Veelgemaakte fouten bij de behandeling van hartfalen

gepubliceerd in het juli 2014 nummer van Today’s Hospitalist

NINE TIMES OF 10, wanneer een persoon met hartfalen moet worden opgenomen, is dat vanwege congestie. En patiënten helpen hun overtollige vocht kwijt te raken, is meestal het belangrijkste doel van hun ziekenhuisopname.

Gerelateerde artikelen: “Stem uw hartfalenpatiënten af bij ontslag” (februari 2019), en “Test u te veel troponines?” (september 2017)

Verontrustend genoeg gebeurt dat niet altijd, volgens een Johns Hopkins-cardioloog die dit voorjaar sprak over hartfalen op een cardiologie-voorcursus tijdens het congres van de Society of Hospital Medicine. Maar al te vaak krijgen patiënten een dosis diuretica toegediend, verliezen ze wat watergewicht, voelen ze zich beter en worden ze naar huis gestuurd met orale diuretica en instructies om op te volgen met poliklinische artsen.

“Dat is de verkeerde aanpak,” legde Ryan J. Tedford, MD, een specialist op het gebied van hartfalen in de afdeling cardiologie aan de Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore, uit. Voor ontslag “willen we al het vocht kwijt,” niet slechts een deel ervan. Op die manier hebben patiënten veel meer reserve als ze thuis een paar pond aankomen, in plaats van te eindigen “terug in extremis en terug in het ziekenhuis. Je hebt wat meer tijd om veranderingen in hun thuisschema aan te brengen en hopelijk een heropname te voorkomen.”

Heropname is slecht voor zowel de patiënt, wiens risico op sterfte toeneemt elke keer dat hij in het ziekenhuis wordt opgenomen, als voor ziekenhuizen die door Medicare worden gestraft voor mogelijk vermijdbare heropnames van hartfalen. In het hele land wordt ongeveer een kwart van de patiënten die voor hartfalen in het ziekenhuis worden opgenomen, binnen 30 dagen opnieuw opgenomen. Patiënten hebben ook 30% kans om binnen 90 dagen na ontslag uit het ziekenhuis opnieuw te worden opgenomen of te overlijden.

Naast het te snel ontslaan van nog “natte” patiënten uit het ziekenhuis, zegt Dr. Tedford dat een andere veelgemaakte fout die hij ziet het niet herkennen is dat een patiënt congestie heeft.

Stuwing herkennen
Het is belangrijk om tekenen van stuwing op te pikken, zei Dr. Tedford, niet alleen om te weten hoe patiënten met hartfalen in het ziekenhuis moeten worden behandeld “de behandeling voor “droge” patiënten is anders “maar ook om te weten hoe lang en agressief ze moeten worden behandeld.

Hospitalisten moeten weten dat “vocht zich op een aantal plaatsen kan verbergen.” Dit geldt met name voor patiënten die de hele dag in bed liggen, en Dr. Tedford herinnerde ziekenhuisartsen eraan de dijen en ruggen van patiënten te onderzoeken op tekenen van oedeem.

Ook “het ontbreken van oedeem betekent niet noodzakelijk dat er geen congestie is,” zei Dr. Tedford. Sommige patiënten met hartfalen in een vergevorderd stadium “zijn gewend geraakt aan een hogere druk en kunnen heel snel overtollig vocht uit hun benen en longen verwijderen.”

Daarom moeten artsen “zich niet laten misleiden door het ontbreken van pulmonale relletjes of het ontbreken van stuwing op röntgenfoto’s,” voegde hij eraan toe. Luisteren naar gekraak is “geen lichamelijk onderzoeksinstrument waar ik te veel aandacht aan besteed bij mijn hartfalenpatiënten.”

In plaats daarvan is het meten van de veneuze jugulaire druk (JVP) om een diagnose te stellen van de veneuze jugulaire zwelling een veel beter lichamelijk onderzoeksinstrument. Het vergt wel oefening om het goed te doen, zei Dr. Tedford, maar “het is belangrijk om er goed in te worden.”

Er achter komen dat een patiënt met hartfalen last heeft van orthopneu is ook een goede voorspeller van congestie. Om orthopneu te kunnen onderscheiden, moeten artsen echter de juiste vragen stellen. “Vraag niet: ‘Met hoeveel kussens slaapt u?’ ” zei hij. “Vraag in plaats daarvan: ‘Wat gebeurt er als u echt plat ligt? Slaapt u rechtop vanwege rugpijn of omdat u zich kortademig voelt?’ Ga een beetje dieper in op die vragen.”

Het doel: euvolemie
Het bijhouden van iemands gewicht is ook de sleutel tot het bepalen of ze verstopt raakt. Maar Dr. Tedford waarschuwde dat gewicht, als surrogaat voor vochtophoping, “niet perfect is.” Patiënten kunnen afvallen waardoor “hun drooggewicht lager is dan we denken, of ze kunnen aankomen door meer te eten of door hun insuline”. Dat is de reden waarom specialisten in hartfalen reikhalzend uitkeken naar de goedkeuring van de FDA, “die in mei kwam”, voor de nieuwe, implanteerbare CardioMEMS-monitoren die continu metingen van de longdruk van patiënten kunnen verzenden.

Het doel, benadrukte hij, zou moeten zijn om patiënten in een staat van euvolemia te krijgen. “We willen al het vocht van hen af krijgen,” zei Dr. Tedford. “Het vermindert de druk op de rechterkant van het hart, vermindert de mitralisklep regurgitatie, en zorgt ervoor dat hun orale medicatie en nieren beter werken. Het helpt ook om te voorkomen dat patiënten terugkeren naar het ziekenhuis door ze meer speelruimte te geven met dieet, vochtinname en medicatiedoseringen.

Helaas, zei hij, worden intramurale zorgverleners “onder druk gezet om deze mensen vroegtijdig te ontslaan.” Bovendien interpreteren ziekenhuisartsen de creatininestijging van een patiënt soms verkeerd als bewijs dat diuretica hebben gewerkt en dat “patiënten droog moeten zijn, zelfs als andere tekenen en symptomen zeggen dat dat niet zo is.”

In plaats daarvan, zei Dr. Tedford, kan een creatininestijging “te wijten zijn aan te agressieve vochtverwijdering.” Hoewel de diurese langzamer moet gaan, moet het doel hetzelfde blijven: “euvolemie bereiken en handhaven.”

Diuretische strategieën
Er is niet één beste strategie voor het afvoeren van water bij deze patiënten. Zoals Dr. Tedford uitlegde, bleek uit de DOSE-studie van 2011, gepubliceerd in het New England Journal of Medicine (NEJM) van 3 maart 2011, dat noch een bolus- noch een continue Lasix-druppelstrategie beter werkte dan de andere “en dat zowel hoog- als laaggedoseerde druppels werkten zonder significante verschillen in nierfunctie.

De richtlijnen van de Heart Failure Society of America, gepubliceerd in het Journal of Cardiac Failure van juni 2010, roepen op tot het gebruik van lusdiuretica, niet van het type thiazide-diuretica. De richtlijnen bevelen ook aan om lusdiauretica twee- of driemaal daags toe te dienen, in plaats van in één grote dosis. Bij patiënten die thuis al lusdiuretica gebruiken, moet de initiële IV dosis gelijk zijn aan of hoger zijn dan de chronische orale dagelijkse dosis.

Met furosemide, zei Dr. Tedford, moet je in gedachten houden dat de effectieve levensduur ongeveer zes uur is, maar dat het piekeffect tussen 30 en 60 minuten optreedt.

Dus als je patiënten een diuretische dosis furosemide geeft, maar dan een uur later merkt dat hun urineproductie niet voldoende is, “dan was die dosis niet genoeg,” zei hij. “Je moet het verdubbelen.” Als je na nog een uur controleert en merkt dat de dubbele dosis niet zo goed werkt als zou moeten, “moet je het opnieuw verdubbelen “of je hebt een andere strategie nodig.”

Dr. Tedford raadde drukke ziekenhuisartsen aan om permanente orders op te stellen, waarbij verpleegkundigen worden geïnstrueerd om u te waarschuwen als patiënten in het eerste uur niet een bepaalde hoeveelheid urine produceren. “We kunnen veel tijd verspillen wanneer we deze mensen behandelen,” zei hij.

Ultrafiltratie, BNP
Volgens Dr. Tedford is de opwinding over het gebruik van ultrafiltratie in plaats van IV-diuretica voor acuut gedecompenseerd congestief hartfalen een beetje weggeëbd. Dat komt omdat een studie gepubliceerd in het nummer van 13 december 2012 van NEJM concludeerde dat ultrafiltratie geassocieerd werd met meer ernstige bijwerkingen, zelfs met vergelijkbaar gewichtsverlies. Dr. Tedford kiest nu alleen voor ultrafiltratie in refractaire gevallen “als ik denk dat de nieren een groter probleem vormen dan het hart.”

Tussen is het idee om de niveaus van hersennatriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal pro-breinnatriuretisch peptide (NT-proBNP) bij te houden en die informatie te gebruiken om de therapie te sturen “nog niet helemaal klaar voor de prime time”, zei hij. Dat was de conclusie van een onderzoek dat werd gepubliceerd in het nummer van 28 januari 2009 van de Journal of the American Medical Association (JAMA).

Het onderzoek toonde aan dat de mensen die het meest verbeterden, ook degenen waren die het meest waarschijnlijk andere medicijnen voor hartfalen gebruikten, zoals ACE-remmers en bètablokkers. “Als we onze patiënten behandelen met evidence-based therapie, is het bijhouden van BNP- of ProBNP-niveaus misschien niet nodig,” zei Dr. Tedford.

ACE-remmers, ARB’s en bètablokkers
In het ziekenhuis opgenomen patiënten met hartfalen die “warm en nat” zijn, met een stabiele nierfunctie, moeten hun ACE-remmers, ARB’s en bètablokkers blijven gebruiken. Als de diagnose hartfalen echter net is gesteld, moeten ziekenhuisartsen wachten met het starten van nieuwe bètablokkers totdat de patiënten zijn gecompenseerd en euvolemisch zijn, en artsen moeten alleen carvediolol, metoprolol XL of bisoprolol voorschrijven aan patiënten met hartfalen.

Tussen is het tijdstip van starten met ACE-remmers of ARB’s meer controversieel. “Er is geen urgentie om ACE-remmers onmiddellijk toe te dienen bij patiënten met hartfalen bij wie de diagnose pas is gesteld,” zei Dr. Tedford. (Hij doet dat soms wel, “als ik niet denk dat het de rest van mijn evaluatie zal vertroebelen”). Hij merkte echter op dat deze medicijnen moeten worden gestart tegen de tijd dat patiënten worden ontslagen.

Bedenk dat patiënten die echt “koud en droog” zijn, zeldzaam zijn. “Als je veel mensen diagnosticeert als koud en droog, dan stel je waarschijnlijk een verkeerde diagnose bij mensen die eigenlijk koud en nat zijn,” zei Dr. Tedford. Dat is de categorie patiënten met de slechtste prognose.

Hij waarschuwde ziekenhuisartsen ook om voorzichtig te zijn als ze jongere hartfalenpatiënten zien (die jonger zijn dan 40 of 50 jaar). Jongere patiënten kunnen bij het onderzoek “warm” aanvoelen en toch een zeer laag hartminuutvolume hebben. Symptomen om op te letten zijn buikpijn, anorexia en misselijkheid, evenals tachycardie.

“Ze kunnen je voor de gek houden en passen misschien niet in deze koude/natte categorie, maar ze zijn net zo ziek,” zei Dr. Tedford. Een artikel over het categoriseringssysteem op basis van congestie en perfusie in rust werd gepubliceerd in het 6 februari 2002 nummer van JAMA.

Gemeenschappelijke fouten
Een andere fout die Dr. Tedford soms tegenkomt: Artsen concentreren zich op de juiste manier op het oplossen van de congestie bij de patiënt, maar verzuimen vervolgens de volgende stap te zetten om erachter te komen waarom hartfalenpatiënten zo sterk decompenseren dat ze in het ziekenhuis moeten worden opgenomen.

“Komt dat door de progressie van hun hartfalen, of komt het doordat ze zich niet aan de vochtbeperkingen of diuretica hielden?” vroeg hij. “Dan kom je erachter dat ze hun medicijnen niet meer kunnen betalen omdat ze alle merknamen hebben gekregen.” Of patiënten gebruiken medicijnen die gecontra-indiceerd zijn bij hartfalen, zoals calciumkanaalblokkers voor A-fib of NSAID’s voor artritis.

“Hebben ze schildklierafwijkingen of hartritmestoornissen? We lopen soms in de val dat dit gewoon progressie van hun hartfalen is, maar dat is niet altijd het geval,” zei Dr. Tedford. “Er zijn omkeerbare oorzaken die gecorrigeerd kunnen worden.”

Zo zag Dr. Tedford onlangs een patiënte die refractaire volume overload had. “Sinds we haar Celebrex hebben vervangen door Tylenol voor haar artritis, is haar volumestatus veel gemakkelijker te handhaven,” merkte hij op. “In feite hebben we haar diuretica gehalveerd.”

Sommige niet-cardiologen zijn zich er ook niet van bewust dat hartfalen zich kan ontwikkelen bij patiënten met behouden ejectiefractie.

HFpEF (hartfalen met behouden ejectiefractie, voorheen diastolisch hartfalen genoemd) komt in Noord-Amerika even vaak voor als HFrEF (hartfalen met verminderde ejectiefractie). “Als je dit niet zo vaak ziet als HFrEF, dan mis je misschien de diagnose,” zei Dr. Tedford. Als hartfalen een nieuwe diagnose is, moeten patiënten een echocardiogram laten maken om te bepalen of ze HFpEF of HFrEF hebben, omdat de poliklinische behandeling dan anders is.

Verbeter ontslag
Een grotere inspanning in het ontslagproces kan lonen. De meest recente richtlijnen voor de behandeling van hartfalen, die in 2013 door de American Heart Association online zijn gepubliceerd in Circulation, wijden een heel hoofdstuk aan aanbevelingen voor ontslag.

Een van de belangrijkste stappen: ervoor zorgen dat patiënten binnen een week een vervolgafspraak hebben. Een telefoontje eerder dan dat is ook nuttig.

“Ik instrueer patiënten om zichzelf elke dag te wegen,” zei Dr. Tedford. “Als ze meer dan drie tot vier pond aankomen, zitten ze met mij aan de telefoon om te vragen wat ze met hun diuretica moeten doen.” Veel medicatiefouten worden ontdekt tijdens vervolgafspraken, en het is niet eenvoudig om de perfecte dosis orale diuretica te bepalen voor patiënten met hartfalen bij ontslag. (Zie “Overgang uit het ziekenhuis” hieronder.)

En als ziekenhuisartsen merken dat het hartfalen voortschrijdt, moet dat tot actie aanzetten. Dat kan inhouden dat geavanceerde behandelopties voor hartfalen worden besproken, zoals linkerventrikelhulpsystemen, harttransplantatie of palliatieve zorg.

“We weten dat herhaalde ziekenhuisopname het risico op overlijden verhoogt, en we zien mensen met eindstadium hartfalen herhaaldelijk in het ziekenhuis opgenomen worden,” zei Dr. Tedford. “Als we die kunnen vermijden, is dat goed voor zowel de patiënt als de gemeenschap.”

Deborah Gesensway is een freelance schrijfster die vanuit Toronto verslag doet van de Amerikaanse gezondheidszorg.

Overgang uit het ziekenhuis
NU al meer dan twee jaar gaan alle patiënten met een opnamediagnose hartfalen die door Ryan J. Tedford, MD, uit het Johns Hopkins Hospital in Baltimore worden ontslagen, binnen een week weg met een afspraak.

Als resultaat, zei Dr. Tedford tijdens een cardiologische voorcursus voor de Society of Hospital Medicine conferentie van dit voorjaar, is het 30-dagen heropnamecijfer van deze patiënten nu minder dan 20% “een vermindering van 10%.

Naast het doornemen van alle medicijnen en het benadrukken van het belang van het volgen van dieet en medicijnregimes, pikken de verpleegkundigen vaak dingen op zoals een verslechterende nierfunctie of het ontwikkelen van hyperkaliëmie. Ze passen ook vaak de dosis diuretica aan waarmee patiënten naar huis worden gestuurd. Dat komt omdat het “heel moeilijk” kan zijn, zei Dr. Tedford, om de perfecte orale dosis te kiezen nadat een patiënt in het ziekenhuis IV-diuretica heeft gekregen.

“We zien een behoorlijk aantal fouten in de ontslagmedicatie of in het gebrek aan begrip van de kant van de patiënt,” zei Dr. Tedford. “Adequate follow-up is essentieel, en dat is niet follow-up met een cardioloog over drie maanden. Dat werkt niet bij hartfalen.”