Wat betekent medisch noodzakelijk in Medicare?

“Medisch noodzakelijk” is een norm die Medicare hanteert bij de beslissing of een dienst of artikel in de gezondheidszorg wordt vergoed. Dit geldt voor alles, van griepprikken en preventieve screenings tot nierdialyse en rolstoelen. Maar wat betekent deze uitdrukking eigenlijk, en hoe heeft het invloed op u als begunstigde?

Medicare’s definitie van “medisch noodzakelijk”

Volgens Medicare.gov zijn gezondheidszorgdiensten of -benodigdheden “medisch noodzakelijk” als ze:

• Nodig zijn om een ziekte of verwonding, aandoening, ziekte (of de symptomen ervan) te diagnosticeren of te behandelen.
• Voldoen aan aanvaarde medische normen.

Volgens deze definitie worden bepaalde diensten, medische apparatuur en geneesmiddelen niet als medisch noodzakelijk beschouwd en niet door Medicare gedekt:

• Routinematige tandheelkundige diensten, waaronder tandheelkundige onderzoeken, reinigingen, vullingen en extracties
• Routinematige visusdiensten, waaronder oogonderzoeken, brillen of contactlenzen
• De meeste gehoordiensten, waaronder niet-diagnostische onderzoeken en gehoorapparaten
• Acupunctuur
• vitamines
• medicijnen zonder recept

In sommige gevallen kan Medicare een dienst vergoeden die normaal gesproken niet wordt vergoed, als deze verband houdt met een gedekte procedure. Bijvoorbeeld, terwijl de meeste routine tandheelkundige zorg normaal gesproken niet wordt gedekt, zal Medicare een tandheelkundig onderzoek dat deel uitmaakt van een pre-operatief onderzoek vergoeden als u op het punt staat een niertransplantatie of hartklepvervanging te ondergaan. Medicare betaalt ook voor tandextracties die nodig zijn om uw mond voor te bereiden op bestraling van een neoplastische ziekte (bijvoorbeeld kanker in de mond of kaak).

Een ander voorbeeld: routinematige oogzorg wordt niet door Medicare vergoed en u betaalt normaal gesproken de volledige kosten voor oogonderzoeken, contactlenzen en brillen. Als u echter een staaroperatie ondergaat waarbij een intraoculaire lens wordt geïmplanteerd, vergoedt Medicare de kosten van corrigerende lenzen (hetzij één bril of één set contactlenzen). U betaalt 20% van het door Medicare goedgekeurde bedrag, en het eigen risico van Medicare Deel B is van toepassing.

Medisch noodzakelijke diensten onder Origineel Medicare

Origineel Medicare is het door de overheid beheerde gezondheidszorgprogramma, bestaande uit Medicare Deel A (ziekenhuisverzekering) en Deel B (ziektekostenverzekering). Medicare Deel A dekt medisch noodzakelijke diensten en behandelingen die u in een intramurale setting krijgt, waaronder:

• Ziekenhuiszorg
• Klinische verpleging*
• Hospice-zorg
• Zorg thuis

Medicare dekt verpleging wanneer niet-gekwalificeerde, verzorgende zorg (zoals hulp bij dagelijkse taken zoals baden of eten) niet de enige zorg is die u nodig hebt. Deze dekking geldt over het algemeen voor een beperkte periode.

Medicare Deel B dekt medisch noodzakelijke diensten en zorg die u nodig zou kunnen hebben in een ambulante setting, zoals:

• Welzijnsonderzoeken
• Preventieve screenings
• Zekere vaccinaties, waaronder griepprikken
• Röntgenfoto’s
• Labonderzoek
• Geestelijke gezondheidszorg
• Zekere geneesmiddelen op recept die u niet zelf geeft (zoals intraveneuze geneesmiddelen)

Medisch noodzakelijke diensten onder Medicare Advantage-plannen

Het Medicare Advantage-programma (ook bekend als Medicare Part C) is een andere optie die u als Medicare-begunstigde kunt hebben. Medicare Advantage-plannen zijn beschikbaar via particuliere verzekeringsmaatschappijen die een contract met Medicare hebben en zijn een andere manier om uw Medicare Deel A en Deel B-dekking te krijgen.

Bij wet zijn Medicare Advantage-plannen verplicht om ten minste hetzelfde niveau van gezondheidsdekking te dekken als Original Medicare, inclusief alle medisch noodzakelijke diensten onder Medicare Deel A en Deel B (met uitzondering van hospicezorg). Individuele Medicare Advantage-plannen hebben echter ook de flexibiliteit om extra diensten te dekken die niet als medisch noodzakelijk worden beschouwd onder Original Medicare; dit kan voordelen omvatten zoals routinematige visie of tandheelkunde, gezondheidswelzijnsprogramma’s, hoordiensten of geneesmiddelen op recept die onder Medicare Part D vallen.

Medicare Advantage-plannen kunnen nogal verschillen als het gaat om specifieke voordelen die ze dekken, dus controleer altijd met het individuele plan als u geïnteresseerd bent in een bepaalde service.

Als u hulp wilt bij het vinden van Medicare-planopties die specifieke gezondheidszorgdiensten dekken, kan een eHealth-gelicentieerde verzekeringsagent u helpen bij het zoeken naar dekking die past bij uw specifieke behoeften en budget. Neem gewoon de telefoon en bel om met een verzekeringsagent te spreken, of gebruik onze planzoeker op deze pagina om de mogelijkheden in uw regio te bekijken.

Wat als Medicare een dienst die ik medisch noodzakelijk vind niet dekt?

In de meeste gevallen, als Medicare besluit dat uw dienst of apparatuur niet voldoet aan de definitie van medisch noodzakelijk, wordt u niet gedekt en moet u de volledige kosten uit eigen zak betalen.

U hebt echter een paar opties als Medicare een medische dienst of hulpmiddel die u denkt nodig te hebben, niet dekt.

Voorafgaande beslissing aanvragen

Als u niet zeker weet of een dienst of hulpmiddel die u nodig hebt, wordt gedekt, kunt u Medicare om een voorafgaande beslissing vragen, wat een document van Medicare is dat u laat weten of een bepaalde dienst of hulpmiddel wordt gedekt en wat uw kosten kunnen zijn. Hoe u dit doet, hangt af van of u een origineel Medicare-plan of een Medicare Advantage-plan hebt.

Als u bij een origineel Medicare-plan bent ingeschreven en uw arts, andere zorgverlener of leverancier van mening is dat Medicare een bepaalde dienst of voorziening waarschijnlijk (of zeker) niet zal dekken, kan hij of zij u een “Advance Beneficiary Notice of Noncoverage” geven, wat een kennisgeving is waarin wordt vermeld wat Medicare niet zal dekken en de redenen voor nietdekking, evenals wat uw geschatte kosten zullen zijn. Van daaruit kunt u beslissen of u nog steeds wilt doorgaan met de procedure of apparatuur, gezien het feit dat u mogelijk bepaalde kosten, of in sommige gevallen de volledige kosten, uit eigen zak zult moeten betalen. Merk op dat een voorafgaande begunstigde kennisgeving van niet-dekking niet vereist is voor diensten of items die nooit door Medicare worden gedekt.

Als u bent ingeschreven in Medicare Deel C, kunt u een voorafgaande dekkingsbeslissing aanvragen bij uw Medicare Advantage-plan. Dit is een bericht van uw Medicare Advantage plan dat u laat weten of een specifieke dienst gedekt is en wat uw kosten kunnen zijn.

Beroep tegen een besluit tot niet-dekking

Als u al een dienst of apparatuur hebt ontvangen en Medicare uw claim heeft afgewezen, hebt u het recht om tegen het besluit in beroep te gaan. De beroepsprocedure werkt anders, afhankelijk van of u een origineel Medicare of een Medicare Advantage plan hebt. U hebt ook het recht om een versneld beroep aan te vragen als het wachten op een standaard beslissing uw gezondheid in gevaar kan brengen. Voor meer informatie kunt u deze online publicatie over de beroepsprocedure bij Medicare hier bekijken.