Čistě laparoskopické řešení benigní kolovezikální píštěle bez kolektomie nebo proximální diverze:

admin

ABSTRACT

Autoři popisují léčbu 2 pacientů se symptomatickou kolovezikální píštělí v důsledku divertikulární choroby tlustého střeva. Vstupní laparoskopie ukázala, že se jedná o: (1) žádný aktivní zánět, malignita nebo absces; (2) jediná píštělová komunikace bez větších adhezí; (3) poddajné tlusté střevo; (4) žádná distální obstrukce nebo jiná patologie v tlustém střevě; (5) zdravé omentum, které interponuje mezi střevo a močový měchýř. Proto byla konvenční kolektomie a proximální diverze odložena. Byla provedena laparoskopická excize píštěle a uzávěr močového měchýře a tlustého střeva s interpozicí omenta. Pokud je autorům známo, jedná se o první zprávu o takovém postupu. Dva pacienti zůstali bez příznaků po 5 letech, resp. 6 měsících. Čistě laparoskopická oprava kolovezikální píštěle bez kolektomie nebo proximální diverze se zdá být u vybraných pacientů proveditelná, bezpečná a účinná.

KLÍČOVÁ SLOVA: kolovezikální píštěl; laparoskopie; divertikulóza tlustého střeva

KORESPONDENCE: Manickam Ramalingam, Department of Urology, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

CITÁT: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

uijpurchasebutton

ÚVOD

Kolenezální píštěl je vzácnou komplikací divertikulózy tlustého střeva. Udávaná incidence se pohybuje kolem 2 % . U pacientů se běžně vyskytují dráždivé příznaky dolních močových cest (LUTS), pneumaturie, fekalurie a recidivující infekce močových cest (UTI).

Kontrastní počítačová tomografie (CT) je nejcitlivějším diagnostickým vyšetřením, protože prokazuje přítomnost píštěle a přítomnost či nepřítomnost abscesu. K vyloučení malignity se provádí kolonoskopie a cystoskopie.

Standardní léčbou kolovezikální píštěle je kolektomie a/nebo diverze po excizi píštěle . Současní autoři uvádějí 2 pacienty s kolovezikální píštělí a bez perikolického abscesu. Navíc tlusté střevo u těchto pacientů nevykazovalo žádný aktivní zánět a bylo poddajné. Proto byl defekt tlustého střeva primárně uzavřen bez kolektomie nebo proximální diverze pomocí postupů uváděných jinde . Cílem této zprávy bylo popsat techniku excize píštěle a uzavření defektu tlustého střeva a močového měchýře pouze pomocí laparoskopie.

POPIS PŘÍPADU

Případ 1

Prvním pacientem byl 46letý muž, který se prezentoval především dysurií po dobu 2 měsíců a pneumatií po dobu 2 týdnů. Měl epizodu terminální hematurie. Stěžoval si také na neurčité bolesti v podbřišku a zácpu.

Předoperační vyšetření. Klinické vyšetření bylo bez pozoruhodností. CT vyšetření s rektálním kontrastem odhalilo vzduchovou kapsu v močovém měchýři a píštělovou komunikaci mezi střevem (sigmoideum) a kopulí močového měchýře na levé straně. V pánvi nebyl zjištěn žádný absces. Cystogram odhalil průtok kontrastu do esovité kličky. Cystoskopie prokázala značné zbytky v močovém měchýři. Kolem píštělového otvoru byla zanícená oblast s výtokem fekulentní hmoty v kopuli na levé straně Obrázek 1. Kolonoskopie potvrdila přítomnost mnohočetných divertiklů a nepřítomnost malignity. Nebyl zjištěn žádný aktivní zánět. Místo komunikace s močovým měchýřem nebylo možné při kolonoskopii zjistit.

Chirurgické řešení. Příprava tlustého střeva byla provedena pomocí polyetylenglykolu (PEG). Bezzbytková dieta byla zahájena 48 hodin před operací. Byla zahájena širokospektrá systémová antibiotika (cefoperazon, sulbaktam s amikacinem a metronidazol). Pacientovi byl popsán postup a souhlasil s případnou kolektomií nebo kolostomií.

Protože předoperační CT vyšetření neprokázalo perikolický absces a předoperační kolonoskopie neprokázala divertikulitidu, bylo v plánu provést diagnostickou laparoskopii a pokračovat bez kolektomie nebo diverze. Úvodní laparoskopie Obrázek 2 ukázala, že se jedná o: (1) žádný aktivní zánět, malignita ani absces; (2) jediná píštělová komunikace bez větších adhezí; (3) poddajné tlusté střevo; (4) žádná distální obstrukce ani jiná patologie v tlustém střevě; (5) zdravé omentum, které interponuje mezi střevo a močový měchýř. Proto byla kolektomie a proximální diverze odložena a byl proveden následující postup.

Pacient byl uložen do Trendelenburgovy polohy. Močový měchýř byl katetrizován. Po maximální anální dilataci byl zaveden velký transanální tubus až do esovité kličky, aby pomohl snížit tlak v tlustém střevě . Bylo umístěno pět portů: (1) 10 mm supraumbilikální port pro kameru, (2) 10 mm pravý pararektální port, (3) dva 5 mm porty v levé střední klíční čáře a (4) přední axilární linie pro ruční nástroje. Fistulující trakt byl identifikován, vypreparován a excidován Obrázek 3. Okraje močového měchýře a střeva byly oříznuty a uzavřeny přerušovanými stehy 2-0 vicryl Obrázek 4; Obrázek 5. Několik stehů bylo umístěno k pohřbení první vrstvy. Omentum bylo vloženo mezi střevo a močový měchýř a přichyceno k močovému měchýři Obrázek 6. Přes laterální port byla zavedena drenážní hadička.

Případ 2

Druhým pacientem byl 74letý muž s recidivující močovou infekcí po dobu 6 měsíců. Přibližně 2 týdny měl fekalurii a pneumaturie. Před 6 lety podstoupil kolonoskopii pro střevní příznaky, která prokázala divertikly. Následné střevní příznaky neměl.

Klinické vyšetření bylo bez pozoruhodností. CT vyšetření potvrdilo přítomnost kolovezikální píštěle. Diagnostická laparoskopie u tohoto pacienta prokázala stejné nálezy, jaké byly popsány u případu 1. Proto i u něj byla provedena excize píštěle a uzávěr defektů tlustého střeva a močového měchýře ve 2 vrstvách s interpozicí omenta.

VÝSLEDKY

Operační časy byly v případě 1 210 minut a v případě 2 230 minut. Průměrná krevní ztráta činila 100 ml. Nebyly zaznamenány žádné intraoperační ani pooperační komplikace. Perorální podávání tekutin bylo zahájeno za 48 hodin. Transanální sonda byla odstraněna, jakmile došlo k pohybu střev. První pacient byl propuštěn 7. pooperační den. Druhý pacient měl 6. pooperační den status asthmaticus a byl propuštěn 10. den.

Pacienti byli 14. pooperační den vyšetřeni na ambulanci. Byl proveden cystogram. Ani u jednoho z pacientů nebyl zjištěn únik moči, proto byl katétr odstraněn. Cystoskopie provedená po 3 měsících ukázala dobře zhojenou jizvu Obrázek 7. Při sledování po 5 letech, resp. 6 měsících, byli oba pacienti asymptomatičtí.

DISKUSE

Většina pacientů s kolovezikální píštělí je při prezentaci symptomatická a vyžaduje léčbu. Standardní léčba kolovezikálních píštělí spočívá v excizi píštěle s resekcí tlustého střeva nebo diverzní kolostomií pomocí otevřené techniky , laparoskopicky asistované techniky nebo čistě laparoskopického přístupu . Močový měchýř je řešen Foleyho drenáží nebo uzávěrem defektu. V literatuře je však popsáno několik způsobů řešení, včetně medikamentózní léčby . Může také dojít ke spontánnímu uzávěru kolovezikální píštěle.

Amin a kol. uvádějí konzervativní řešení kolovezikální píštěle v důsledku divertikulární choroby u vysoce rizikových pacientů. Sledovali 6 pacientů po dobu 3 až 14 let bez významných komplikací. Je také popsán jediný případ kolovezikální píštěle léčené transuretrální resekcí, bez známek recidivy za více než 2 roky sledování . Bylo popsáno také fibrinové lepidlo jako tmel píštěle močových cest (včetně kolovezikální píštěle). U kolovezikální píštěle však bylo lepidlo hlášeno jako neúspěšné .

Laparoskopická oprava kolovezikální píštěle je méně invazivní než ostatní metody opravy. Tsivian et al popsali případ 57letého muže s divertikulitidou a kolovezikální píštělí, který byl zvládnut laparoskopickou mobilizací a resekcí esovitého střeva s následnou otevřenou anastomózou. Pacient byl po 6 měsících sledování asymptomatický.

Předkládaní autoři popsali 2 pacienty, u nichž se vyskytla kolovezikální píštěl. Vzhledem k jejich prezentačním příznakům byli řešeni pouze laparoskopicky excizí píštěle a uzávěrem defektu tlustého střeva a střeva. U obou pacientů došlo k uspokojivému zhojení a ve sledovacím období nedošlo k recidivě.

ZÁVĚR

Při přítomnosti vybraných příznivých příznaků lze laparoskopickou korekci kolovezikální píštěle dokončit bez kolektomie nebo diverze tlustého střeva. Laparoskopický přístup je méně invazivní než jiné postupy a u některých pacientů se jeví jako účinná metoda řešení kolovezikální píštěle.

Konflikt zájmů:

  1. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. Spektrum kolovezikální píštěle a diagnostické paradigma. Am J Surg. 2004;188(5):617-621.

    2. PubMed

  2. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WM. Diagnostika a léčba kolovezikálních píštělí; šestileté zkušenosti s 90 po sobě jdoucími případy. Colorectal Dis. 2006;8(4):347-352.

    3. PubMed

  3. Ramalingam M, Selvarajan K, Senthil K. Laparoscopic repair of a colovesical fistula. In: Močový měchýř: Sborník prací z konference, která se konala v roce 2007: Ramalingam M, Patel V, eds. Operative Atlas of Laparoscopic Reconstructive Urology (Operační atlas laparoskopické rekonstrukční urologie). London: Springer; 2009:403-407.
  4. Campbell MF. Chirurgie močového měchýře. In: Campbell MF, Hartwell J, Harrison J, eds. Urologie. Močový měchýř. 3. vyd. Philadelphia: WB Saunders; 1970:2372-2373.
  5. Sterk P, Schubert F, GĂ¼nter S, Klein P. Anastomotic protection with a transanal tube after rectum resection and total mesorectal excision . Zentralbl Chir. 2001;126(8):601-604.

    6. PubMed

  6. Knoop M, Vorwerk T. Ochrana rektálních anastomóz transanální dekompresní hadičkou. Tech Coloproctol. 2003;7(2):122.

    7. PubMed

  7. Kavanagh D, Neary P, Dodd JD, Sheahan KM, O’Donoghue D, Hyland JM. Diagnostika a léčba enterovezikálních píštělí. Colorectal Dis. 2005;7(3):286-291.

    8. PubMed

  8. Bartus CM, Lipof T, Sarwar CM, Vignati PV, Johnson KH, Sardella WV, Cohen JL. Kolovezikální píštěl: není kontraindikací elektivní laparoskopické kolektomie. Dis Colon Rectum. 2005;48(2):233-236.

    9. PubMed

  9. Tsivian A, Kyzer S, Shtricker A, Benjamin S, Sidi AA. Laparoskopická léčba kolovezikálních píštělí: technika a přehled literatury. Int J Urol. 2006;13(5):664-667

    10. PubMed

  10. Joo JS, Agachan F, Wexner SD. Laparoskopická operace dolních gastrointestinálních píštělí. Surg Endosc. 1997;11(2):116-118.

    11. PubMed

  11. Puente I, Sosa JL, Desai U, Sleeman D, Hartmann R. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas: technique and report of two cases. Surg Laparosc Endosc. 1994;4(2):157-160.

    12. PubMed

  12. Singireddy S, Shanthaveerapa H, Byrd RP, Roy TM. Medikamentózní léčba kolovezikální píštěle. Hosp Physician. 2001;58:41-43.
  13. Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Konzervativní léčba vybraných pacientů s kolovezikální píštělí v důsledku divertikulitidy. Surg Gynecol Obstet. 1984;159(5):442-444.

    14. PubMed

  14. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. Kolovezikální píštěl – je chirurgický přístup vždy oprávněný? Colorectal Dis. 2005;7(5):467-471.

    15. PubMed

  15. Van Thillo EL, Delaere KP. Endoskopická léčba kolovezikální píštěle. Endoskopický přístup. Acta Urol Belg. 1992;60(2):151-152.

    16. PubMed

  16. Sharma SK, Perry KT, Turk TM. Endoskopická injekce fibrinového lepidla pro léčbu patologie močových cest. J Endourol. 2005;19(3):419-423.

    17. PubMed