Červené signály komplikací bariatrických operací

Ačkoli je riziko závažných komplikací bariatrických operací relativně nízké, pozorní nemocniční lékaři mohou pomoci rychle identifikovat různé problémy, které by mohly po operaci nastat.

Podle lékařů, kteří se zabývají léčbou pacientů po bariatrické operaci, mohou být komplikace různého charakteru, od těch bezprostředně naléhavých, jako je například únik žaludeční šťávy v místě operace, až po dlouhodobější problémy s trávením a související problémy s výživou.

Podle Americké společnosti pro metabolickou a bariatrickou chirurgii ročně podstoupí bariatrickou operaci přibližně 150 000 dospělých Američanů, z nichž většina se nyní provádí laparoskopickou technikou.

Přibližně u 7 % bariatrických pacientů se vyskytl alespoň jeden pooperační problém, jak vyplývá z analýzy zahrnující 15 275 michiganských operací zveřejněné v časopise Journal of the American Medical Association (JAMA) z 28. července 2010. Většinou se jednalo o problémy s ránou nebo jiné relativně drobné komplikace. Riziko potenciálně život ohrožující nebo smrtelné komplikace bylo 2,6 %.

Podle analýzy časopisu JAMA se míra závažných komplikací může lišit v závislosti na použitém chirurgickém přístupu, a to od nejnižší hodnoty 0,86 % u žaludeční bandáže až po 2,2 % u sleeve gastrektomie a 3,6 % u žaludečního bypassu. Pacienti s gastrickou bandáží si vedli lépe, pokud měli před operací výrazně nižší index tělesné hmotnosti a méně dalších existujících onemocnění.

Podle doktora Jamese A. Madury II, ředitele programu bariatrické chirurgie na Mayo Clinic ve Scottsdale v Arizoně, v prvních týdnech po operaci vedou v seznamu život ohrožujících komplikací plicní embolie a únik žaludeční šťávy z anastomózy.

Někdy mohou být příznaky nenápadné, řekl. „Často se u pacientů neprojeví fyziologické příznaky a symptomy jako u neobézního pacienta,“ řekl doktor Madura, který je také vedoucím autorem přehledového článku o péči po bariatrické operaci publikovaného v časopise Journal of Hospital Medicine v únoru 2012. „Nezdá se, že by byli nemocní. Někdy se u nich objeví jen ojedinělá tachykardie.“

Jakákoli trvalá srdeční frekvence dosahující 120 tepů za minutu by měla být červeným praporkem pro kontrolu možného úniku, řekl Dr. Madura. Christopher Still, DO, FACP, ředitel Obezitologického institutu společnosti Geisinger v Danville ve státě Pa, s ním rozhodně souhlasil. „Tachykardie vyšší než 120 s bolestí levého ramene nebo bez ní by měla být únikem, dokud se neprokáže opak,“ řekl.

Dalšími příznaky jsou dušnost, horečka a bolesti břicha, uvedl Dr. Still. K vyloučení úniku doporučil kompletní krevní obraz, rentgen hrudníku a CT břicha. Pokud se zjistí únik, měl by být pacient v ideálním případě odeslán k bariatrickému chirurgovi, který zákrok provedl, řekl Dr. Still.

Naneštěstí ani CT vyšetření a série vyšetření horní části trávicího traktu nezachytí všechny anastomotické netěsnosti, řekl Dr. Madura. „Existují oblasti, které mohou unikat a které nemusí být těmito studiemi dostatečně zobrazeny,“ řekl. Jedna studie, publikovaná v lednu 2007 v časopise Journal of the American College of Surgeons, zjistila, že tyto diagnostické nástroje dohromady stále přehlížejí 30 % netěsností. Pokud je pacient nadále akutně nemocný, mělo by se zvážit jeho převezení zpět na chirurgii, řekl Dr. Madura.

Dýchavičnost a tachykardie mohou být podle obou chirurgů také 2 potenciálními varovnými signály pro další vzácnou, ale život ohrožující komplikaci – plicní embolii.

„Obézní pacienti, číslo 1, jsou ohroženi plicní embolií už jen tím, že jsou obézní,“ řekl doktor Madura. „Za druhé, mají sklon k dehydrataci. Číslo 3, existuje protrombotický stav, který doprovází chirurgický zákrok, ať už se jedná o bariatrickou operaci nebo jakýkoli jiný chirurgický zákrok.“

U pacienta s anastomotickým únikem je pravděpodobnější, že se u něj objeví také horečka a vysoký počet bílých krvinek než u pacienta s plicní embolií, uvedl Dr. Still.

Pro prevenci plicní embolie je zásadní, aby se pacienti po operaci co nejrychleji rozhýbali a aby jim byl předepsán lék zabraňující tvorbě sraženin, například heparin, řekl Dr. Still. Zvláště ohroženi jsou pacienti s omezenou pohyblivostí před operací. Ke kontrole embolie u pacientů, kteří mají podezřelé příznaky, Dr. Still obvykle nařizuje spirální CT vyšetření.

Obézní pacienti mohou mít také dýchací potíže nebo potíže se spánkovou apnoe, které mohou ztížit jejich pooperační péči, uvedla doktorka Donna Mercado, FACP, lékařská ředitelka programu komplexní kontroly hmotnosti dospělých v Baystate Medical Center ve Springfieldu ve státě Mass.

Protože celková anestezie v prvních dnech po operaci snižuje objem plic, může to být pro pacienty s již existujícími problémy s dýcháním problém, uvedla doktorka Mercado, která se starala o pacienty s bariatrickou operací jak v nemocnici, tak na klinice. Navíc se mohou častěji objevovat epizody spánkové apnoe. „Anestezie mění architekturu spánku, takže epizody jsou častější a potenciálně delší,“ řekla.

V situacích, kdy je pacient poměrně obézní, doktorka Mercadová často nařizuje plicní funkční testy, aby získala předoperační představu o objemu plic pacienta. Po operaci by měly být plicní funkce bariatrických pacientů pečlivě sledovány a měli by být povzbuzováni k co nejrychlejšímu pohybu a častému používání incentivního spirometru, uvedla.

Po uplynutí počátečního pooperačního období, které trvá přibližně měsíc, mohou mít pacienti stále značné zažívací a stravovací obtíže, z nichž některé mohou být naléhavého charakteru, uvedla Dr. Mercado. Pokud se pacient vrátí do nemocnice s gastrointestinálními příznaky nevolnosti nebo zvracení, měl by být okamžitě konzultován bariatrický chirurg, zdůraznila.

Příčinou může být jednoduše neschopnost pacientů dodržovat pooperační dietu, uvedla Dr. Mercado, ale pokud pacient zvrací po dobu několika dní, může se jednat o strikturu v místě operace. Podle údajů michiganské chirurgie vzniká striktura nebo jiný typ obstrukce u 1,5 % bariatrických operací.

Dlouhodobé zvracení a špatná výživa mohou vést k dehydrataci a s ní souvisejícímu nedostatku klíčových vitaminů, jako je thiamin, niacin nebo B12, uvedl Dr. Mercado. Pacient může vykazovat neurologické příznaky odpovídající neuropatii, nebo dokonce příznaky Wernickeho encefalopatie, jako je duševní zmatenost, závratě nebo ataxie, uvedla.

Souvislost s bariatrickou operací nemusí být zřejmá, pokud pacient navštíví oddělení urgentního příjmu se směsí gastrointestinálních a neurologických příznaků několik týdnů až měsíců po operaci, uvedla Dr. Mercado. „Někdy lékaři na pohotovosti nezískají dobrou chirurgickou anamnézu,“ řekla. „Nemusí být zřejmé, že před několika týdny nebo měsíci podstoupili operaci na snížení hmotnosti.“

Pro prevenci pozdějších readmisí mohou nemocniční lékaři sehrát zásadní roli ještě v době, kdy je pacient na oddělení, řekla doktorka Stillová. Pooperační pacienti by měli být požádáni, aby přijímali značné množství tekutin, 40 až 60 uncí, a chránili se tak před dehydratací.

Zajistit pacientům co nejrychlejší pohyb spolu s předepsáním kompresivních punčoch a léků proti tvorbě sraženin pomáhá snížit riziko plicní embolie, řekl Dr. Still.

Dr. Madura poznamenal, že ještě před plánovanou operací měli být pacienti vyšetřeni a poučeni o nutných změnách stravy a životního stylu „V mnoha situacích zjišťujeme, že břišní potíže souvisejí s nerozvážným stravováním,“ řekl Dr. Madura.