Bližší pohled na rizikové faktory glaukomu s nízkým napětím a pokyny pro léčbu

Vezměte si domů: Rozumným cílem pro pacienty s glaukomem s nízkým napětím je IOP, která je o 30 % nižší než výchozí hodnota bez léčby. Někteří pacienti však budou nadále progredovat a mohou vyžadovat jednociferné cílové hodnoty IOP.

Glaukom s nízkým napětím není natolik odlišné onemocnění, aby se jeho patogeneze lišila od primárního glaukomu s otevřeným úhlem. Místo toho představuje multifaktoriální chorobnou jednotku v kontinuu měření IOP, uvedl doktor David S. Greenfield, profesor oftalmologie, spoluředitel glaukomové služby a ředitel glaukomového oddělení Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

Přes mnoho názvů glaukomu – glaukom s nízkým napětím, glaukom s normálním napětím, nízkotlaký glaukom, pseudoglaukom a měkký glaukom – mohou pacienti bez správné léčby a sledování oslepnout, řekl Dr. Greenfield.

Známá studie Normal Tension Glaucoma Study poskytla cenné klinické perly týkající se léčby glaukomu s nízkým napětím, řekl Dr. Greenfield. Patří k nim důležitost potvrzení podezření na progresi zorného pole, vyšetření krvácení do optického disku, dotaz na migrény a uvědomění si, že ne u všech pacientů bude progrese pokračovat. Studie také odhalila, že cílový nitrooční tlak (IOP) o 30 % nižší než výchozí hodnota bez léčby je dosažitelný a zabrání progresi přibližně u 80 % pacientů.

„Dvacet procent pacientů bude pokračovat v progresi i přes nízký cílový IOP,“ řekl Dr. Greenfield. Lékaři by také měli mít na paměti studii LoGTS (Low-Pressure Glaucoma Treatment Study), ve které se u očí randomizovaných na brimonidin 0,2 % méně často vyskytovala progrese zorného pole a krvácení do terče zrakového nervu než u očí, které dostávaly timolol 0,5 %. K těmto zjištěním došlo navzdory podobným hodnotám IOP v obou skupinách v průběhu studie.

Čtyřstupňový přístup

Doktor Greenfield ve svých rukou uplatňuje čtyřstupňový přístup k léčbě glaukomu s nízkým napětím. Potvrdí, zda dochází k progresi zorného pole, vyloučí neglaukomatózní mechanismy kuperózy zrakového disku (obrázek 1), sleduje úroveň IOP zodpovědnou za progresi, a poté zváží léčbu buď chirurgickou, nebo nechirurgickou metodou.

Při zvažování chirurgické léčby by měli lékaři brát v úvahu, kdo postupuje nejrychleji. Trabekulektomie je preferovaným chirurgickým přístupem, ale je velmi důležité pečlivě vybírat populaci pacientů, aby se předešlo rizikům spojeným s hypotonií, která jsou běžná u vysokých myopů, osob starších 90 let a osob užívajících antikoagulační léčbu.

Ačkoli ve většině případů mohou lékaři zabránit další ztrátě zorného pole dosažením jednociferné cílové hodnoty IOP, u 15 % pacientů není takový postup účinný.

„Některé oči budou nadále progredovat, což nás vede k zamyšlení, jaké další faktory mohou být na vině,“ řekl. Mezi ně patří nízký noční krevní tlak, nízký oční perfuzní tlak (který se v řadě studií objevil jako rizikový faktor) a nízký nitrolební tlak. Obrázky 2 a 3 ilustrují význam translaminárního tlakového gradientu u pacienta, u kterého se po chirurgickém snížení IOP na levém oku vyvinul hluboký edém optického disku a následně byl diagnostikován pseudotumor cerebri (idiopatická nitrolební hypertenze). Zrakový nerv na druhém oku byl chráněn před edémem zrakového disku v důsledku zvýšené IOP. Edém terče zrakového nervu ustoupil po podání perorální léčby acetazolamidem.

U pacientů, kteří nadále progredují při velmi nízkých hodnotách IOP, může být užitečné kraniální neurozobrazení, 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku a spánkové studie k vyloučení obstrukční spánkové apnoe. „Časté monitorování je užitečné pro studium rychlosti progrese,“ řekl.

Tento článek byl převzat z prezentace Dr. Greenfielda na výročním zasedání Americké oftalmologické akademie v Las Vegas v listopadu 2015.

Název prezentace: Shaffer Lecture: Robert N: Glaukom při nízkém napětí: Při normálním napětí to nestačí