Časté chyby při léčbě srdečního selhání

Publikováno v červencovém čísle časopisu Today’s Hospitalist z roku 2014

Devětkrát z deseti případů, kdy musí být člověk se srdečním selháním přijat, je to z důvodu přetížení. A pomoci pacientům zbavit se přebytečné tekutiny je obvykle nejdůležitějším cílem jejich hospitalizace.

Související články:

Podrobné informace: „Vylaďte pacienty se srdečním selháním při propuštění“ (únor 2019) a „Přeháníte s testováním troponinů?“ (únor 2019). (září 2017)

Naneštěstí podle kardiologa z Johns Hopkins, který o srdečním selhání hovořil na kardiologickém prekurzu během letošní jarní konference Společnosti nemocniční medicíny, se to ne vždy daří. Příliš často se stává, že pacienti dostanou dávku diuretik, zhubnou trochu vody, cítí se lépe a jsou posláni domů na perorálních diureticích a s instrukcemi, aby sledovali ambulantní lékaře.

„To je špatný přístup,“ vysvětlil doktor Ryan J. Tedford, specialista na srdeční selhání z oddělení kardiologie na Johns Hopkins School of Medicine v Baltimoru. Před propuštěním „se chceme zbavit veškeré tekutiny,“ nikoliv jen její části. Pacienti tak mají mnohem větší rezervu, pokud doma přiberou několik kilogramů, místo aby skončili „opět v extrému a v nemocnici“. Máte trochu více času na to, abyste provedli změny v jejich domácím režimu a doufejme, že zabráníte opětovné hospitalizaci.“

Rehospitalizace je špatná jak pro pacienty, jejichž riziko úmrtí se zvyšuje při každé hospitalizaci, tak pro nemocnice, které jsou penalizovány systémem Medicare za potenciálně nevyhnutelné opětovné přijetí k léčbě srdečního selhání. V celostátním měřítku je přibližně čtvrtina pacientů hospitalizovaných kvůli srdečnímu selhání znovu přijata do 30 dnů. Pacienti mají také 30% šanci, že budou znovu přijati nebo zemřou do 90 dnů po propuštění z nemocnice.

Kromě příliš brzkého propuštění ještě „mokrých“ pacientů z nemocnice Dr. Tedford uvedl, že další častou chybou, se kterou se setkává, je nerozpoznání, že pacient má přetížení.

Rozpoznání přetížení
Důležité je zachytit příznaky přetížení, řekl Dr. Tedford, a to nejen proto, aby věděl, jak léčit hospitalizované pacienty se srdečním selháním „léčba „suchých“ pacientů je jiná“, ale také proto, aby věděl, jak dlouho a agresivně je léčit.

Hospitalizovaní lékaři musí vědět, že „tekutina se může skrývat na mnoha místech“. To platí zejména pro pacienty, kteří celý den leží na lůžku, a doktor Tedford připomněl, aby nemocniční lékaři vyšetřovali stehna a záda pacientů, zda nemají známky otoků.

Také „absence otoků nemusí nutně znamenat, že nedochází k přetížení,“ řekl doktor Tedford. Někteří pacienti s pokročilým srdečním selháním „se aklimatizovali na vyšší tlaky a mohou velmi rychle odstraňovat přebytečnou tekutinu z nohou a plic.“

V důsledku toho by se lékaři neměli „nechat zmást absencí plicních chrůpků nebo nedostatkem překrvení na rentgenovém snímku,“ dodal. Poslech prasklin není „nástrojem fyzikálního vyšetření, kterému bych u svých pacientů se srdečním selháním věnoval příliš velkou pozornost.“

Naopak měření jugulárního žilního tlaku (JVP) k diagnostice jugulární žilní distenze je mnohem lepším nástrojem fyzikálního vyšetření. Podle doktora Tedforda to sice vyžaduje cvik, ale „je důležité se v tom zdokonalit.“

Zjištění, že pacient se srdečním selháním trpí ortopnoí, je také dobrým prediktorem kongesce. K rozpoznání ortopnoe však musí lékaři klást správné otázky. „Neptejte se: ‚S kolika polštáři spíte? “ řekl. „Místo toho se ptejte: ‚Co se děje, když skutečně ležíte naplocho? Spíte ve vzpřímené poloze kvůli bolestem zad nebo proto, že se cítíte zadýchaný?‘ Jděte do těchto otázek trochu hlouběji.“

Cíl: euvolemie
Sledování hmotnosti člověka je také klíčem k určení, zda se stává přetíženým. Dr. Tedford však upozornil, že hmotnost jako náhražka hromadění tekutin „není dokonalá“. Pacienti mohou zhubnout, takže „jejich suchá hmotnost je nižší, než si myslíme, že je, nebo mohou přibrat z většího množství jídla nebo z inzulínu“. Proto odborníci na srdeční selhání netrpělivě očekávali schválení FDA, „které přišlo v květnu,“ nových implantabilních monitorů CardioMEMS, které mohou nepřetržitě odesílat údaje o tlaku v plicnici pacientů.

Cílem, jak zdůraznil, by mělo být dostat pacienty do stavu euvolemie. „Chceme z nich dostat veškerou tekutinu,“ řekl doktor Tedford. „Sníží se tím zatížení pravé strany srdce, sníží se mitrální regurgitace a umožní se lepší fungování jejich perorálních léků a ledvin.“ Pomáhá také zabránit tomu, aby se pacienti vraceli do nemocnice, protože jim dává větší volnost při dietě, příjmu tekutin a dávkování léků.

Naneštěstí jsou podle něj poskytovatelé lůžkové péče „tlačeni k tomu, aby tyto lidi propustili dříve“. Kromě toho si nemocniční lékaři někdy nesprávně vykládají vzestup kreatininu u pacienta jako důkaz, že diuretika zabrala a že „pacienti musí být na suchu, i když ostatní příznaky a symptomy říkají, že tomu tak není.“

Naopak, řekl doktor Tedford, vzestup kreatininu může být „způsoben příliš agresivním odstraňováním tekutin“. I když by diuréza měla probíhat pomaleji, cíl by měl být stále stejný: „Dosáhnout a udržet euvolemii.“

Diuretické strategie
Co se týče odběru vody u těchto pacientů, neexistuje jedna nejlepší strategie. Jak vysvětlil Dr. Tedford, studie DOSE 2011 publikovaná 3. března 2011 v časopise New England Journal of Medicine (NEJM) zjistila, že ani bolusová, ani kontinuální strategie kapání Lasixu nefunguje lépe než druhá „a že jak kapání vysokých, tak nízkých dávek funguje bez významných rozdílů ve funkci ledvin.

Pokyny Heart Failure Society of America publikované v červnu 2010 v časopise Journal of Cardiac Failure vyzývají k používání kličkových diuretik, nikoli diuretik thiazidového typu. Směrnice rovněž doporučují podávat kličková diuretika dvakrát nebo třikrát denně, nikoliv v jednorázových velkých dávkách. U pacientů, kteří již doma užívají kličková diuretika, by jejich počáteční intravenózní dávka měla být stejná nebo vyšší než jejich chronická perorální denní dávka.

U furosemidu, řekl Dr. Tedford, mějte na paměti, že zatímco účinná doba je asi šest hodin, vrchol účinku nastává za 30 až 60 minut.

Pokud tedy pacientům podáte diuretickou dávku furosemidu, ale o hodinu později zjistíte, že jejich výdej moči není dostatečný, „tato dávka nebyla dostatečná“, řekl. „Měli byste ji zdvojnásobit.“ Pokud po další hodině provedete kontrolu a zjistíte, že dvojnásobná dávka nefunguje tak, jak by měla, „musíte ji znovu zdvojnásobit, „nebo potřebujete jinou strategii.“

Dr. Tedford doporučil, aby zaneprázdnění hospitalizovaní lékaři zavedli trvalé příkazy a instruovali sestry, aby vás upozornily, pokud pacienti nevyprodukují určité množství moči během první hodiny. „Při léčbě těchto lidí můžeme ztratit spoustu času,“ řekl.

Ultrafiltrace, BNP
Podle doktora Tedforda vzrušení z používání ultrafiltrace místo intravenózních diuretik u akutního dekompenzovaného městnavého srdečního selhání trochu opadlo. Je to proto, že studie zveřejněná ve vydání NEJM z 13. prosince 2012 dospěla k závěru, že ultrafiltrace je spojena se závažnějšími nežádoucími příhodami, a to i při podobném úbytku hmotnosti. Dr. Tedford nyní volí ultrafiltraci pouze v refrakterních případech, „pokud si myslím, že ledviny jsou větším problémem než srdce.“

Myšlenka sledování hladin mozkového natriuretického peptidu (BNP) nebo N-terminálního pro-mozkového natriuretického peptidu (NT-proBNP) a využití těchto informací k vedení léčby „není zcela připravena pro hlavní čas,“ řekl. K tomuto závěru dospěla studie zveřejněná 28. ledna 2009 v časopise Journal of the American Medical Association (JAMA).

Výzkum zjistil, že lidé, u nichž došlo k největšímu zlepšení, zároveň s největší pravděpodobností užívali další léky na srdeční selhání, jako jsou inhibitory ACE a beta-blokátory. „Pokud léčíme naše pacienty léčbou založenou na důkazech, nemusí být sledování hladin BNP nebo ProBNP nutné,“ uvedl doktor Tedford.

Inhibitory ACE, ARB a betablokátory
Hospitalizovaní pacienti se srdečním selháním, kteří jsou „v teple a vlhku“, se stabilní funkcí ledvin, by měli zůstat u svých inhibitorů ACE, ARB a betablokátorů. Pokud je u nich však srdeční selhání nově diagnostikováno, měli by nemocniční lékaři s nasazením nových betablokátorů počkat, dokud nebudou pacienti kompenzovaní a euvolemičtí, a pacientům se srdečním selháním by lékaři měli předepisovat pouze karvediolol, metoprolol XL nebo bisoprolol.

Proti tomu načasování nasazení inhibitorů ACE nebo ARB je kontroverznější. „U nově diagnostikovaných pacientů se srdečním selháním není nutné okamžitě přidávat inhibitory ACE,“ uvedl doktor Tedford. (Někdy to však dělá, „pokud si nemyslím, že to zamlží zbytek mého hodnocení“). Poznamenal však, že tyto léky by měly být nasazeny v době, kdy jsou pacienti propuštěni.

Mějte na paměti, že pacienti, kteří jsou skutečně „studení a suchí“, jsou vzácní. „Pokud diagnostikujete mnoho lidí jako studené a suché, pravděpodobně chybně diagnostikujete lidi, kteří jsou ve skutečnosti studení a mokří,“ řekl Dr. Tedford. To je kategorie pacientů s nejhorší prognózou.

Také varoval nemocniční lékaře, aby byli opatrní, když navštěvují mladší pacienty se srdečním selháním (mladší 40 nebo 50 let). Mladší pacienti mohou mít při vyšetření pocit „tepla“, a přitom mají velmi nízký srdeční výdej. Příznaky, na které je třeba dávat pozor, jsou bolesti břicha, nechutenství a nevolnost, stejně jako tachykardie.

„Mohou vás oklamat a nemusí spadat do této kategorie chlad/mokro, ale jsou stejně nemocní,“ řekl Dr. Tedford. Článek vysvětlující systém kategorizace založený na přetížení a perfuzi v klidu byl publikován 6. února 2002 ve vydání časopisu JAMA.

Časté omyly
Další omyl, se kterým se doktor Tedford občas setkává:

„Bylo to kvůli progresi srdečního selhání, nebo je to proto, že nedodržovali buď omezení tekutin, nebo diuretika?“ ptá se. „Tehdy zjistíte, že si nemohou dovolit své léky, protože jim byly nasazeny všechny značkové léky.“ Nebo mohou pacienti užívat léky kontraindikované při srdečním selhání, jako jsou blokátory kalciových kanálů při fibrilaci A nebo NSA při artritidě.

„Mají poruchu funkce štítné žlázy nebo arytmii? Někdy se chytáme do pasti, že se jedná o pouhou progresi jejich srdečního selhání, ale není tomu tak vždy,“ řekl doktor Tedford. „Existují reverzibilní příčiny, které lze korigovat.“

Například Dr. Tedford nedávno viděl pacienta, který měl refrakterní objemové přetížení. „Od té doby, co jsme jí změnili Celebrex na Tylenol na artritidu, se její objemový stav udržuje mnohem snadněji,“ poznamenal. „Ve skutečnosti jsme jí snížili dávky diuretik na polovinu.“

Někteří nekardiologové si také neuvědomují, že srdeční selhání se může vyvinout i u pacientů se zachovanou ejekční frakcí.

HFpEF (srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí, dříve nazývané diastolické srdeční selhání) je v Severní Americe stejně časté jako HFrEF (srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí). „Pokud se s ním nesetkáváte tak často jako s HFrEF, pak vám možná uniká diagnóza,“ řekl Dr. Tedford. Pokud je srdeční selhání novou diagnózou, pacienti potřebují echokardiogram, aby se určilo, zda mají HFpEF nebo HFrEF, protože ambulantní léčba se bude lišit.

Zlepšení propouštění
Vynaložení většího úsilí při propouštění se může vyplatit. V nejnovějších pokynech pro léčbu srdečního selhání, které American Heart Association zveřejnila online v časopise Circulation v roce 2013, je doporučením pro propuštění věnována celá kapitola.

Mezi nejdůležitější kroky patří: ujistit se, že pacienti mají do týdne naplánovanou kontrolní schůzku. Užitečný je i dřívější telefonát.

„Pacienty poučuji, aby se každý den vážili,“ říká doktor Tedford. „Pokud přiberou více než tři až čtyři kilogramy, telefonují mi a ptají se, co mají dělat se svými diuretiky.“ Mnoho lékových chyb je zachyceno při následných kontrolách a není snadné zjistit ideální dávku perorálního diuretika pro pacienty se srdečním selháním při propuštění. (Viz „Přechod z nemocnice“ níže.)

A pokud nemocniční lékaři zjistí, že srdeční selhání progreduje, mělo by to vést k přijetí opatření. To může zahrnovat diskusi o možnostech pokročilé léčby srdečního selhání, jako jsou asistenční zařízení levé komory, transplantace srdce nebo paliativní péče.

„Víme, že opakovaná hospitalizace zvyšuje riziko úmrtí, a vidíme lidi s konečným stadiem srdečního selhání opakovaně hospitalizované,“ řekl doktor Tedford. „Pokud bychom se jim mohli vyhnout, bylo by to dobré jak pro pacienta, tak pro společnost.“

Deborah Gesenswayová je nezávislou autorkou, která se věnuje americkému zdravotnictví z Toronta.

Přechod z nemocnice
Již více než dva roky všichni pacienti s diagnózou srdečního selhání, které propouští doktor Ryan J. Tedford z baltimorské nemocnice Johnse Hopkinse, odcházejí do týdne s objednaným termínem. Tato schůzka se koná na klinice Heart Failure Bridge Clinic, kterou vede zdravotní sestra.

Díky tomu, řekl doktor Tedford na přednášce pro kardiology před letošní jarní konferencí Společnosti nemocniční medicíny, je nyní 30denní míra opětovného přijetí těchto pacientů nižší než 20 %, což představuje 10% snížení.

Kromě toho, že sestry zkontrolují všechny léky a zdůrazní důležitost dodržování dietních a lékových režimů, často zachytí i takové věci, jako je zhoršení funkce ledvin nebo rozvoj hyperkalémie. Často také upravují dávky diuretik, se kterými jsou pacienti posíláni domů. Je to proto, že podle doktora Tedforda může být „velmi obtížné“ zvolit ideální perorální dávku poté, co pacient v nemocnici užíval intravenózní diuretika.

„Zachytíme poměrně velké množství chyb v lécích při propuštění nebo v nepochopení ze strany pacienta,“ řekl doktor Tedford. „Zásadní je adekvátní následná kontrola, a to není kontrola u kardiologa za tři měsíce. To u srdečního selhání nefunguje.“