Široce komplexní tachykardie

Úvod

Široce komplexní tachykardii definují dva EKG znaky: komplex QRS >120 ms a tepová frekvence >100 tepů za minutu .

Pacienti s tachykardií se širokým komplexem se mohou dostavit na oddělení urgentního příjmu (OD) hemodynamicky stabilní nebo nestabilní. K identifikaci komorové tachykardie mohou pomoci algoritmy EKG a také znalosti o již existujících srdečních onemocněních. Příznaky často nejsou spolehlivé a užitečné pro rozlišení původu široce komplexní tachykardie.

Následující příklady ilustrují přístup u pacientů, kteří se dostaví s široce komplexní tachykardií na ED.

Dva pacienti prezentující se s široce komplexní tachykardií na ED

Pacient 1: 26letý muž s palpitacemi po dobu 3 hodin. Životní funkce: krevní tlak 120/70 mm Hg, saturace kyslíkem (SpO2)98 %, skóre 15 podle Glasgow Coma Scale (GCS). Jeho EKG je zobrazeno na obrázku 1.

fullscreen

Pacient 2: 48letý muž s bolestí na hrudi po dobu 40 minut. Životní funkce: krevní tlak 90/40 mm Hg, SpO2 94 %, GCS skóre 12. Jeho EKG je zobrazeno na obrázku 2.

fullscreen

První otázky jsou následující: Má pacient komorovou tachykardii nebo ne? Je široce komplexní tachykardie komorovou tachykardií?

Brugadova kritéria a Vereckeiho algoritmus jsou nejčastěji používanými diagnostickými standardy pro komorovou tachykardii. Oba algoritmy představují čtyřstupňový rozhodovací postup, ve kterém se zvažují čtyři kritéria komorové tachykardie (obr. 3). Tyto algoritmy umožňují správnou identifikaci komorové tachykardie přibližně v 90 % případů a nejsou vždy spolehlivé. Správná analýza EKG však vyžaduje čas, pokud není komorová tachykardie zřejmá po prvním nebo druhém kroku.

fullscreen

Bez ohledu na správnou identifikaci komorové tachykardie závisí z urgentního hlediska otázka, koho budete léčit jako prvního, na stabilitě pacienta. Pacient 2 byl při příjezdu na pohotovostní službu nestabilní. Byl okamžitě převezen na šokový sál, kde byl použit algoritmus pokročilé srdeční podpory (ACLS) pro stabilní/nestabilní tachykardii (obr. 4, převzato z ). Vzhledem k tomu, že pacient měl hypotenzi, změněný psychický stav a ischemický hrudní diskomfort, byla u něj v souladu s algoritmem okamžitě provedena synchronizovaná kardioverze. Nejdůležitější je po úspěšné kardioverzi zaznamenat 12svodové EKG, které v našem případě ukázalo přední elevaci úseku ST infarktu myokardu (obr. 5A). Pacient byl přímo převezen do srdeční katetrizační laboratoře, kde byla zjištěna in-stent trombóza levé přední sestupné tepny, která byla ošetřena perkutánní transluminální koronární angioplastikou a stentováním. Po této intervenci zůstal stabilní (obr. 5B).

fullscreen

fullscreen

Životní funkce pacienta 1 zůstaly během jeho pobytu na pohotovosti stabilní. Podrobná analýza 12svodového EKG (obr. 1) identifikovala fascikulární tachykardii levé komory s blokem pravého raménka a deviací levé osy. Opět na základě algoritmu ACLS pro stabilní/nestabilní tachykardii byla pacientovi vzhledem k jeho hemodynamické stabilitě podána antiarytmická léčba. Po intravenózním podání 5 mg verapamilu se komorová tachykardie převedla na sinusový rytmus (obr. 6).

fullscreen

Pokud by se u těchto pacientů projevila komorová tachykardie bez pulzu, musela by být okamžitě zahájena kardiopulmonální resuscitace podle běžných pokynů ACLS nebo Evropské rady pro resuscitaci (ERC) . Protože komorová tachykardie a komorová fibrilace jako důsledek zhoršení komorové tachykardie jsou šokovatelné rytmy, je třeba se pokusit o časnou defibrilaci.

Široce komplexní tachykardie: obecné úvahy a diferenciální diagnostika

Široce komplexní tachykardie může vzniknout z komorového nebo supraventrikulárního původu s pravidelným nebo nepravidelným komplexem QRS (tabulka 1). Při správné identifikaci komorové tachykardie pomáhají Brugadova kritéria a Vereckeiho algoritmus nebo zjednodušený algoritmus avR. Přesto zůstává 10 % případů chybně diagnostikováno.

Kromě komorové tachykardie zahrnuje diferenciální diagnóza širokokomplexové tachykardie supraventrikulární tachykardii s aberantním vedením v důsledku blokády ramének nebo Wolff-Parkinson-Whiteova syndromu, pokud je komplex QRS pravidelný. Pokud je komplex QRS nepravidelný, je třeba uvažovat o polymorfní komorové tachykardii, jako je tachykardie torsades des pointes nebo fibrilace síní s blokádou ramének.

Jelikož je komorová tachykardie stále nejčastější příčinou náhlé srdeční smrti, je rychlá identifikace a okamžitá léčba základním kamenem přežití pacienta.

Klinické příznaky

Příznaky při širokokomorové tachykardii v zásadě závisí na komorové frekvenci, funkci levé komory a existenci či neexistenci atrioventrikulární synchronicity a zahrnují palpitace, (téměř) synkopu, bolest na hrudi a dušnost a prešok.

Základní onemocnění

Anamnéza pacienta může být užitečná, protože širokokomplexní tachykardie může být důsledkem různých základních srdečních onemocnění (tabulka 2). Nejčastěji širokokomplexní tachykardie nebo komorová tachykardie pochází z ischemické choroby srdeční. Často je již známa přítomnost kardiomyopatie s dysfunkcí levé komory nebo bez ní. Kromě toho je u pacientů s kardiomyopatiemi a kanálopatiemi důležitá rodinná anamnéza náhlé srdeční smrti, protože tyto dědičné srdeční poruchy se bohužel mohou projevit fatální komorovou tachykardií jako prvním projevem. V případech se strukturálně normálním srdcem je dlouhodobá prognóza obvykle lepší.

Morphology of the wide-complex ­tachycardia

The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Pokud je široce komplexní tachykardie monomorfní, může být jejím původem komorová tachykardie ve strukturálně abnormálním srdci, nejčastěji jizva re-entry při ischemické chorobě srdeční nebo kardiomyopatiích, jako je hypertrofická nebo dilatační kardiomyopatie nebo arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (tabulka 2). U polymorfní široce komplexní tachykardie je třeba nejprve analyzovat QT interval. Pokud je normální (cave: Bazzetův vzorec neplatí pro korekci QT intervalu při tachykardii), je třeba zvážit ischemii nebo elektrolytovou nerovnováhu. Tachykardie Torsade des pointes vzniká v důsledku prodloužení QT intervalu a má původ v dědičném syndromu dlouhého QT intervalu, lécích, intoxikaci nebo elektrolytové nerovnováze, abychom jmenovali nejčastější příčiny.

Komorová nebo supraventrikulární tachykardie?

Pravidelná široce komplexní tachykardie může být buď komorová, nebo supraventrikulární tachykardie. Komorová tachykardie vychází z levé komory, výtokového traktu levé komory, pravé komory nebo výtokového traktu pravé komory. Naproti tomu široce komplexní supraventrikulární tachykardie vzniká aberantním vedením v blokádě raménka nebo vzácně v akcesorním raménku (Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom).

Klinické příznaky nejsou spolehlivé při rozlišování mezi komorovou tachykardií a supraventrikulární tachykardií. Nápomocný může být věk pacienta: čím je pacient starší, tím je komorová tachykardie pravděpodobnější. Hemodynamika, jak je uvedeno ve dvou výše uvedených příkladech, není spolehlivým ukazatelem. Naproti tomu může pomoci kardiovaskulární anamnéza pacienta: například pokud je známa ischemická nebo strukturální choroba srdeční, předchozí infarkt myokardu, městnavé srdeční selhání, rodinná anamnéza náhlé srdeční smrti, je komorová tachykardie pravděpodobnější než supraventrikulární tachykardie. U supraventrikulární tachykardie s aberací je na předchozích EKG často patrný vzorec blokády větví svazku s morfologií shodnou s tachykardií s širokým komplexem nebo známky Wolffova-Parkinsonova-Whiteova syndromu (krátký PQ interval, delta vlna) a v anamnéze pacienta se často vyskytují opakované paroxyzmální tachykardie s náhlým nástupem a ukončením vagovými manévry nebo adenosinem.

K jasnému odlišení komorové tachykardie od supraventrikulární tachykardie by proto měla být vždy na začátku použita výše jmenovaná kritéria a algoritmy.

Management širokokomplexní tachykardie

Tachykardie s pulzem

Prvními kroky jsou zajištění dýchacích cest pacienta s případnou dechovou asistencí, monitorování srdce za účelem zjištění srdečního rytmu, monitorování krevního tlaku a oxymetrie a zřízení intravenózního přístupu . Pokud je to možné, mělo by být zaznamenáno 12svodové EKG a měly by být identifikovány a léčeny reverzibilní příčiny, jako je elektrolytová nerovnováha.

Při tachykardii způsobující hypotenzi, akutně změněný psychický stav, známky šoku, ischemický hrudní diskomfort nebo akutní srdeční selhání je třeba se pokusit o okamžitou synchronizovanou kardioverzi. Je nutná sedace. Pokud je patrný úzký QRS komplex, lze zvážit podání adenosinu.

Pokud je tachykardie se širokým komplexem nepravidelná, možnosti zahrnují polymorfní komorovou tachykardii, jako je torsade des pointes, kde je nutné okamžité podání magnézia 2 g intravenózně během 10 minut, přičemž je zajištěna pohotovost pro defibrilaci. U fibrilace síní s blokádou ramének způsobující nepravidelnou širokokomplexní tachykardii se doporučuje stejná léčba jako u malé komplexní tachykardie .

U stabilní a pravidelné širokokomplexové tachykardie, pokud je komorová, je bezpečnou léčbou volby amiodaron 2 × 150 mg intravenózně během 20-60 minut. U dříve známé fascikulární komorové tachykardie levé komory jsou volbou první volby verapamil a beta-blokátor. Pokud je přítomna dříve potvrzená supraventrikulární tachykardie s blokádou ramének, lze podat adenosin jako při léčbě pravidelné malé komplexní tachykardie . U nositelů implantabilního kardioverteru-defibrilátoru s pomalou komorovou tachykardií je třeba se pokusit o nadměrnou stimulaci zařízením.

Tachykardie bez pulzu

Při tachykardii bez pulzu je povinná pokročilá srdeční podpora : zahájení kardiopulmonální resuscitace (KPR), která začíná stlačováním hrudníku a poměrem stlačování : ventilace 30:2 . Po příjezdu defibrilátoru pokračujte ve stlačování hrudníku a současně přikládejte defibrilační elektrody. U šokovatelných rytmů použijte defibrilátor a pokračujte v KPR podle pokynů.

Jakmile širokokomplexní tachykardie přejde do sinusového rytmu, pomůže 12svodové EKG identifikovat základní příčinu. Podle běžných pokynů by mělo být další diagnostické vyšetření u pacientů s trvalou komorovou tachykardií provedeno v srdeční katetrizační laboratoři, na oddělení bolesti na hrudi nebo na jednotce intenzivní péče .

Závěr

Na urgentním příjmu by měla být široce komplexní tachykardie vždy považována za komorovou tachykardii, pokud není prokázán opak, protože léčba musí být zahájena okamžitě, aby se zabránilo degeneraci ve fibrilaci komor.

Ke správné analýze EKG pomáhají Brugadova kritéria a Vereckeiho algoritmus a rychlá léčba stabilní a nestabilní komorové tachykardie vychází ze společných algoritmů ERC a ACLS.