Bookshelf

Issues of Concern

V závislosti na různých faktorech lze i normální průběhy EEG považovat za potenciálně abnormální. Například vlny alfa jsou u normálního bdělého člověka pozorovány nad zadními oblastmi hlavy a jsou považovány za zadní rytmus pozadí. U některých komatózních stavů se však může vyskytovat difuzní aktivita alfa (alfa čárka) a považovat se za patognomickou. Delta vlny lze pozorovat při ospalosti a také u velmi malých dětí; výskyt fokální delta aktivity však může být abnormální (viz níže). Beta aktivita je přítomna ve frontálních oblastech mozku a v časném spánku se může šířit posteriorně. Fokální beta aktivita se někdy vyskytuje u strukturálních lézí a také u různých epilepsií (generalizovaná rychlá aktivita/GFA). Léky jako sedativa (fenobarbital, benzodiazepiny) běžně způsobují difuzní beta aktivitu.

Trifázické vlny: Trifázické vlny původně popsal v roce 1950 Foley a v roce 1955 je pojmenovali Bickford a Butt. Poprvé se mělo za to, že jde o patognomický příznak jaterní encefalopatie. Jsou však nespecifické a lze je pozorovat u jakékoli metabolické encefalopatie. Jedná se o ostré vlny s vysokou amplitudou, přičemž trvání každé fáze je delší než následující. Jsou ostře konturované se třemi fázemi. První fáze je vždy negativní, odtud název trifázické vlny. Trifázické vlny se vyskytují difuzně s bifrontální převahou a jsou synchronní. V bdělém stavu se neprojevují. Objevují se u pacientů se změněnou úrovní vědomí. Předpokládá se, že k nim dochází v důsledku strukturálních nebo metabolických abnormalit na talamokortikální úrovni v důsledku změn v talamokortikálních relé.

Interiktální epileptiformní výboje (IED): Interiktální epileptiformní výboj je abnormální synchronní elektrický výboj generovaný skupinou neuronů v oblasti epileptického ložiska. Představují epileptické ložisko u pacientů se záchvaty. Mají nízkou citlivost při běžném 30minutovém EEG záznamu a výtěžnost se zvyšuje při opakovaných EEG a prodloužených EEG záznamech. Přítomnost IED v rutinním EEG u dětí s nově vzniklým záchvatem je 18 až 56 %, zatímco u dospělých je to 12 až 50 %. Ačkoli jsou vzácné, mohou se vyskytnout i u zdravých osob bez anamnézy záchvatů. IED lze rozdělit na hroty nebo ostré záchvaty.

• Hroty a vlny: Hroty mají velmi krátké trvání, s ostře ohraničeným vrcholem v trvání 20 až 70 milisekund. Po hrotu následuje složka vlny, a ta je generována proudy zprostředkovanými GABA-b.
• Ostré výboje: Sharps mají delší trvání než spike a trvají 70 až 200 milisekund.

Mohou být pozorovány následující vzorce interiktálních epileptiformních výbojů:

3 Hz a hrot-vlna: Ty jsou typické pro záchvat absence, ale mohou se vyskytovat i u jiných typů generalizovaných záchvatů. Aktivita EEG v bdělém stavu na pozadí je normální. Hrot-vlna je bi-synchronní, symetrický výboj s náhlým nástupem a rozuzlením s frekvencí 3,5 Hz až 4 Hz na začátku, zpomalující se na 2,5 Hz až 3 Hz při rozuzlení. Největší amplituda je na horních frontálních elektrodách. EEG výboje jsou reaktivní a jsou inhibovány otevřením očí a bdělostí. Hyperventilace a hypoglykémie je snadno aktivují. I když jsou pociťovány jako subklinické, testování reakce může prokázat jemný pokles maximální bdělosti. Dochází k nim sekundárně v důsledku talamokortikálních oscilací, což je stejný mechanismus, který vede ke spánkovým vřeténkům.

Centrotemporální hroty/ Rolandovy hroty: Ty se vyskytují u benigní fokální epilepsie dětského věku s centrotemporálními hroty (BECTS). Epileptické hroty charakterizované horizontálními dipóly jsou běžné a obvykle mají maximum negativity v centrotemporální oblasti a pozitivitu ve frontální oblasti. EEG výboje mohou být unilaterální, bilaterální nebo s posunem laterality a často asynchronní mezi hemisférami. Hyperventilace a fotostimulace nemají na EEG výboje vliv, ospalost a spánek tyto hroty aktivují. Může být zaznamenáno více než 1 fokus záchvatu a příležitostně hroty posouvají svou polohu směrem k centrotemporální oblasti nebo od ní. Záchvaty jsou obvykle krátké fokální a také sekundárně generalizované tonicko-klonické záchvaty a jsou pozorovány ve spánku a zřídka během bdění.

Epileptická encefalopatie s kontinuálními hroty a vlnami během spánku (CSWS): Během spánku je pozorována kontinuální aktivita hrotů a vln. Může být pozorována u mnoha různých podtypů záchvatů a epileptických syndromů. Může být způsobena strukturálními abnormalitami mozku, genetickými abnormalitami a metabolickými odchylkami.

Slow spike and waves: Tyto bilaterálně synchronní výboje se vyskytují u symptomatických generalizovaných epilepsií a jsou typickým EEG znakem dětí s Lennox-Gastautovým syndromem(LGS). Frekvence těchto výbojů se běžně pohybuje v rozmezí 1 Hz až 2,5 Hz. Pomalé hroty a vlny se mohou vyvinout z dříve normálního EEG nebo vzorců hypsarytmie (pozorované u dětských křečí) nebo více nezávislých ložisek ostrých vln. Na bdělém pozadí je patrné generalizované zpomalení. Ve spánku může dojít k augmentaci až k elektrickému status epilepticus (ESES). Hroty mají amplitudové zvýraznění ve frontální a temporální oblasti.

Poly hroty a vlny: Je zaznamenán komplex opakujících se hrotů, po kterém následuje vlnová složka. Vyskytují se u generalizované epilepsie a méně často u fokální epilepsie. Generalizované polyspiky a vlny jsou běžně pozorovány u myoklonické epilepsie. Mezi příklady myoklonické epilepsie patří juvenilní myoklonická epilepsie a progresivní myoklonická epilepsie. Polyspikové a vlnové výboje mají frekvenci od 3,5 Hz do 5 Hz a označují se jako rychlé hroty a vlny. Vykazují bifrontální převahu. Myoklonická epilepsie postihuje převážně horní končetiny, může však postihnout i dolní končetiny. Fotická stimulace tyto výboje často aktivuje.

Generalizované hroty a vlny: Je zaznamenán jeden hrot, po kterém následuje vlnová složka. Ty se vyskytují u primární generalizované epilepsie. Pokud se vyskytují u idiopatické generalizované epilepsie, vyskytují se na normálním pozadí a jiné epileptiformní abnormality nejsou patrné.

Lateralizované periodické výboje (LPD nebo PLED): LPD jsou opakované fokální výboje, které se vyskytují v pravidelných intervalech. LPD lze pozorovat při fokálních strukturálních lézích (obvykle akutních) a po odeznění parciálního status epilepticus. Pro LPDs není definována morfologie a mohou být přítomny jako hroty, tvary, polyhroty, hroty a vlny atd. u herpes simplex encefalitidy jsou klasicky popisovány temporální LPDs. Dalšími stavy, které mohou způsobovat LPD, jsou mozkové infekce, nádory, Creutzfeldt-Jacobova choroba a další stavy, které způsobují akutní poranění mozku, jako je subarachnoidální krvácení, mozková mrtvice nebo traumatické poranění mozku.

Bilaterální nezávislé periodické výboje (BIPD/ BiPLED): BIPD jsou LPD, které se vyskytují ze 2 různých míst, každý z jiné mozkové hemisféry. Tyto 2 LPD jsou nezávislé a nejsou synchronní a mohou se vyskytovat s různou frekvencí.

Generalizované periodické výboje (GPD): GPD jsou synchronní, opakující se výboje, které se vyskytují v pravidelných intervalech. Intervaly mezi výboji jsou obvykle kvantifikovatelné. Morfologie jednotlivých výbojů je podobná. Lze je pozorovat u mnoha stavů, včetně anoxického poškození mozku, hypotermie, během nebo po odeznění status epilepticus, infekční/toxické/metabolické encefalopatie atd. Vznikají sekundárně v důsledku narušení talamokortikálních drah. Prognóza je často opatrná, ale v konečném důsledku závisí na základní etiologii. Mohou se vyskytovat u nekonvulzivního status epilepticus, ale samy o sobě status epilepticus nepředstavují.

SREDA (Subklinické EEG výboje dospělých): Jedná se o vzácně pozorovaný vzorec, který někteří považují za benigní variantu, ale obecně je považován za epileptiformní. Byl hlášen i u dětí. Vzhled může napodobovat elektrografický záchvat, protože dojde k náhlému vývoji vysokonapěťové generalizované rychlé (5 Hz až 6 Hz)aktivity hrotů a vln a může se vyskytovat opakovaně.

Krátké (potenciálně iktální) rytmické epileptiformní výboje B(i)RD/ BERD: Tento jev je vzácný a většinou je popisován u kriticky nemocných pacientů a novorozenců. Výboje mohou být náhlé běhy ostře konturované theta aktivity trvající až 3 sekundy. Může souviset s epileptogenními ložisky u refrakterní epilepsie a také s místy poškození mozku u kriticky nemocných pacientů.

Neepileptiformní abnormality:

Slowing: Zpomalení v EEG naznačuje mozkovou dysfunkci. Zpomalení lze popsat jako „polymorfní“ na základě tvaru vln a „rytmické“ na základě frekvence. Obecně se má za to, že polymorfní zpomalení se projevuje u strukturální dysfunkce a rytmické zpomalení může mnohem více svědčit o základní epileptiformní dysfunkci.

Zpomalení může být buď difuzní, nebo fokální, v závislosti na místě nebo rozsahu postižení mozku.

1. Difuzní zpomalení: Difuzní zpomalení ukazuje na globální mozkovou dysfunkci. Zpomalení může být v rozsahu theta nebo delta. Zpomalení může mít vysokou nebo nízkou amplitudu. Difuzní zpomalení může způsobit několik etiologií, včetně sedativních léků, metabolické encefalopatie, toxické encefalopatie, mozkových infekcí, jako je meningoencefalitida, nebo strukturálních lézí hluboké střední linie mozkového kmene.
2. Fokální zpomalení: Fokální zpomalení ukazuje na fokální mozkovou dysfunkci. To může být kontinuální nebo intermitentní.

   • Continuous focal slowing is often indicative of structural abnormalities and can be seen in conditions like brain tumors, stroke, traumatic brain injury, intracerebral hemorrhage, etc.,
   • Intermittent focal slowing can be of the following types based on the location of the slowing:

     • Frontal intermittent rhythmic delta activity (FIRDA)
     • Occipital intermittent rhythmic delta activity (OIRDA)
     • Temporal intermittent rhythmic delta activity (TIRDA)
   • These are considered to be patterns seen in patients with epilepsy.

Other diffuse or focal abnormal patterns in EEG:

Electrocerebral inactivity (ECI):

In ECI, no detectable EEG activity is noted at a sensitivity of 2 microvolts. Electrocerebral inactivity can be used as a supportive test in the diagnosis of brain death. Není specifická pro smrt mozku a může být pozorována při hluboké sedaci a těžké hypotermii a některých metabolických poruchách. Při provádění záznamu jako pomocného testu k určení smrti mozku musí být splněna určitá kritéria, mezi která patří 30 minut EEG dobré kvality, musí být použita kompletní sada elektrod na hlavě s mezielektrodovou impedancí mezi 100 až 10 000 ohmy. Vzdálenost mezi elektrodami musí být nejméně 10 cm.

Vzor potlačení výbuchu:

Suprese výbuchů je charakterizována krátkými výbuchy elektrografické aktivity. Záblesky mohou být ostré vlny, hroty nebo pomalé vlny. Výboje jsou pozorovány přerušovaně na pozadí izoelektrického EEG. Představuje stav kortikální hyperexcitability v důsledku narušené inhibice. Mohou být pozorovány jako medikamentózní účinek sedativ, hypotermie, metabolických poruch a anoxického poškození mozku při srdeční zástavě. Další prohloubení kómatu z potlačení výbuchu má za následek těžké zpomalení s nízkou amplitudou bez reaktivity, EEG se jeví jako relativně ploché. Tlumení výbuchu se často medikamentózně vyvolává při léčbě refrakterního status epilepticus. Cílem je udržet počet výbuchů na 1 na stránku nebo méně. U anoxického poškození mozku mohou být pozorovány myoklonické záškuby doprovázející výbuchy.

Rytmus výboje:

Sám o sobě neznamená žádnou elektrickou nebo strukturální abnormalitu, ale spíše fokální abnormální morfologii a změnu napětí pozorovanou nad oblastmi defektů lebky nebo hlavy. To souvisí se sníženou impedancí při zachycování signálu z mozkové kůry, kde chybí krycí kost nebo tkáň.