Zuiver laparoscopisch herstel van goedaardige colovesicale fistels zonder colectomie of proximale omleiding: Report of 2 Cases

admin

ABSTRACT

De auteurs doen verslag van de behandeling van 2 patiënten met symptomatische colovesicale fistels als gevolg van diverticulaire aandoeningen van het colon. De initiële laparoscopie toonde aan dat er: (1) geen actieve ontsteking, maligniteit of abces; (2) een enkele fistele communicatie zonder veel adhesie; (3) een buigzaam colon; (4) geen distale obstructie of andere pathologie in de dikke darm; (5) een gezond omentum om tussen de darm en de blaas te interfereren. Daarom werden conventionele colectomie en proximale omleiding uitgesteld. Laparoscopische excisie van de fistel en sluiting van de blaas en het colon werden uitgevoerd, met interpositie van het omentum. Voor zover de auteurs weten, is dit het eerste verslag van een dergelijke procedure. De 2 patià “nten bleven symptoomvrij na respectievelijk 5 jaar en 6 maanden. Pure laparoscopische reparatie van een colovesicale fistel zonder colectomie of proximale divertie lijkt haalbaar, veilig en effectief bij geselecteerde patià “nten.

KEYWORDS: Colovesicale fistel; Laparoscopie; Colon divertulosis

CORRESPONDENTIE: Dr. Manickam Ramalingam, Afdeling Urologie, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

CITATIE: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

uijpurchasebutton

INLEIDING

Colovesicale fistel is een weinig voorkomende complicatie van colon diverticulose. De gemelde incidentie is ongeveer 2%. De patiënten presenteren zich meestal met irritatieve symptomen van de lagere urinewegen (LUTS), pneumaturie, fecalurie, en recidiverende urineweginfectie (UTI).

Contrast computertomografie (CT) is het meest gevoelige diagnostische onderzoek omdat het de aanwezigheid van de fistel en de aan- of afwezigheid van abces aantoont. Colonoscopie en cystoscopie worden gedaan om maligniteit uit te sluiten.

De standaard behandeling van colovesicale fistels is colectomie en/of omleiding na excisie van de fistel . De huidige auteurs melden 2 patiënten met colovesicale fistels en geen pericolisch abces. Bovendien vertoonde het colon bij deze patiënten geen actieve ontsteking en was het plooibaar. Daarom werd het colon defect in eerste instantie gesloten zonder colectomie of proximale omleiding met behulp van procedures elders gemeld. Het doel van het huidige rapport was om de techniek van excisie van de fistel en sluiting van colon- en blaasdefecten met alleen laparoscopie te beschrijven.

CASE REPORT

Case 1

De eerste patiënt was een 46-jarige man die zich voornamelijk presenteerde met dysurie gedurende 2 maanden en pneumaturie gedurende 2 weken. Hij had een episode van terminale hematurie. Hij klaagde ook over vage pijn in de onderbuik en constipatie.

Preoperatieve evaluatie. Het klinisch onderzoek was onopvallend. Een CT-scan met rectaal contrast toonde een luchtzak in de urineblaas en een fistuleuze communicatie tussen de darm (sigmoïd colon) en de koepel van de blaas aan de linkerkant. Er was geen abces in het bekken. Een cystogram toonde contrastvloeistof in het sigmoïd colon. Cystoscopie toonde aanzienlijk afval in de blaas. Er was een ontstoken gebied rond een fistelopening, met afscheiding van feculeuze materie in de koepel aan de linkerkant Figuur 1. Colonoscopie bevestigde de aanwezigheid van meerdere diverticuli en de afwezigheid van maligniteit. Er was geen actieve ontsteking. De plaats van de communicatie met de blaas kon niet worden vastgesteld tijdens de colonoscopie.

chirurgische behandeling. De colon werd geprepareerd met polyethyleenglycol (PEG). Een residu-vrij dieet werd 48 uur voor de operatie gestart. Er werd gestart met breedspectrum systemische antibiotica (cefoperazon, sulbactam met amikacine, en metronidazol). De procedure werd beschreven aan de patiënt en hij stemde in met mogelijke colectomie of colostomie.

Omdat de preoperatieve CT-scan geen pericolisch abces liet zien en de preoperatieve colonoscopie geen diverticulitis liet zien, was het plan om een diagnostische laparoscopie te doen en verder te gaan zonder colectomie of omleiding. Eerste laparoscopie Figuur 2 toonde aan dat er: (1) geen actieve ontsteking, maligniteit of abces; (2) een enkele fistuleuze communicatie zonder veel adhesie; (3) een buigzaam colon; (4) geen distale obstructie of andere pathologie in de dikke darm; (5) een gezond omentum om tussen de darm en de blaas te interfereren. Daarom werden colectomie en proximale omleiding uitgesteld en werd de volgende procedure uitgevoerd.

De patiënt werd in de Trendelenburg positie geplaatst. De blaas werd gekatheteriseerd. Na maximale anale dilatatie werd een grote transanale buis geplaatst tot aan het sigmoïd colon om de colonale druk te helpen verminderen. Er werden vijf poorten geplaatst: (1) een 10 mm supraumbilicale camerapoort, (2) een 10 mm rechter pararectuspoort, (3) twee 5 mm poorten in de linker midclaviculaire lijn, en (4) een anterieure axillaire lijn voor handinstrumenten. Het fistuleuze kanaal werd geïdentificeerd, ontleed, en weggesneden Figuur 3. De randen van de blaas en de darm werden bijgesneden en gesloten met onderbroken 2-0 vicryl hechtingen Figuur 4; Figuur 5. Een paar hechtingen werden geplaatst om de eerste laag te begraven. Het omentum werd geplaatst tussen de darm en blaas en vastgemaakt aan de blaas Figuur 6. Een drainageslang werd ingebracht via de laterale poort.

Zaak 2

De tweede patiënt was 74-jarige man met recidiverende UTI gedurende 6 maanden. Hij had fecalurie en pneumaturie gedurende ongeveer 2 weken. Hij had 6 jaar geleden een colonoscopie ondergaan voor darmklachten waarbij diverticuli werden gezien. Hij had daarna geen darmklachten meer.

Klinisch onderzoek was onopvallend. Een CT-scan bevestigde de aanwezigheid van een colovesicale fistel. De diagnostische laparoscopie van deze patient toonde dezelfde bevindingen als die beschreven bij casus 1. Daarom werd hij ook behandeld door excisie van de fistel en sluiting van de colon- en blaasdefecten in 2 lagen, met interpositie van het omentum.

RESULTATEN

De operatietijden waren 210 minuten en 230 minuten voor respectievelijk geval 1 en geval 2. Het gemiddelde bloedverlies was 100 ml. Er waren geen intra-operatieve of postoperatieve complicaties. Binnen 48 uur werd gestart met orale vloeistoffen. De transanale tube werd verwijderd zodra de darmen bewogen. De eerste patiënt werd ontslagen op de 7e postoperatieve dag. De tweede patiënt had status asthmaticus op de 6e postoperatieve dag en werd op de 10e dag ontslagen.

Patiënten werden op de 14e postoperatieve dag op de polikliniek onderzocht. Er werd een cystogram gemaakt. Geen van beide patiënten vertoonde lekkage, dus de katheter werd verwijderd. Cystoscopie uitgevoerd na 3 maanden toonde een goed genezen litteken Figuur 7. Bij follow-up van respectievelijk 5 jaar en 6 maanden waren beide patiënten asymptomatisch.

DISCUSSIE

De meeste patiënten met colovesicale fistels zijn symptomatisch bij presentatie en vereisen behandeling. De standaardbehandeling van colovesicale fistels bestaat uit excisie van de fistel met colonresectie of colostomie met behulp van een open techniek, laparoscopisch geassisteerde techniek of een zuiver laparoscopische benadering. De blaas wordt behandeld met Foley-drainage of sluiting van het defect. In de literatuur zijn echter verschillende manieren van beheer beschreven, waaronder medisch beheer. Spontane sluiting van een colovesicale fistel kan ook voorkomen.

Amin et al rapporteerden conservatieve behandeling van colovesicale fistels als gevolg van diverticulaire ziekte bij hoog-risico patiënten. Zij observeerden 6 patiënten gedurende 3 tot 14 jaar zonder noemenswaardige complicaties. Er is ook een enkel geval bekend van een colovesicale fistel behandeld met transurethrale resectie, zonder aanwijzingen van recidief in meer dan 2 jaar van follow-up. Fibrinelijm als afdichtmiddel van fistels in de urinewegen (inclusief een colovesicale fistel) is ook beschreven. Er werd echter gemeld dat de lijm niet succesvol was voor de colovesicale fistel.

Laparoscopische reparatie van een colovesicale fistel is minder invasief dan de andere reparatiemethoden. Tsivian et al rapporteerden een 57-jarige man met diverticulitis en colovesicale fistel die werd behandeld door laparoscopische mobilisatie en resectie van het sigmoïd colon, gevolgd door open anastomose. De patiënt was asymptomatisch na 6 maanden follow-up.

De huidige auteurs meldden 2 patiënten die zich presenteerden met colovesicale fistels. Vanwege hun symptomen werden zij uitsluitend laparoscopisch behandeld door excisie van de fistel en sluiting van de colon- en darmdefecten. Beide patiënten hadden een bevredigende genezing en hadden geen recidief in de follow-up periode.

CONCLUSIE

In de aanwezigheid van geselecteerde gunstige tekenen, kan laparoscopische reparatie van colovesicale fistels worden voltooid zonder colectomie of colonverlegging. De laparoscopische benadering is minder invasief dan andere procedures en lijkt bij sommige patiënten een effectieve methode te zijn voor de behandeling van colovesicale fistels.

Conflict of Interest:

  1. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. Het spectrum van colovesicale fistels en diagnostisch paradigma. Am J Surg. 2004;188(5):617-621.

    2. PubMed

  2. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WM. Diagnosis and management of colovesical fistulae; six-year experience of 90 consecutive cases. Colorectal Dis. 2006;8(4):347-352.

    3. PubMed

  3. Ramalingam M, Selvarajan K, Senthil K. Laparoscopische reparatie van een colovesicale fistel. In: Ramalingam M, Patel V, eds. Operative Atlas of Laparoscopic Reconstructive Urologie. Londen: Springer; 2009:403-407.
  4. Campbell MF. Chirurgie van de blaas. In: Campbell MF, Hartwell J, Harrison J, eds. Urology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1970:2372-2373.
  5. Sterk P, Schubert F, Günter S, Klein P. Anastomotic protection with a transanal tube after rectum resection and total mesorectal excision . Zentralbl Chir. 2001;126(8):601-604.

    6. PubMed

  6. Knoop M, Vorwerk T. Bescherming van rectale anastomosen door transanale decompressieve tubing. Tech Coloproctol. 2003;7(2):122.

    7. PubMed

  7. Kavanagh D, Neary P, Dodd JD, Sheahan KM, O’Donoghue D, Hyland JM. Diagnose en behandeling van enterovesicale fistels. Colorectal Dis. 2005;7(3):286-291.

    8. PubMed

  8. Bartus CM, Lipof T, Sarwar CM, Vignati PV, Johnson KH, Sardella WV, Cohen JL. Colovesicale fistel: geen contra-indicatie voor electieve laparoscopische colectomie. Dis Colon Rectum. 2005;48(2):233-236.

    9. PubMed

  9. Tsivian A, Kyzer S, Shtricker A, Benjamin S, Sidi AA. Laparoscopische behandeling van colovesicale fistels: techniek en overzicht van de literatuur. Int J Urol. 2006;13(5):664-667

    10. PubMed

  10. Joo JS, Agachan F, Wexner SD. Laparoscopische chirurgie voor lagere gastro-intestinale fistels. Surg Endosc. 1997;11(2):116-118.

    11. PubMed

  11. Puente I, Sosa JL, Desai U, Sleeman D, Hartmann R. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas: technique and report of two cases. Surg Laparosc Endosc. 1994;4(2):157-160.

    12. PubMed

  12. Singireddy S, Shanthaveerapa H, Byrd RP, Roy TM. Medische behandeling van colovesicale fistels. Hospician. 2001;58:41-43.
  13. Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Conservative treatment of selected patients with colovesical fistula due to diverticulitis. Surg Gynecol Obstet. 1984;159(5):442-444.

    14. PubMed

  14. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. Colovesical fistula–is een chirurgische benadering altijd gerechtvaardigd? Colorectal Dis. 2005;7(5):467-471.

    15. PubMed

  15. Van Thillo EL, Delaere KP. Endoscopische behandeling van colovesicale fistels. Een endoscopische benadering. Acta Urol Belg. 1992;60(2):151-152.

    16. PubMed

  16. Sharma SK, Perry KT, Turk TM. Endoscopische injectie van fibrinelijm voor de behandeling van pathologie van de urinewegen. J Endourol. 2005;19(3):419-423.

    17. PubMed