Wat is de beste diabetesmedicatie? Een die uw hartgezondheid kan beschermen

Met Deepashree Gupta, MD, en Matthew Freeby, MD

Welk medicijn moet u nemen om uw diabetes onder controle te houden? Dat is een vraag die moet worden beantwoord nadat uw arts rekening heeft gehouden met een aantal belangrijke factoren, zoals uw persoonlijke medische voorgeschiedenis, waaronder uw hartgezondheid en uw risico op nieraandoeningen. Zoals uw arts u ongetwijfeld heeft verteld, geeft het hebben van type 2 diabetes (T2D) u alleen al een verhoogd risico op hartaandoeningen en dus moeten beide aandoeningen tegelijkertijd worden aangepakt.

Gelukkig zijn er de laatste paar jaar meer medicijnen beschikbaar gekomen die het vermogen hebben om uw bloedsuiker onder controle te houden en de risico’s van hartaandoeningen te verminderen, zegt Deepashree Gupta, MD, assistent-professor endocrinologie aan de University of California at Los Angeles (UCLA) David Geffen School of Medicine en een endocrinoloog bij UCLA Health Westlake Village.

Dr. Gupta sprak over “So Many New Medications: Zijn ze beter dan de oude?” op de 5e jaarlijkse Healthy Living with Diabetes Conference gesponsord door UCLA.1

Taking a Look Back at the Changes in Drug Treatment for Diabetes

In de eerste plaats zette ze de risico’s uiteen, in realistische termen. “Diabetes leidt tot een twee- tot viervoudig verhoogd risico op coronaire hartziekten en hart- en vaatsterfte, “2 zegt ze, dus het is net zo belangrijk om de bloedglucose goed onder controle te hebben als om de risico’s op hartziekten te verminderen.

Daarna gaf ze een beknopt overzicht van de nieuwe medicijnklassen – zowel de voor- als de nadelen. Terwijl u leest, begint u misschien eindelijk te begrijpen waarom uw arts voorstelt om van medicijn te veranderen voor uw diabetes.

In de afgelopen jaren waren de onderzoeken alleen gericht op de effecten die diabetesmedicatie heeft op de bloedsuikerspiegel, zegt Dr. Gupta. Tot 2007 eiste de Food and Drug Administration (FDA) alleen dat diabetesmedicijnen een duurzame verlaging van de bloedsuikerspiegel aantoonden met een acceptabel veiligheidsprofiel om goedkeuring te krijgen voor gebruik door patiënten.

Dat veranderde allemaal toen tijdens klinische tests bleek dat rosiglitazon (Avandia) het risico op een hartaanval bijna verdubbelde (43%).3 “Deze medicatie werd vanaf 2008 extreem beperkt”, zegt ze. “Dit was een keerpunt, vooral voor de nieuwere diabetesmedicijnen.”

In reactie op deze alarmerende bevinding eiste een adviescommissie van de FDA dat er een boxed warning aan Avandia werd toegevoegd over het verhoogde risico op hartaanvallen; dat werd gedaan, en elke toegang tot het gebruik ervan werd vervolgens in 2010 beperkt. De FDA nam de extra stap om een risico-evaluatie en risicobeperkingsprocedure te eisen voordat Avandia werd voorgeschreven, om er zeker van te zijn dat de voordelen opwegen tegen de risico’s voor patiënten, zegt Dr. Gupta.

Bescherming tegen hartziekten staat centraal bij nieuwere diabetesmedicijnen

Vanaf dat moment moesten nieuwe medicijnen hun veiligheid aantonen door in klinische studies te bewijzen dat er geen onaanvaardbare toename is van cardiovasculaire risico’s in vergelijking met bestaande medicijnen. Onderzoekers en geneesmiddelenproducenten moesten geneesmiddelenonderzoeken formuleren waarin rekening werd gehouden met de belangrijkste factoren die in verband worden gebracht met hart- en vaatziekten (CVD): beroerte, hartaanval, overlijden aan hart- en vaatziekten, ziekenhuisopname voor instabiele angina pectoris en noodzaak van dringende revascularisatieprocedures,4 aldus de FDA.

Deze FDA-richtlijn heeft een grote invloed gehad op de ontwikkeling van nieuwe diabetesmedicijnen,4 door alle klinische studies te beïnvloeden om hartrisico’s in aanmerking te nemen bij het testen van diabetesmedicijnen voor verbetering van de glucoseregulering. “Er zijn nu 40 cardiovasculaire uitkomststudies” van nieuwe diabetesmedicijnen, zegt Dr. Gupta.

Het grootste deel van de aandacht is gericht op twee klassen geneesmiddelen, de natrium-glucose cotransporter-2 (SGLT2)-remmers en de glucose-achtige peptide-1 (GLP-1)-agonisten.

Voorbeelden van SGLT-2-remmers zijn canagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Farxiga) en empagliflozin (Jardiance). De medicijnen werken door te voorkomen dat de nieren glucose opnieuw in de bloedbaan opnemen. Ze doen dit door eiwitten te blokkeren die bekend staan als natriumglucosetransporteiwitten.

De klasse van GLP-1-agonisten omvat dulaglutide (Trulicity), exenatide (Byetta) en liraglutide (Victoza). Deze diabetesmedicijnen werken door het nabootsen van een hormoon dat door het lichaam wordt geproduceerd (GLP-1), dat de alvleesklier helpt insuline te produceren.

Voordelen van het toevoegen van een tweede medicijn aan uw diabetesbehandelplan

Het is aangetoond dat de SGLT-2-remmers het risico op cardiovasculair overlijden en ziekenhuisopname voor congestief hartfalen verlagen,5,6 zegt dr. Gupta.5

Een van de studies die zij aanhaalde was die naar Jardiance, waarbij meer dan 7.000 patiënten betrokken waren die zowel diabetes hadden als een vastgestelde hartziekte en die gedurende ongeveer drie jaar werden gevolgd.5 De onderzoekers rapporteerden een vermindering van bijna 14% in de primaire uitkomst die werd onderzocht – een samenstelling van overlijden door cardiovasculaire oorzaken, niet-fatale hartaanval of niet-fatale beroerte.

“De cardiovasculaire verbetering treedt waarschijnlijk op onafhankelijk van de bloedsuikerverbetering,” zegt Dr. Gupta.

In 2016 verleende de FDA een nieuwe indicatie voor Jardiance – het verminderen van het risico van sterfgevallen door cardiovasculaire aandoeningen bij volwassen patiënten met zowel hartaandoeningen als diabetes type 2.6

GLP-1’s hebben aangetoond dat ze cardiovasculaire sterfte en hartziektegebeurtenissen zoals hartaanval en beroerte verminderen.7 Onder de studies die dit voordeel aantonen – een studie van meer dan 9.300 patiënten die bijna vier jaar werden gevolgd, waarbij de helft van de deelnemers liraglutide (Victoza) kreeg en de andere helft een placebo kreeg. Alle patiënten hadden ten minste één cardiovasculaire aandoening, zoals coronaire hartziekten.7

De onderzoekers keken naar het sterftecijfer bij patiënten met T2D die ten minste één cardiovasculaire gebeurtenis, niet-fatale hartaanval of beroerte hadden gehad, en vergeleken degenen die Victoza kregen met patiënten die de placebo kregen. De percentages van alle ongunstige CVD-resultaten waren lager bij patiënten die de medicatie kregen.

In 2013 heeft de FDA een aantal beperkingen voor het voorschrijven en verstrekken van rosiglitazone opgeheven. Dit was nadat een studie uit 2009, de Results of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) studie geen verhoogd risico op overmatige cardiovasculaire risico’s suggereerde.

However, Dr. Gupta zegt dat ze denkt dat het met voorzichtigheid moet worden gebruikt. “Ik denk dat de schade aan de reputatie ervan is gedaan.” Elke bezorgdheid over het risico van de patiënt op nieraandoeningen moet echter worden overwogen bij de planning van de behandeling.

Een ander keerpunt in diabetesbeheer kwam in 2017; de FDA OK’d een nieuwe indicatie voor liraglutide (Victoza), wat betekent dat dit diabetesmedicijn is goedgekeurd voor de vermindering van de risico’s van alle belangrijke nadelige hartziektegerelateerde gebeurtenissen bij volwassenen.8

De resultaten van weer een ander onderzoek naar de SGLT-2-remmer, ertugliflozin, worden in 2020 verwacht, zegt Dr. Gupta.

Een andere veelgebruikte klasse diabetesbehandelingen, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), worden als ”neutraal” voor cardiovasculaire risico’s beschouwd, zegt ze. Voorbeelden van DPP-4’s zijn sitagliptine (Januvia), saxagliptine (Onglyza), linagliptine (Tradjenta) en alogliptine (Nesina). Zij verhogen de niveaus van de incretine, die verantwoordelijk zijn voor het stimuleren van de afgifte van insuline, remmen de productie van glucagon, en verminderen de maaglediging, die allemaal helpen bij het reguleren van de bloedglucosespiegels.

When Advised to Take Another Medication Follow Your Doctors Orders

Het programma vatte heel goed het huidige debat over de behandeling van diabetes samen, zegt Matthew Freeby, MD, een endocrinoloog aan het UCLA Medical Center, Santa Monica, en directeur van het Gonda Diabetes Center, UCLA David Geffen School of Medicine, die de conferentie voorzat.

De artsen weten dat chronisch verhoogde bloedsuikers de kleine bloedvaten (microvasculaire) complicaties aan de ogen, nieren en voeten doen toenemen, aldus Dr. Freeby. Als diabetes in de loop der jaren goed onder controle wordt gehouden, worden de risico’s van dit probleem sterk verminderd. “Mensen met diabetes lopen echter ook een hoog risico op hart- en vaatziekten, met name op hartaanvallen en beroertes, waaraan evenveel aandacht moet worden besteed.”

Uit de nieuwe studies naar de resultaten van diabetesmedicijnen op het gebied van hartziekten blijkt dat twee klassen – de GLP-1-receptoragonisten en de SGLT-2-remmers – positieve effecten hebben op de gezondheid van het hart, doordat ze het risico op beroertes en sterfte door hart- en vaatziekten verlagen. Bovendien hebben de SGLT-2-remmers aangetoond dat ze het aantal ziekenhuisopnames voor patiënten met hartfalen verminderen, zegt hij.

Hoewel is aangetoond dat pioglitazone (Actos) het risico op beroertes vermindert, zegt hij, zijn er weinig gegevens die suggereren dat andere klassen van medicijnen zulke positieve voordelen hebben voor hartziekten. “Daarom bevelen organisaties zoals de American Diabetes Association het gebruik van GLP-1 receptor agonisten en SGLT-2-remmers aan voor mensen met hartaandoeningen of met een hoog risico.”

Terwijl de standaardbehandeling voor een patiënt met type 2 diabetes bestaat uit instructies over de levensstijl – het volgen van een mediterraan dieet en dagelijkse lichamelijke activiteit – en het beginnen met het nemen van metformine, begrijpen artsen nu beter wat de voordelen zijn van het eerder toevoegen van een van deze nieuwe klassen van medicijnen, zoals tweedelijnstherapieën met metformine, zegt Dr. Freeby.

“Mensen met diabetes moeten de potentiële risico’s en voordelen van deze medicijnen met hun zorgverlener bespreken,” zegt hij, en om te begrijpen welke andere risico’s u loopt om de juiste medicatie te selecteren die u helpt de bloedglucoseregeling te verbeteren, uw hartgezondheid te beschermen, gewichtstoename te voorkomen (of duurzaam gewichtsverlies te ondersteunen), en eventuele andere gezondheidsrisico’s te overwegen die van invloed kunnen zijn op uw algehele gezondheid.

Het belangrijkste punt is misschien wel dat wanneer uw arts u aanbeveelt een tweede (of derde) medicatie toe te voegen, u het belang ervan inziet en deze regelmatig inneemt; als u zich zorgen maakt over het innemen van een voorgeschreven medicijn, inclusief de kosten, moet u dit aan uw arts melden, zodat u er zeker van kunt zijn dat u uw gezondheid verstandig beheert.

De artsen hebben geen financiële onthullingen met betrekking tot deze presentatie.

Bronnen

1. Gupta D. So Many New Medications: Are They Better Than the Old Ones? Gepresenteerd op de University of California at Los Angeles 5th Annual Healthy Living with Diabetes Patient Conference, 2 maart 2019, in Los Angles, Californië.
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortality Trends Among Men and Women with Diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
3. Nissen S, Wolski K. Effect of Rosaglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
4. Food and Drug Administration. FDA-richtsnoer, richtsnoeren voor de industrie. Beschikbaar op: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Accessed March 11, 2019.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
6. Food and Drug Administration. FDA keurt Jardiance goed om cardiovasculaire sterfte bij volwassenen met type 2 diabetes te verminderen. Beschikbaar op: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Accessed March 11, 2019
7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
8. Novo Nordisk Persbericht: Victoza goedgekeurd in de VS als enige diabetesbehandeling type 2 waarvan is aangegeven dat het het risico op belangrijke nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen vermindert. Beschikbaar op: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.