Akutní exacerbace astmatu v dětském věku

Abstrakt a úvod

Abstrakt

Astma je heterogenní onemocnění, které je vhodnější chápat jako syndrom než jako jednu patologickou jednotku. Přestože může zůstat klidné po delší časové období, zánětlivé a remodelační procesy ovlivňují bronchiální prostředí a predisponují k akutním a občas i závažným klinickým projevům. Složitost, která je základem těchto příhod, se zvyšuje v dětství, v období probíhajících změn a zrání klíčových biologických systémů. V tomto přehledu se autoři zaměřují na tyto náhlé příhody s důrazem na jejich rozmanitost na základě četných fenotypů astmatu.

Úvod

Astma je nejčastějším respiračním chronickým onemocněním dětského věku: jeho prevalence v západním světě v posledních třech desetiletích stoupá, a to až do té míry, že v současnosti v USA postihuje až 10 % dětí. Jedná se o heterogenní onemocnění projevující se množstvím fenotypů, které odrážejí různé, ne zcela charakterizované základní mechanismy. Z tohoto pohledu by definice astmatu jako syndromu spíše než jako jediné jednotky spravedlivě vystihovala množství imunologických, mechanistických a strukturálních faktorů, které organizují jeho patogenezi. Tyto mnohočetné aspekty astmatu komplikují jak charakterizaci onemocnění, tak zefektivnění účinných léčebných opatření. Navíc přirozená obtížnost znázornění mechaniky dětského astmatu (vzhledem k neustále probíhajícím procesům zrání a značnému překrývání různých fenotypů) dále ztěžuje naše porozumění nemoci v této věkové skupině. Například exacerbace astmatu jsou náhlé, epizodické zhoršení již existujícího onemocnění a jsou hlavní příčinou úzkosti a zhoršené kvality života v této obzvláště citlivé věkové skupině. Přestože klinické projevy závažné exacerbace astmatu jsou poměrně zřejmé, nejsou specifické; navíc dětští pacienti vykazující jemnější příznaky mohou představovat diagnostický problém. Běžně se u nich totiž objevují různé nepatetické potíže, včetně sípání, kašle a dechové tísně. Takový klinický obraz by mohl velmi dobře odpovídat jiným patologickým jednotkám, které nevyžadují urgentní léčbu, včetně infekcí dýchacích cest, laryngomalacie/tracheomalacie, primární ciliární dyskenózy, dysfunkce hlasivek, strukturálních abnormalit horních a dolních dýchacích cest, mechanické obstrukce, cystické fibrózy, bronchiolitidy, akutního sípotu a sípotu po bronchiolitidě. Nicméně na rozdíl od mnoha těchto stavů má těžká exacerbace astmatu potenciál rychle vyústit v život ohrožující ohrožení dýchání. Navzdory pokrokům v poznání patofyziologie astmatu v posledním desetiletí zůstávají akutní exacerbace zdrojem značné morbidity pro pacienty a finanční zátěže pro zdravotnické systémy. Účinná prevence akutních astmatických záchvatů závisí na faktorech, jako je závažnost, kontrola základního onemocnění a definice používaná pro exacerbace. Absence objektivních kritérií a jednotně přijímané definice exacerbace astmatu v podstatě ztěžuje naše úsilí o prevenci těchto příhod. Proto je důležitá stručná charakteristika toho, co je v podstatě náhlé a závažné zhoršení příznaků astmatu. V souladu s tím byla akutní exacerbace astmatu definována jako „epizody progresivní dušnosti, kašle, sípání a tlaku na hrudi, které se projevují jednotlivě nebo v kombinaci“. Nicméně tato definice nemůže jasně odlišit exacerbace od přechodných epizod nedostatečné kontroly astmatu. Proto se usilovalo o definici exacerbací astmatu na základě jejich závažnosti. V této souvislosti byly závažné příhody charakterizovány ve společném konsenzuálním prohlášení Americké hrudní společnosti a Evropské respirační společnosti jako události, které nabádají k okamžitému zásahu ze strany pacienta a lékaře, aby se zabránilo závažnému následku, jako je hospitalizace nebo smrt. Měly by také vyžadovat systémové podávání kortikosteroidů po dobu nejméně 3 dnů. Konsenzuální prohlášení Americké hrudní společnosti a Evropské respirační společnosti rovněž definuje středně závažné exacerbace astmatu jako „události vyžadující dočasnou změnu léčby a zahrnující alespoň jednu z následujících možností po dobu minimálně 2 dnů: zvýšené používání záchranných bronchodilatancií a zhoršení plicních funkcí nevyžadující systematické podávání kortikosteroidů nebo návštěvu ED“. Na druhou stranu mírné exacerbace jsou v podstatě nerozlišitelné od jednotlivých epizod přechodné ztráty kontroly a jsou blízké normálnímu rozsahu kolísání příznaků u pacienta.

Proto se dlouho hledaná adekvátní definice náhlých „astmatických záchvatů“, stručná kategorizace klinicky relevantního onemocnění a zefektivnění vhodných léčebných opatření stávají důležitými. To však může být s ohledem na rozmanitost tohoto onemocnění náročné. Nedávný mezinárodní konsenzus o dětském astmatu (ICON) se pokusil vytvořit základ pro klinické hodnocení tím, že definoval exacerbace jako „akutní nebo subakutní epizody progresivního nárůstu příznaků astmatu, spojené s obstrukcí průtoku vzduchu“.