Zika: Onderzoekers leren meer over de langetermijngevolgen voor kinderen

In 2015 raasde het Zika-virus door Brazilië en Noord- en Zuid-Amerika. Het was de eerste keer dat van een door muggen overgebracht virus bekend was dat het ernstige geboorteafwijkingen kon veroorzaken, en de Wereldgezondheidsorganisatie verklaarde het tot een “noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid die een wereldwijde reactie rechtvaardigde.”

“Dit was echt een ongekend fenomeen,” zegt Dr. Albert Ko, een epidemioloog aan de Yale School of Public Health die al meer dan twee decennia in Brazilië werkt. “Er was een nieuwe, opkomende ziekteverwekker in de wereld.” De noodtoestand van de pandemie werd in november 2016 opgeheven. Maar het liet meer dan 3.700 kinderen geboren met geboorteafwijkingen – de meest ernstige daarvan is microcefalie, waarbij baby’s worden geboren met kleine hoofden en hersenbeschadiging – in de nasleep ervan.

In de drie jaar sinds het einde is de pandemie een obsessie geworden voor wetenschappers, die er meer dan 6.000 onderzoekspapers over hebben gepubliceerd. Wat is hun conclusie? Om daar achter te komen, hebben Ko en twee collega’s een selectie van die publicaties bekeken. Zij ontdekten dat onderzoekers de gevolgen voor de gezondheid op lange termijn hebben kunnen volgen bij kinderen die al voor de geboorte met het virus waren besmet. Maar de vooruitgang bij het verslaan van de pandemie bleek een belemmering te zijn voor verder onderzoek naar vaccins en diagnostica die andere epidemieën in de toekomst zouden kunnen helpen voorkomen.

Hun nieuwe artikel, dat woensdag in het New England Journal of Medicine is verschenen, stelt vast dat de oorsprong en de gevolgen van Zika gecompliceerd zijn, dat uitbraken nog steeds voorkomen en zorgwekkend zijn in Azië, en dat we slecht voorbereid zijn op de volgende keer dat Zika toeslaat.

Dit is wat ze vonden:

Goed nieuws: Het percentage kinderen dat met microcefalie wordt geboren uit moeders die Zika hebben opgelopen, is lager dan epidemiologen aanvankelijk dachten.

Slecht nieuws: Onderzoekers ontdekken dat kinderen die asymptomatisch worden geboren, later Zika-gerelateerde problemen kunnen ontwikkelen.

Van de zwangere mensen die met het Zika-virus zijn besmet, blijkt uit studies dat slechts 5%-14% kinderen baart met tekenen van congenitaal Zika-syndroom (wat ontwikkelingsstoornissen in hun hersenen en gezichtsvermogen kan veroorzaken), en een subgroep van 4%-6% kinderen krijgt met microcefalie.

Dat is veel minder dan onderzoekers aanvankelijk dachten, en het betekent dat zo’n 70%-80% van de zwangere vrouwen die Zika krijgen, de infectie niet op het kind overdragen. En zelfs als ze dat wel doen, wordt zo’n 10%-20% van de baby’s met Zika geboren zonder eerste tekenen van aangeboren afwijkingen.

Helaas ontdekken onderzoekers ook dat baby’s met Zika die bij de geboorte in orde lijken, in hun eerste jaar en misschien daarna problemen kunnen krijgen met aanvallen, gezichtsvermogen en de ontwikkeling van de hersenen. “Ko: “Terwijl we deze baby’s volgen, zien we dat wat we zien misschien slechts het topje van de ijsberg is. Er kunnen andere, subtielere afwijkingen zijn die taal en cognitie beïnvloeden.”

Het is niet helemaal duidelijk wat de oorzaak is dat sommige baby’s met aangeboren afwijkingen worden geboren en andere niet, maar onderzoekers hebben de oorzaken wel in kaart gebracht. Ze weten zeker dat het niet komt door blootstelling aan pesticiden of vaccins. De timing lijkt belangrijk: moeders die in het eerste trimester besmet raken, hebben twee tot drie keer zoveel kans op baby’s met complicaties. Het kan ook te maken hebben met de genetische samenstelling van de ouders, en eerdere blootstelling aan andere virussen zoals dengue.

Goed nieuws: We hebben veel nieuwe dingen geleerd over Zika tijdens en na de pandemie.

Slecht nieuws: We hebben geen geschiedenis van goede gegevens over Zika, dus het is moeilijk om het signaal van de ruis te isoleren.

In het begin dachten onderzoekers op het gebied van volksgezondheid dat een bepaalde stam van het Zika-virus – de stam die in Amerika circuleert, met wortels in Azië – de enige stam was die geboorteafwijkingen zoals microcefalie veroorzaakte.

Nu is gebleken dat ook andere stammen geboorteafwijkingen kunnen veroorzaken. In Afrikaanse en Aziatische landen waar Zika al tientallen jaren circuleert, kunnen geboorteafwijkingen onder de radar zijn gebleven, simpelweg omdat de medische gemeenschap er niet goed op lette.

“Er is veel toezicht nodig om deze gevallen op te sporen,” zegt Scott Weaver, directeur van het Institute for Human Infections and Immunity aan de University of Texas Medical Branch. “Er waren letterlijk miljoenen infecties nodig voordat dit zelfs maar werd opgemerkt.” Gezien het feit dat het percentage moeders met Zika die bevallen van baby’s met microcefalie 4%-6% is, was er misschien een geconcentreerde setting nodig – zoals in het noordoosten van Brazilië, waar miljoenen vruchtbare vrouwen in korte tijd voor het eerst werden blootgesteld aan Zika – voor het verband tussen het virus en geboorteafwijkingen om zichtbaar te worden.

Het resultaat, vonden de onderzoekers, is dat er niet genoeg bewijs is om te zeggen dat elke stam van Zika een laag risico is – in tegenstelling tot wat de Indiase regering verklaarde tijdens een uitbraak in 2018 in het noordwesten van India.

En hoewel de ernstigste impact van Zika op baby’s in ontwikkeling is, kan het ook verontrustende gevolgen hebben voor de algemene bevolking. We leren ook over de associatie van Zika met een zeldzame en vervelende variant van het Guillain-Barré-syndroom, een auto-immuunaandoening die leidt tot zwakte en soms verlamming.

“De ziekte van Guillain-Barré die optreedt, is ernstiger … en kan meer langdurige, permanente effecten hebben,” zegt Dr. Sankar Swaminathan, hoofd van de divisie Infectieziekten aan de Universiteit van Utah. Hij zegt dat de versie van Guillain-Barré in verband met Zika relatief veel voorkomt en jongere mensen treft.

Goed nieuws: We zitten in een rustige fase met Zika.

Slecht nieuws: Onderzoekers denken dat Zika weer zal toeslaan; ze weten alleen niet waar of wanneer. En als het gebeurt, zijn we niet volledig voorbereid.

“Ik denk dat de belangrijkste les is dat Moeder Natuur altijd de baas is,” zegt Dr. Michael Osterholm, directeur van het Center for Infectious Disease Research and Policy aan de Universiteit van Minnesota.

Menselijke actie heeft geen einde gemaakt aan de epidemie. De volksgezondheidsgemeenschap werkte eraan om de epidemie in te dammen, door middel van diagnostiek, voorlichting en reisadviezen. Maar uiteindelijk is het virus op zijn beloop gegaan, heeft het een groot deel van de bevolking besmet en is de kudde immuun geworden, waardoor de verspreiding is gestopt.

“Dit is wat er gebeurt met veel verschillende epidemieën,” zegt epidemioloog Ko. “Zodra een groot deel van de bevolking is geïnfecteerd, zijn ze immuun en beschermen ze andere mensen tegen besmetting.”

“Op dit moment is de overdracht van Zika op het westelijk halfrond zeer, zeer laag,” zegt Dr. Lyle Petersen, directeur van de CDC’s Division of Vector-Borne Diseases. “Dat betekent niet dat het helemaal verdwenen is, of dat we ons er in de toekomst geen zorgen meer over hoeven te maken.” Na verloop van tijd, als mensen die niet immuun zijn voor Zika in een gemeenschap worden geboren of naar een gemeenschap verhuizen, wordt de bevolking vatbaar voor een nieuwe uitbraak. “Kan het over vijf, tien, twintig jaar zijn? We weten het echt niet,” zegt Petersen.

In de tijd dat het virus actief was, heeft de onderzoeksgemeenschap snel vooruitgang geboekt met de ontwikkeling van diagnostische tests en kandidaat-vaccins: Binnen zes maanden na de afkondiging van de pandemie bevonden de vaccins zich in de eerste fase van klinische proeven. Maar de pandemie nam een paar maanden later af, waardoor de vaccins vastliepen in de goedkeuringspijplijn, zonder dat er genoeg mensen waren die risico liepen op Zika om door fase 2 en 3 van de klinische proeven te komen.

“We hebben enorme populaties die als volledig naïef worden beschouwd omdat er momenteel geen vaccin is en mensen niet aan dit virus zijn blootgesteld”, zegt Christine Kreuder Johnson, directeur van het EpiCenter for Disease Dynamics aan de Universiteit van Californië, Davis.

Onderzoekers overwegen nu verschillende wegen naar goedkeuring, zoals “menselijke uitdagingsstudies”, waarbij mensen vrijwillig het vaccin krijgen en vervolgens doelbewust aan het virus worden blootgesteld.

Het andere grote probleem dat nog niet is opgelost, is de bestrijding van muggen. De belangrijkste boosdoener bij de verspreiding van Zika is een muggensoort genaamd Aedes aegypti, die goed gedijt in kleine watercontainers. “Eén klein flessendopje in een greppel kan dienen als een prachtige broedplaats voor dit soort muggen,” zegt Osterholm. Naast Zika is de mug ook drager van knokkelkoorts, chikungunya en gele koorts, en zijn leefgebied overlapt met de nederzettingen van meer dan 2 miljard mensen in Amerika, Afrika en Azië (Zika kan ook seksueel en via bloedinfusen worden overgedragen).

Petersen zegt dat de Amerikaanse capaciteit voor muggenbestrijding en toezicht tekort schiet. “Hier bij het CDC hebben we 12.000 werknemers, en 12 van hen zijn medische entomologen,” zegt hij, veel minder dan in de jaren 1950, toen de helft van het CDC-personeel betrokken was bij malaria en muggenbestrijding. Tijdens de nationale reactie op het Zika-virus haalde Petersen een gepensioneerde CDC-medewerker “van een zeilboot in het Caribisch gebied” om terug te komen en mee te werken aan de inspanning. “We moeten echt onze muggenbewaking en -controle in de VS uitbreiden … Het kan niet worden gedaan met een jaar van Zika aanvullende financiering. Het is een inspanning voor de lange termijn die nodig is.”

Onderzoekers houden gebieden in Zuid- en Zuidoost-Azië in de gaten, waar uitbraken zijn gemeld bij bevolkingsgroepen die er niet eerder aan zijn blootgesteld. Ze denken ook dat de ziekte in alle hevigheid kan terugkeren naar Amerika, vooral in gebieden die tijdens de laatste golf gespaard zijn gebleven. “São Paulo had heel weinig Zika-activiteit – dat is een stad die rijp is voor een grote epidemie,” zegt Osterholm, omdat het een concentratie is van mensen die momenteel niet immuun zijn. “Het is gewoon een kwestie van de verkeerde mug die de verkeerde bevolking besmet,” zegt hij, “en dan heb je een epidemie.”