Vroege levensomstandigheden en de invloed daarvan op de menarche en de menopauze

De menarcheleeftijd

Menarche markeert het begin van de reproductieve fase van het leven van een vrouw. Uit gegevens blijkt dat de gemiddelde leeftijd waarop een vrouw de menarche bereikt in de ontwikkelde landen in de 19e en 20e eeuw tot in de jaren vijftig van de 20e eeuw is gedaald, terwijl in het midden van de 19e eeuw een gemiddelde leeftijd van 15-17 jaar werd gemeld. Er is gesuggereerd dat de puberteit in de jaren 1950 een plateau bereikte, hoewel daarna nog kleine dalingen zijn gerapporteerd. Hoewel recente schattingen van de mediane leeftijd voor menarche variëren van 13 tot 16 jaar, suggereren recente gegevens dat de leeftijd van 15 jaar het 95-98e percentiel voor menarche vertegenwoordigt. Een overzicht van familie- en tweelingstudies heeft de sleutelrol van genetische factoren bij de bepaling van de menarchetijd aan het licht gebracht, waarbij de erfelijkheidsschattingen uiteenlopen van 0,44 tot 0,72. Bij het onderzoek naar de voorspellers van de menarcheleeftijd in het vroege leven zijn drie belangrijke thema’s naar voren gekomen, namelijk de effecten van lichaamsgrootte, sociale omstandigheden en blootstelling aan ongunstige psychologische omstandigheden. De effecten van deze omgevingsinvloeden op de timing van de menarche kunnen, vanuit een evolutionair-ontwikkelingsperspectief, worden verklaard in termen van levensgeschiedenistheorieën.

Life History Theory Perspectives on the Timing of Menarche

De belangrijkste levensgeschiedenistheorieën zijn door Ellis uitgewerkt als de energetische theorie, en de vier psychosociale modellen van puberteitstiming: psychosociale versnelling, ouderlijke investering, stress-onderdrukking en de kinderontwikkelingstheorie. De theorieën verschillen echter in hun conceptualisering van de aard, de omvang en de richting van de omgevingsinvloeden op de leeftijd van de menarche, en het effect dat de timing van de menarche heeft op de latere reproductieve kenmerken.

De energetische theorie suggereert dat de beschikbaarheid van energie tijdens de kindertijd van invloed is op de timing van de menarche. De hypothese is dat meisjes die zijn blootgesteld aan een chronisch slechte voedingsomgeving langzamer groeien, een latere puberteitsontwikkeling doormaken (in verhouding tot hun genetisch potentieel), en een relatief kleine omvang als volwassene bereiken in vergelijking met kinderen die zijn blootgesteld aan een grotere beschikbaarheid van voedsel. Dit is in overeenstemming met een eerder idee betreffende het effect van relatieve vetheid dat volgt uit de nauwe relatie tussen het gemiddelde kritische lichaamsgewicht en de leeftijd bij menarche. De psychosociale versnellingstheorie stelt dat de ervaring van hoge niveaus van emotionele stress in en rond het gezin van een meisje leidt tot vroegere menarche, zodat zij haar kans op het nalaten van nakomelingen kan maximaliseren. Gebaseerd op dezelfde logica, veronderstelt de ouderlijke-investeringstheorie een speciale rol voor de vader en andere mannen bij het beïnvloeden van de timing van de menarche. De stress-onderdrukkingstheorie stelt dat vroege tegenspoed, of het nu door ongunstige fysieke of sociale omstandigheden is of door psychosociale stress, een vertraging in de puberteitsontwikkeling veroorzaakt tot betere tijden. Tenslotte beschrijft Ellis de kinderontwikkelingstheorie als een nieuwe opvatting van “de menarcheleeftijd als het eindpunt van een ontwikkelingsstrategie die de lengte van de kindertijd conditioneel wijzigt in reactie op de samenstelling en kwaliteit van de gezinsomgeving”.

Boortegewicht en groei in de kindertijd

Er zijn verschillende studies die de geboorteomvang en de groei van het kind hebben onderzocht in relatie tot de leeftijd bij de menarche ( tabel 1 ). In een onderzoek naar Filippijnse meisjes hadden lange en dunne zuigelingen eerder menarche en dit effect was het sterkst bij meisjes met een hogere groei van 0-6 maanden. In de National Survey of Health and Development (NSHD) van de Medical Research Council (MRC) werd bij een groep van 2547 Britse meisjes vastgesteld dat een snelle groei in de zuigelingenjaren samenhing met een vroegere menarche. Na correctie voor de groei in de kindertijd was een hoger geboortegewicht ook voorspellend voor een vroegere menarche; correctie voor de groei later in de kindertijd verminderde deze beide associaties echter. In een andere studie hadden Zwitserse meisjes die klein waren voor de zwangerschapsduur eerder menarche dan meisjes met een normale omvang voor de zwangerschapsduur. Net als in de vorige studie waren de resultaten niet langer significant wanneer werd gecorrigeerd voor de groei van de kindertijd. Een Poolse studie vond ook dat meisjes die klein geboren waren voor de zwangerschapsduur meer kans hadden om menarche te hebben op de leeftijd van 14 jaar, in vergelijking met andere meisjes, maar de auteurs waren niet in staat om te corrigeren voor de groei van de kindertijd. Deze resultaten suggereren dat, terwijl de leeftijd bij menarche gedeeltelijk kan worden bepaald door factoren in utero of in de kindertijd, misschien door geprogrammeerde afgifte van gonadotrofine, dergelijke effecten worden gemedieerd door groei in de vroege kindertijd.

Andere studies hebben aangetoond dat snelle gewichtstoename in de prepuberteit en obesitas bij kinderen geassocieerd zijn met een vroegere menarche. Gebruikmakend van de groeistatus bij de geboorte, aangegeven door de verwachte geboortegewicht ratio (EBW; een ratio van het waargenomen geboortegewicht boven het mediane geboortegewicht passend bij de leeftijd, het gewicht, de lengte, het geslacht en de zwangerschapsduur van de moeder), bleek uit een Australische studie dat een vroegere menarche werd voorspeld door een lagere EBW in combinatie met een hogere BMI tijdens de kindertijd. De bevindingen van de Newcastle One Thousand Families-studie in het VK ondersteunen het idee van een interactie tussen geboortegewicht en gewicht veel later in de kindertijd; met name meisjes die groot waren voor de zwangerschapsleeftijd en zwaar op de leeftijd van 9 jaar hadden de vroegste menarche. Vanuit een levensgeschiedenisperspectief lijken de resultaten van de bovengenoemde studies de energetische theorie voor de timing van de menarche te ondersteunen. Hoewel men denkt dat verbeteringen in de voedingsstatus van kinderen in de loop van de tijd ten grondslag liggen aan de seculaire dalingen in de leeftijd bij menarche, blijft de precieze rol van de voedingssamenstelling in de kindertijd onduidelijk. Er zij ook op gewezen dat in een recente studie geen bewijs werd gevonden voor een verband tussen de seculaire toename van de prevalentie van zwaarlijvigheid bij kinderen en de daling van de gemiddelde leeftijd bij menarche.

Sociaal-economische positie van de kindertijd

Er zijn talloze studies die het verband hebben onderzocht tussen sociaaleconomische kenmerken van de kindertijd (zoals verstedelijking, opleiding, beroepsklasse van de ouders en gezinsgrootte) en de leeftijd bij menarche ( tabel 1 ). In het algemeen hebben studies uit zowel ontwikkelde als ontwikkelingslanden aangetoond dat het wonen in stedelijke gebieden, het hebben van een vader met een hogere beroepsklasse en ouders met een hoger opleidingsniveau samenhangen met een vroegere menarche. Slechts enkele studies hebben geen verband gevonden met de woonplaats. Een van de verklaringen voor de vertraagde menarche bij meisjes in plattelandsgebieden is dat zij meer lichaamsbeweging hebben dan meisjes in stedelijke gebieden. De resultaten van studies naar de relatie tussen gezinsgrootte en puberteit zijn inconsistent, waarbij sommige een positief verband vinden en andere niet.

Omdat sociaal-economische omstandigheden vaak fungeren als proxies voor veel factoren, waaronder de kwaliteit en kwantiteit van de voedselinname, energie-uitgaven, gezinsstructuur en toegang tot gezondheidszorg, zijn maar weinig studies in staat om de effecten van specifieke factoren die ten grondslag liggen aan de waargenomen relaties tussen sociaal-economische omstandigheden en de timing van de menarche te scheiden. Zo kunnen sociaal-economische verschillen die in de vroege kinderjaren worden vastgesteld, verband houden met de efficiëntie van de moeder tijdens de zwangerschap (d.w.z. het vermogen van de moeder om met haar ongeboren kind om te gaan en ervoor te zorgen), de duur van de borstvoeding en de kwaliteit van de voeding onmiddellijk na het spenen. Het verband tussen sociaal-economische omstandigheden en menarche kan ook worden beïnvloed door de groei van de kinderen; deze hypothese is echter in weinig studies getest. Nogmaals, aangezien sociaal-economische omstandigheden de voedingsomgeving in de kindertijd beïnvloeden, is de relatie met het tijdstip van menarche consistent met de energetische theorie van de levensgeschiedenis.

Psychosociale factoren: Ervaringen in de kindertijd

De rol van gezinsstructuur en -relaties. Hoewel de leeftijd van de moeder bij de menarche een betere voorspeller lijkt te zijn van de leeftijd van de dochter bij de menarche dan andere externe factoren, ondersteunt onderzoek de rol van de gezinsstructuur bij het bepalen van de puberteit. Affectie van de vader, positieve gezinsrelaties en betrokkenheid van de vader bij de opvoeding van de kinderen hangen samen met een relatief latere menarcheleeftijd, terwijl meer gezinsconflicten, echtscheiding en een langere afwezigheid van de vader samenhangen met een vroegere menarche. Ook blijkt dat stiefvaderschap de menarcheale leeftijd beter voorspelt dan afwezigheid van een biologische vader en dat een langere aanwezigheid van een stiefvader correleert met een vroegere menarcheleeftijd.

Blootstelling aan externe stressoren/trauma. Resultaten van het 1934-1944 Helsinki Birth Cohort hebben uitgewezen dat de 396 evacués die door hun ouders zonder begeleiding naar tijdelijke pleeggezinnen in Zweden en Denemarken waren gestuurd vanwege de oorlogen tussen de Sovjet-Unie en Finland, vroeger menarcheerden dan andere meisjes. Ook andere studies naar het effect van migratie hebben in cohortstudies uit Europese landen bij geadopteerde kinderen een verhoogde vroegtijdige seksuele ontwikkeling, in de vorm van vroegtijdige puberteit, gevonden. Uit een recent Deens onderzoek bleek bijvoorbeeld dat internationaal geadopteerde kinderen een grotere kans hadden (~15-20 keer) om vroegrijpe puberteit te ontwikkelen in vergelijking met de Deense referentiegroep. Bovendien hadden kinderen die met hun familie migreerden geen verhoogd risico op vroegrijpe puberteit. Blootstelling aan andere soorten stressfactoren in de kindertijd, zoals seksueel misbruik, blijkt ook samen te hangen met het vroegtijdig optreden van de menarche. Deze resultaten komen overeen met de studies die tegenslagen in de kindertijd, gebrek aan ouderlijke investering en afwezigheid van de vader in verband brengen met het vroeger optreden van de menarche.

Uit studies is ook gebleken dat de menarche later begint tijdens oorlogsperioden. Auteurs die werkten aan de Nederlandse Hongersnoodstudie van 1944-1945 schreven dit toe aan het effect van voedselrantsoenering. In een andere studie werd vastgesteld dat meisjes die tijdens de Balkanoorlog in het belegerde Srebrenica woonden, een vertraagde menarcheleeftijd hadden. De auteur concludeerde echter dat psychologisch trauma, lichamelijk letsel en lage sociaal-economische omstandigheden, als gevolg van de oorlog, de oorzaken kunnen zijn geweest. Uit een onderzoek bij meisjes in de stad Šibenik, Kroatië, waarbij de menarcheale status van meisjes driemaal in 1981, 1985 en 1996 werd onderzocht, bleek dat de gemiddelde menarcheale leeftijd tussen 1985 en 1996 met ongeveer 3 maanden was toegenomen. Deze toename in de tijd was afhankelijk van de aard van de ervaren stress, waarbij de meisjes die persoonlijke tragedies tijdens de Balkanoorlog hadden meegemaakt, een nog grotere vertraging in de menarche van bijna 11 maanden lieten zien.

Ook onderzoek op basis van observationele studies heeft een vertraagde puberteitsontwikkeling na tegenspoed in de kindertijd aangetoond. De effecten van tegenslagen kunnen variëren naar gelang van het tijdstip van blootstelling aan de stressfactoren. Zo is bijvoorbeeld aangetoond dat blootstelling aan stress in de vroege kinderjaren verband houdt met een vroegere menarche, terwijl blootstelling tijdens of kort voor de puberteit in verband is gebracht met een latere aanvang van de menarche.

Elk van de drie psychosociale modellen van puberteit binnen de levensgeschiedenistheorie, namelijk de psychosociale versnellingstheorie, de ouderlijke investeringstheorie en de stress-onderdrukkingstheorie, kan worden ingeroepen om de verschillende effecten op de leeftijd bij menarche van elke ongunstige omstandigheid in de kindertijd te verklaren die eerder zijn geïdentificeerd. Als alternatief hebben Boyce en Ellis de stressreactiviteitstheorie voorgesteld om zowel de vertragende als de versnellende effecten van psychosociale stress op het tijdstip van de menarche te verklaren. Zij stellen het idee voor dat zowel een zeer beschermende als een acuut stressvolle omgeving in de kindertijd stress reactiviteitssystemen triggert. Als deze triggering de rijping van de hypothalamus-hypofyse-gonodale as remt, dan zou dit een U-vormig verband moeten opleveren met de leeftijd bij de menarche, waarbij zowel hoge sociale hulpbronnen en steunniveaus als hoge psychosociale stress en tegenspoed gecorreleerd zijn met een later tijdstip van de menarche.