leiden tot een stilstand van alle innovatie … en risico-evaluatie veronachtzaamt onwetendheid”.2 Hij stelt echter dat “risico-evaluatie en voorzorg elkaar niet uitsluiten”. Maar hij erkent dat de epidemiologie om pragmatische en fundamentele redenen haar grenzen heeft in het verzoeningsproces.

De pragmatische is de moeilijkheid om sluitend oorzaak-gevolg bewijs te produceren. De fundamentele reden is het grotendeels retrospectieve karakter van veel epidemiologische studies, terwijl voor het probleem van de preventie vooruit moet worden gekeken. Daardoor is het voor de epidemiologie moeilijk om “de noodzaak van preventieve actie te beoordelen”. (Hoewel ik het er niet mee eens ben, is dit punt het bespreken waard). En Goldstein beweert dat “het voorzorgsbeginsel in de kern veel kenmerken van een goede volksgezondheidspraktijk bevat, waaronder een focus op primaire preventie en een erkenning dat onvoorziene en ongewenste gevolgen van menselijke activiteiten niet ongewoon zijn”.3

In laatste instantie zou de perceptie van verwondingen door beleidsmakers wel eens kunnen veranderen als het voorzorgsbeginsel zou worden uitgebreid, zoals ik bepleit. De last rust echter even zwaar op de schouders van de onderzoekers als op die van de beleidsmakers. De voorzitter van de American Association for the Advancement of Science heeft wetenschappers uitgedaagd “een nieuw sociaal contract op te stellen” en zich ertoe te verplichten “hun energie en talenten te wijden aan de meest dringende problemen van het moment, in verhouding tot het belang daarvan, in ruil voor overheidsfinanciering”.5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, “Putting prevention first requires political courage . . .”.12