Antibiotická léčba epididymitidy

US Pharm. 2015;40(8):39-43.

ABSTRAKT: Epididymitida, zánět trubice nacházející se za varletem, představuje každoročně významný počet návštěv v ordinaci lékaře. Muži s diagnózou epididymitidy jsou obvykle ve věku 18 až 35 let a projevují se postupným nástupem bolesti šourku a také příznaky napodobujícími infekci močových cest. I když je tento stav často důsledkem sexuální aktivity, mezi další rizikové faktory může patřit dlouhodobé sezení, jízda na kole nebo motocyklu, obstrukce prostaty a některé léky. Empirická antibiotická léčba by měla zahrnovat Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae a Escherichia coli, nejčastější infekční patogeny. Farmaceuti mohou poskytovat konzultace ohledně vhodné antibiotické terapie a dávkování.

Genitourinární problémy představují každoročně významný počet návštěv ambulancí primární péče a pohotovostí. Z těchto onemocnění epididymitida – zánět nadvarlete (trubice za varletem, která přenáší a uchovává spermie) – představuje ve Spojených státech ročně více než 600 000 diagnóz u mužů ve věku 18 až 35 let.1,2 Ačkoli nebyla zdokumentována žádná stanovená míra, předpokládá se, že socioekonomický dopad epididymitidy je značný vzhledem k tomu, že se toto onemocnění často vyskytuje během nejproduktivnějších let života muže.3

Přetrvávající příznaky epididymitidy nebo poškození v jejím důsledku, včetně neplodnosti, mohou výrazně ovlivnit kvalitu života pacienta. V jednom průzkumu 84 % pacientů s chronickou bolestí nadvarlete popsalo kvalitu svého života jako „neuspokojivou nebo hroznou“.4 Aby lékaři pomohli minimalizovat následky epididymitidy, je nutné, aby porozuměli různým příčinám tohoto stavu a doporučené léčbě založené na důkazech.

Klinický obraz

Epididymitida se může vyskytovat samostatně nebo ve spojení s orchitidou, zánětem varlete. Epididymitidu lze dále klasifikovat jako akutní (příznaky trvají <6 týdnů) nebo chronickou (příznaky trvají >3 měsíce).5 U pacientů s epididymitidou se kromě hmatného otoku obvykle objevuje postupný nástup jednostranné skrotální bolesti, nepříjemných pocitů a citlivosti.2 Může být přítomna také horečka, urgence, hematurie, dysurie a další příznaky spojené s infekcemi dolních močových cest.1

Příznaky epididymitidy mohou imitovat jiné stavy, například malignitu nebo torzi varlete, proto je důležité vyloučit jiné potenciální diagnózy.6 Torze varlete je urgentní stav charakterizovaný silnější bolestí s náhlým začátkem a měl by být odeslán na oddělení urgentního příjmu.7

Etiologie

Jako nejčastější rizikový faktor epididymitidy se uvádí sexuální aktivita; ohroženi však mohou být i ti, kteří sexuálně aktivní nejsou. Účast na namáhavé fyzické aktivitě, jízda na kole či motocyklu nebo dlouhodobé sezení zvyšují pravděpodobnost vzniku epididymitidy.1 U mužů ve věku >35 let a u prepubertálních chlapců zvyšuje pravděpodobnost vzniku epididymitidy nedávná operace nebo instrumentace močových cest a anatomické abnormality (např, hypertrofie prostaty) jsou častými příčinami.1

Epididymitidu může způsobit virus nebo bakterie, ale častější etiologií je bakteriální infekce.8 Nejčastějšími patogeny spojovanými s epididymitidou jsou Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae a Escherichia coli.4 C trachomatis a N gonorrhoeae jsou nejčastějšími příčinami epididymitidy u sexuálně aktivních mužů ve věku <35 let.9,10 Enterické organismy, jako je E coli, jsou častou příčinou epididymitidy u mužů, kteří mají benigní hyperplazii prostaty (BPH), instrumentaci močových cest nebo operaci, nebo kteří provozují insertivní anální sex.2,4 Mezi další méně časté organismy spojené s epididymitidou patří Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis a Pseudomonas aeruginosa.1,8

Epididymitida je také spojována s granulomatózním stavem způsobeným Mycobacterium tuberculosis. Předpokládá se však, že k šíření této bakterie dochází spíše krví než systémem močových cest.2,4

Přestože u většiny případů epididymitidy převažují bakteriální patogeny, neměly by být opomíjeny ani neinfekční příčiny, jako jsou lékařské zákroky, nádory, autoimunita a záněty.8 U dětí se za významnou příčinu epididymitidy považují virové infekce (včetně enterovirů a adenovirů) a následné pozánětlivé reakce.4,11 Kromě toho byla při užívání amiodaronu hlášena epididymitida vyvolaná léky. Vyšší koncentrace amiodaronu se hromadí v nadvarleti, což způsobuje vznik protilátek, které napadají sliznici nadvarlete a následně vyvolávají zánět.12,13 Mezi další neinfekční příčiny epididymitidy patří úraz nadvarlete a Behçetova choroba, multiorgánové onemocnění, které způsobuje zánět cév.4 Některé případy epididymitidy zůstávají idiopatické povahy. Tabulka 1 shrnuje možné etiologie.4,11-13

Diagnostika

Pacienti s příznaky odpovídajícími epididymitidě by měli podstoupit důkladné fyzikální vyšetření a laboratorní testy k potvrzení diagnózy a určení původce. Mezi běžné laboratorní testy patří vyšetření krevního obrazu, moči, kultivace moči, kultivace uretry a barvení podle Grama.2,7 Měla by být získána přesná sociální a zdravotní anamnéza, aby bylo možné určit rizikové faktory pacienta pro specifické příčinné patogeny.2 Sexuálně aktivní muži <35 let by měli být testováni na přítomnost C trachomatis a N gonorrhoeae pomocí testu amplifikace nukleové kyseliny (NAAT). Další testování na N gonorrhoeae může být nezbytné, pokud existuje obava z rezistence na antibiotika.14 Při podezření na plísňovou, mykobakteriální nebo střevní bakteriální infekci lze odebrat tkáňový aspirát nebo biopsii na kultivaci.14 Použití ultrazvuku v diagnostice by mělo být omezeno na pacienty s bolestí šourku, u kterých nelze diagnostikovat pomocí dříve diskutovaných metod, nebo při podezření na torzi varlete.2

Léčba

Cíle léčby epididymitidy zahrnují zmírnění příznaků, odstranění příčinných faktorů a prevenci komplikací (TABULKA 2).2,4,5,13,15 Vzhledem k tomu, že většinu případů způsobují bakteriální patogeny, je základem léčby epididymitidy antibiotická terapie. Někteří kritizují současná léčebná doporučení pro jejich důraz na antibiotika; nedávná studie však zjistila, že empirická antibiotická léčba akutní epididymitidy je na základě studií publikovaných před několika lety adekvátní.4,10 U pacientů, u nichž se vyskytne nebakteriální nebo chronická epididymitida, lze použít i jiné léčebné strategie než antibiotickou terapii. Hlavní náplní léčby těchto pacientů je symptomatická úleva.3,5

Symptomatická úleva

Symptomatická úleva při epididymitidě zahrnuje použití nefarmakologické a doplňkové terapie. Doporučení zahrnují klid na lůžku, studené obklady, elevaci šourku, protizánětlivé léky a analgetika.1,4,15

Akutní epididymitida

Základem léčby je empirická antibiotická terapie (TABULKA 3),2 která vychází z charakteristik pacienta, jako je věk a sexuální anamnéza, a také z nejpravděpodobnějších patogenů.4 Pokud jsou získány výsledky kultivace, lze je použít k výběru cílené antibiotické terapie. Podle CDC, pokud je epididymitida pravděpodobně způsobena C trachomatis nebo N gonorrhoeae, měla by být empirická antibiotická terapie, která pokrývá oba patogeny, zahájena dříve, než laboratorní výsledky potvrdí podezřelý patogen. K eradikaci N gonorrhoeae by měla být podána jednorázová dávka ceftriaxonu 250 mg IM a k eradikaci C trachomatis by měl být podáván doxycyklin 100 mg perorálně dvakrát denně po dobu 10 dnů.2,16 Alternativně lze k pokrytí C trachomatis nahradit doxycyklin jednorázovou dávkou azitromycinu 1 g perorálně.17

Pacienti, kteří jsou infikováni rezistentním kmenem N gonorrhoeae nebo kteří mají závažnou alergii na cefalosporiny, mohou být léčeni gentamicinem 240 mg IM plus azitromycin 2 g perorálně nebo gemifloxacinem 320 mg perorálně plus azitromycin 2 g perorálně.18 Pokud jsou pravděpodobnou příčinou střevní organismy nebo pokud NAAT určí, že infekce není způsobena N gonorrhoeae, mělo by být nasazeno fluorochinolonové antibiotikum.2 Pacienti s rizikem infekce pohlavně přenosnými a střevními organismy by měli dostat ceftriaxon a fluorochinolon.2

Nebakteriální příčiny

Mladým chlapcům, u kterých se objeví epididymitida v důsledku zánětlivého stavu po infekci, mohou být podána analgetika k symptomatické úlevě. Tyto případy jsou obvykle benigní a nevyžadují antibiotickou léčbu.19 U pacientů, kteří užívají amiodaron a nepodaří se zjistit jinou příčinu epididymitidy, je třeba amiodaron vysadit nebo snížit jeho dávku, aby se zmírnily příznaky.4,13

Chronická epididymitida

Pro léčbu chronické epididymitidy neexistuje žádná dobře zavedená terapie. Mírné případy mohou být důvodem ke konzervativní terapii, která zahrnuje nefarmakologická opatření k minimalizaci příznaků a vyčkávání.3 Mezi běžné farmakologické terapie patří antibiotika, protizánětlivé látky, anxiolytika a narkotická analgetika.5

Pokud farmakologická a konzervativní terapie nepomohou pacientovi od chronické epididymitidy ulevit, lze jako poslední možnost zvážit epididymektomii.15 Míra vyléčení chronické epididymektomie je nízká a pacienti by to měli vzít v úvahu při zvažování rizik a přínosů podstoupení operace.20

Pokračování

Pokud se pacientovy příznaky nezlepší do 48 hodin od zahájení léčby, měl by se vrátit ke svému poskytovateli zdravotní péče za účelem dalšího vyšetření.2 Většina mírných, akutních případů epididymitidy nevyžaduje po ukončení léčby další sledování; přetrvávající příznaky, jako je otok a citlivost, však vyžadují další vyšetření pro diferenciální diagnózu nebo infekci neobvyklými patogeny.2,7

Léčba sexuálních partnerů

Sexuální partneři pacienta by měli být informováni a vyšetřeni za účelem léčby, pokud je podezření nebo potvrzení, že příčinou epididymitidy je N gonorrhoeae nebo C trachomatis a k sexuálnímu kontaktu došlo během 60 dnů před nástupem příznaků.2 Léčba sexuálních partnerů je důležitá pro snížení přenosu infekce a prevenci komplikací spojených s infekcí. Neléčení sexuálních partnerů má za následek negativní důsledky pro pacienta i všechny sexuální partnery. U pacienta může dojít k recidivě infekce a epididymitidě a u sexuálního partnera se mohou vyskytnout komplikace spojené s infekcí. Mezi běžné komplikace neléčené infekce u žen patří pánevní zánětlivé onemocnění, mimoděložní těhotenství, neplodnost a chronická bolest břicha.4,21 Závažná komplikace neléčené infekce u mužů, epididymo-orchitida, může mít za následek neplodnost.21,22

Nejčastějším způsobem, jakým se provádí urychlená partnerská léčba, je léčba partnerů podávaná pacientem. Při tomto způsobu lékař poskytne pacientovi recept na antibiotickou léčbu, který má předat svému sexuálnímu partnerovi.16,23 Partnerská terapie dodávaná pacientem by měla být zvažována pouze v případě, že je pro daný případ vhodná a v rámci státu legální.16,23

Komplikace

Komplikace spojené s epididymitidou mohou být závažné. Akutní epididymitida může přejít v chronickou epididymitidu s přetrvávající bolestí a nepohodlím. Ačkoli jsou poněkud vzácné, možnými komplikacemi jsou také abscesy varlete, odumření tkáně varlete v důsledku nedostatečného průtoku krve (infarkt varlete) a neplodnost.24 Epididymitida může trvale poškodit nadvarle, což vede k neplodnosti.8 Epitel nadvarlete není regenerativní, což podtrhuje význam účinné léčby epididymitidy spočívající ve snížení zánětlivého procesu, aby se zabránilo jeho poškození.8

Závěr

Epididymitida je časté urogenitální onemocnění, které podněcuje pacienty mužského pohlaví k vyhledání lékařské péče z důvodu bolesti šourku a dalších nepříjemných příznaků. Ať už se jedná o akutní nebo chronickou epididymitidu, má potenciál významně ovlivnit kvalitu života. Vzhledem k tomu, že nejčastější příčinou epididymitidy jsou bakteriální infekce, je základem léčby empirická antibiotická terapie. Porozumění příčinám epididymitidy a vhodným léčebným režimům může lékárníkům umožnit optimalizovat výsledky léčby pacientů a snížit výskyt závažných komplikací.

1. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitida a orchitida: přehled. Am Fam Physician. 2009;79:583-587.
2. Workowski KA, Berman S; CDC. Epididymitida. In: Sexuální pohlavní styk: Sborník příspěvků k problematice epidididie: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12): 67-69.
3. Nickel JC. Chronická epididymitida: praktický přístup k pochopení a zvládnutí obtížné urologické hádanky. Rev Urol. 2003;5(4):209-215.
4. Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis. Urol Clin North Am. 2008;35(1):101-108.
5. Nickel JC, Siemens DR, Nickel KR, Downey J. Pacient s chronickou epididymitidou: charakteristika záhadného syndromu. J Urol. 2002;167(4): 1701-1704.
6. Raynor MC, Carson CC. Močové infekce u mužů. Med Clin N Am. 2011;(95):43-54.
7. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Scrotal pain: evaluation and management. Korean J Urol. 2015;56(1):3-11.
8. Hedger M. Imunofyziologie a patologie zánětu ve varleti a nadvarleti. J Androl. 2011;32(6):625-640.
9. Marrazzo JM, Holmes KK. Sexuálně přenosné infekce: přehled a klinický přístup. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
10. Pilatz A, Hossain H, Kaiser R, et al. Acute epididymitis revisited: impact of molecular diagnostics on etiology and contemporary guideline recommendations. Eur Urol. 2014 Dec 23 .
11. Siegel A, Snyder H, Duckett JW. Epididymitida u kojenců a chlapců: základní urogenitální anomálie v účinnosti zobrazovacích metod. J Urol. 1987;138:1100-1103.12. Nikolaou M, Ikonomidis I, Lekakis I, et al. Amiodaronem indukovaná epididymitida: kazuistika a přehled literatury. Int J Cardiol. 2007;121(1):e15-e16.
13. Shen Y, Liu H, Cheng J, Bu P. Amiodaronem indukovaná epididymitida: patologicky potvrzená kazuistika a přehled literatury. Kardiologie. 2014;128(4):349-351.14. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. Průvodce využitím mikrobiologické laboratoře pro diagnostiku infekčních onemocnění: Doporučení Americké společnosti pro infekční nemoci (IDSA) a Americké mikrobiologické společnosti (ASM) z roku 2013. Clin Infect Dis. 2013;57(4): e22-e121.
15. Heidelbaugh JJ, Llanes M, Weadock WJ. Algoritmus pro léčbu chronické bolesti varlat. J Fam Pract. 2010;59(6):330-336.
16. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the management of gonorrhea in adults in the United States [Aktualizace léčby kapavky u dospělých ve Spojených státech]. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3): S84-S101.
17. Workowski KA, Berman S; CDC. Chlamydiové infekce. In: Chlamydie: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):44-49.
18. Kirkcaldy RD, Weinstock HS, Moore PC, et al. The efficacy and safety of gentamicin plus azithromycin and gemifloxacin plus azithromycin as treatment of uncomplicated gonorrhea. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1083-1091.
19. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Akutní epididymitida u chlapců: důkaz postinfekční etiologie. J Urol. 2004;171(1):391-394.
20. Calleary JG, Masood J, Hill JT. Chronická epididymitida: je epididymektomie platnou chirurgickou léčbou? Int J Androl. 2009;32(5):468-472.
21. Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ. Chlamydia trachomatis infekce: screening, diagnostika a léčba. Am Fam Physician. 2012;86:1127-1132.
22. Ochsendorf FR. Sexuálně přenosné infekce: dopad na mužskou plodnost. Andrologie. 2008;40(2):72-75.
23. CDC. Expedited Partner Therapy in the Management of Sexually Transmitted Diseases (Urychlená partnerská terapie při léčbě pohlavně přenosných chorob). Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2006. www.cdc.gov/std/treatment/eptfinalreport2006.pdf. Dostupné 8. dubna 2015.
24. Luzzi GA, O’Brien TS. Akutní epididymitida. BJU International. 2001;87: 747-755.