Wat is de beste behandeling voor urogenitale Chlamydia trachomatis infectie? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Abstract

Rationale. Urogenitale infectie met Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) blijft een van de meest prevalente oorzaken van reproductieve morbiditeit. Recente studies tonen toenemende bezorgdheid over de werkzaamheid van azitromycine bij de behandeling van chlamydiale infectie.

Methode. Een gerandomiseerde klinische studie waarbij de toediening van azithromycine versus doxycycline werd vergeleken bij de behandeling van urogenitale C. trachomatis-infectie bij adolescenten in een gesloten inrichting (jeugdgevangenis) werd uitgevoerd en de non-inferioriteit van azithromycine (1g eenmalige dosis) versus doxycycline (100mg/12u gedurende 7 dagen) werd beoordeeld. De behandeling werd direct geobserveerd. Het primaire eindpunt was het falen van de behandeling binnen 28 dagen na het begin van de behandeling. In geval van falen van de behandeling werden nucleïnezuuramplificatietests, seksuele voorgeschiedenis en typering van het buitenmembraanproteïne A-genotype (OmpA) van C. trachomatis-stammen bepaald.

Resultaten. Van de 567 geïncludeerde patiënten werden er 284 gerandomiseerd voor azithromycine en 283 voor doxycycline. Er was geen mislukte behandeling in de doxycycline groep. In de azithromycinegroep daarentegen faalde de behandeling bij 5 personen (3,2%, 95% CI 0,4-7,4%). Het waargenomen verschil in uitval tussen de groepen was 3,2 procentpunten, met een bovengrens van het 90%-betrouwbaarheidsinterval van 5,9 procentpunten, wat de eerder vastgestelde grens van 5 procentpunten in het non-inferioriteitsprotocol voor azitromycine overschrijdt.

Conclusies. Zij concluderen dat in de context van een jonge populatie in een gesloten instelling de werkzaamheid van azitromycine 97% was, terwijl die van doxycycline 100% was. De resultaten toonden geen non-inferioriteit aan van azithromycine ten opzichte van doxycycline in deze setting.

Commentaar

Het belang van C. trachomatis-infectie hangt samen met het feit dat het de meest voorkomende seksueel overdraagbare bacteriële infectie is die urethritis bij mannen en cervicitis bij vrouwen veroorzaakt. Het komt voor bij vrouwen van 15-24 jaar en op iets oudere leeftijd bij mannen. C. trachomatis is een gramnegatieve bacil die geleidelijk aan steeds meer voorkomt, met een incidentie in de VS (2012) van 456,7 procent. (2012) van 456,7 gevallen per 100.000 mensen (volgens de Centers for Disease Control and Prevention), hoger bij vrouwen dan bij mannen (waarschijnlijk als gevolg van de bias veroorzaakt door de screening op baarmoederhalskanker bij vrouwen). De meeste C. trachomatis-infecties zijn asymptomatisch en de werkelijke prevalentie wordt mogelijk onderschat1,2.

Het probleem met C. trachomatis-infectie is dat deze vaak gepaard gaat met andere seksueel verworven infecties. Er zijn series bestudeerd waarbij 35% van de mannen met urethritis en positieve C. trachomatis besmet waren met Mycoplasma genitalium, en in andere met risicopopulaties (screeningcentra voor adolescenten) waarbij de co-infectie met Neisseria gonorrhoeae opliep tot 50%. 1-3.

In het algemeen komt C. trachomatis vaker voor bij personen jonger dan 25 jaar en neemt het af met de leeftijd, wat wordt toegeschreven aan toegenomen immuniteit of veranderingen in seksueel gedrag. Het risico van C. trachomatis-infectie neemt toe met een verandering van seksuele partner in de voorafgaande 3 maanden, een voorgeschiedenis van eerdere infecties of het niet gebruiken van barrièremethoden voor geslachtsgemeenschap, en een voorgeschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen of AIDS.

C. trachomatis kan asymptomatisch zijn of cervicitis, urethritis en bekkenontstekingsziekte veroorzaken bij vrouwen. Bij de man veroorzaakt het urethritis en epididymitis, en bij de vrouw, als er sprake is van receptieve rectale gemeenschap, proctitis, al dan niet asymptomatisch. Het is ook een oorzaak van lymphogranuloma venereum en ulceratieve proctitis. Daarom bevelen de Centers for Disease Control and Prevention en de U.S. Preventive Services Task Force een jaarlijkse screening op deze bacterie aan bij alle seksueel actieve vrouwen van 25 jaar of ouder en bij zwangere vrouwen om neonatale complicaties te voorkomen. Vrouwen ouder dan 25 jaar moeten worden gescreend volgens het verworven risico op basis van seksueel gedrag4. Gezien de hoge infectiepercentages bij mannen die seks hebben met mannen, moet een urethrale en rectale screening worden aanbevolen. De behandeling van C. trachomatis-infectie heeft echter niet alleen tot doel de symptomatologie te verminderen, maar ook: 1) gevolgen te voorkomen (bekkenontstekingsziekte, onvruchtbaarheid, chronische bekkenpijn, ectopische zwangerschap en chronische epididymitis), en 2) het risico van overdracht op andere seksuele partners en bij pasgeborenen (oog- of longaandoeningen) te verminderen of te vermijden. De symptomen verdwijnen in het algemeen binnen 15 dagen bij 83-86% van de patiënten met ongecompliceerde cervicitis of urethritis die worden behandeld met doxycycline of azithromycine.

De gebruikelijke toedieningsdoses zijn azithromycine 1g als eenmalige dosis of doxycycline 100mg tweemaal daags gedurende 7 dagen bij niet-zwangere patiënten. Omdat C. trachomatis zeer gevoelig is voor tetracyclinen en macroliden, beveelt het Centers for Disease Control and Prevention deze aan als eerstelijnsbehandeling. In het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan azitromycine in één dosis als het niet mogelijk is doxycycline voor te schrijven in 2 doses per dag gedurende 7 dagen, omdat dit de therapietrouw en de resultaten waarborgt. Een meta-analyse van 23 gerandomiseerde klinische onderzoeken bij 2.000 patiënten (mannen en vrouwen) waarin de werkzaamheid van beide moleculen werd vergeleken, toonde een lichte maar significante superioriteit van doxycycline ten opzichte van azithromycine (97,4 vs. 96,2). Uit de bovengenoemde studie van Geisler et al. bij 567 jonge patiënten in een gesloten instelling, waarbij 284 werden gerandomiseerd naar azitromycine en 283 naar doxycycline, en waarbij rekening werd gehouden met het feit dat er in de doxycycline-groep geen behandelingsfalen was, bleek dat de werkzaamheid van azitromycine 97% bedroeg en die van doxycycline 100%. Bij co-infectie met Neisseria gonorrhoeae (die zeer vaak voorkomt en in risicogroepen kan oplopen tot 50%) zouden deze antibiotica niet doeltreffend zijn, zodat een eenmalige injectie met ceftriaxon (250mg) zou worden aanbevolen. Het zou werkzaam zijn bij de meeste ongecompliceerde gonorroe (urogenitaal, anorectaal of faryngeaal), en kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap (te vermijden in het eerste trimester). Het is echter belangrijk om co-infectie te bevestigen alvorens empirische behandeling te geven aan alle patiënten met suggestieve symptomen (alleen als follow-up niet kan worden gegarandeerd). Het probleem met doxycycline en azitromycine is echter dat beide bijwerkingen hebben bij één op de vier patiënten. Deze zijn voornamelijk gastro-intestinaal, met diarree, buikpijn, dyspepsie, misselijkheid en braken. Het voordeel van azithromycine is dat, aangezien de halfwaardetijd 5-7 dagen bedraagt, een eenmalige dosis voldoende is en het, in tegenstelling tot doxycycline, bij zwangere vrouwen kan worden gebruikt. Doxycycline daarentegen zou problemen hebben met de therapietrouw, omdat het een week lang moet worden toegediend.5

Ze worden niet aanbevolen voor gebruik bij zwangere vrouwen.