Bookshelf

Klinický význam

Mikroskopickým vyšetřením krve malou silou lze rozpoznat dvě abnormality erytrocytů. Rouleaux erytrocytů souvisí s velmi vysokými koncentracemi bílkovin v séru, obvykle v důsledku mnohočetného myelomu nebo makroglobulinemie. Aglutinace erytrocytů na sklíčku je obvykle způsobena chladovými aglutininy.

Makrocyty (často oválné) ve značném množství pozorujeme u pacientů s megaloblastickou anémií (nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové) často se značnou anizocytózou (s přítomností i některých mikrocytů). Kromě toho mohou být makrocyty nápadné u jedinců s erytroleukémií, myelodysplastickými poruchami, získanou sideroblastickou anémií a při léčbě antimetabolity nebo androgeny. Menší stupeň makrocytózy je běžně pozorován u pacientů s alkoholem. Polychromatofilní makrocyty obvykle ukazují na vysoký počet retikulocytů.

Převaha hypochromních mikrocytů se vyskytuje u anémie z nedostatku železa, talasemie a hereditární sideroblastické anémie a u některých pacientů s anémií při chronických poruchách a při intoxikaci olovem. U jedinců s mírnou anémií je stupeň mikrocytózy obvykle podstatně vyšší u pacientů s thalasemií minor než u pacientů s nedostatkem železa. Anizochromie s přítomností dimorfní populace červených krvinek (hypochromní a normochromní) je pozorována u získané sideroblastické anémie, u pacientů s thalasemií minor po transfuzích a u osob s nedostatkem železa po transfuzích nebo léčbě železem.

Vyšetřením snímků periferní krve normálních osob se zjistí malý počet poikilocytů, obvykle méně než 2 %. Při posuzování významu poikilocytózy je třeba určit převažující abnormální morfologickou formu a vyloučit arteficiální změny červených krvinek.

Spherocyty jsou převažující morfologickou abnormalitou u pacientů s hereditární sférocytózou, autoimunitní hemolytickou anémií a hemolytickými transfuzními reakcemi a spolu se schizocyty jsou časté u pacientů s poruchami fragmentace červených krvinek. Sférocyty lze pozorovat také u méně častých hemolytických stavů, jako jsou hemolytické anémie Heinzova těla a klostridiová sepse. Stomatocyty se vyskytují ve velkém množství u alkoholiků a u vzácné poruchy dědičné stomatocytózy a v malém množství u normálních osob. Existují čtyři hlavní okolnosti, kdy se terčovité buňky objevují jako hlavní morfologická abnormalita: talasemie, jaterní onemocnění se žloutenkou, poruchy hemoglobinu C a stav po splenektomii. Menší počet cílových buněk se vyskytuje u srpkovité anémie, nedostatku železa a intoxikace olovem. Leptocyty se vyskytují u talasemických poruch a při obstrukčním onemocnění jater. Srpkovité buňky a husté, deformované poikilocyty („ireverzibilně srpkovité buňky“) jsou charakteristické pro srpkovitou anémii, onemocnění hemoglobinem SC, hemoglobin S-talasemii a hemoglobin C-Harlem, ale nepozorujeme je u srpkovité anémie.

Velký počet eliptocytů (25 až 75 % červených krvinek) obvykle ukazuje na dědičnou eliptocytózu. Střední počet eliptocytů je pozorován u talasemie a myelofibrózy a menší počet u nedostatku železa a hypersplenických stavů. Slzovité erytrocyty (obvykle s eliptocyty) jsou zvláště nápadné u pacientů s myelofibrózou s myeloidní metaplazií a často se vyskytují u pacientů s jinými infiltrativními poruchami kostní dřeně, jako je leukémie a metastatický karcinom. Akantocyty jsou hlavní morfologickou abnormalitou u abetalipoproteinemie a u „ostruhobuněčné anémie“ spojené s těžkým alkoholickým onemocněním jater. Akantocyty se nacházejí spolu s dalšími poikilocyty po splenektomii. Stavy spojené s výskytem echinocytů jsou pyruvátkinázový deficit erytrocytů, urémie, karcinomy a bezprostředně po transfuzi staré nebo metabolicky vyčerpané krve (echinocyty se tvoří během skladování krve). Korekce metabolických abnormalit uremie vede k vymizení echinocytů. Schizocyty jsou morfologickým znakem hemolytických anémií spojených s fragmentací červených krvinek (tj. mikroangiopatických hemolytických anémií a hemolytických anémií spojených s poruchou funkce srdečních protéz). Schizocyty se mohou tvořit také při diseminované intravaskulární koagulaci. Kousavá tělíska souvisejí hlavně s různými hemolytickými anémiemi s Heinzovými tělísky, jako je např. deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.

Howellova-Jollyho tělíska se vyskytují u pacientů po splenektomii nebo s hyposplenií (např. srpkovitá anémie) a vzácně u megaloblastických anémií. Třemi poruchami spojenými zejména s hrubými bazofilními skvrnami jsou otrava olovem, sideroblastická anémie a talasemie.

Jaderné erytrocyty, obvykle v malém množství (u dospělých), se mohou v krvi objevit při intenzivní stimulaci dřeně v důsledku těžké hemolýzy, krvácení nebo hypoxie. Kromě toho lze jádrové erytrocyty a nezralé myeloidní buňky rozpoznat u infiltrativních onemocnění dřeně, jako je myelofibróza, leukémie a metastatický karcinom. U pacientů s megaloblastickou anémií mají jádrové erytrocyty v krvi megaloblastické jaderné rysy.

Cytoplazmatická vakuolizace granulocytů je pozorována u pacientů s bakteriemií nebo jinými závažnými infekcemi. Toxická granulace, poměrně nespecifický nález, se vyskytuje u různých poruch včetně infekcí a metabolických poruch. Döhleho tělíska se vyskytují u pacientů s infekcemi a popáleninami, v těhotenství, po cytotoxické chemoterapii (zejména cyklofosfamidem) a u May-Heggelinovy anomálie. Pelgerova-Hüetova tělíska, spíše na získaném než dědičném základě, jsou spojena zejména s myelodysplastickými a myeloproliferativními poruchami. Hypersegmentované neutrofily jsou obvykle důležitým vodítkem pro přítomnost nedostatku vitaminu B12 nebo kyseliny listové, ale příležitostně se vyskytují i u pacientů s myelodysplazií nebo myeloproliferativními poruchami.

Diagnóza leukémie je běžně zřejmá na základě rozpoznání abnormálního počtu a stupně vývoje myeloidních nebo lymfoidních buněk v krvi. Nezralé monocyty naznačují buď leukémii, nebo myelodysplazii. Výrazné zvýšení počtu bazofilů obvykle ukazuje na myeloproliferativní poruchu.

Vysoké procento reaktivních lymfocytů může být pozorováno u virových onemocnění, jako je infekční mononukleóza, virová hepatitida, cytomegalovirová infekce, infekce HIV a zarděnky, nebo při reakcích na léky, jako je fenytoin a kyselina paraaminosalicylová. Lymfocyty se svinutými jádry se mohou vyskytovat u T-buněčných lymfomů a u Sezaryho syndromu.

Zvýšený počet velkých krevních destiček je pozorován u trombocytopenie s imunitně zprostředkovanou hyperdestrukcí, diseminované intravaskulární koagulace, myeloproliferativních poruch (zejména myelofibrózy), megaloblastických anémií, Bernardova-Soulierova syndromu a May-Heggelinovy anomálie. Velikost krevních destiček je u hypersplenických stavů normální. U Wiskottova-Aldrichova syndromu se vyskytují mikrotrombocyty. Hypogranulární trombocyty se vyskytují u myeloproliferativních poruch.