Chronická mozková ischemie: Kde „medicína založená na důkazech“ selhává u pacientů

Pozadí a význam: Publikace studie COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) v roce 2011 dospěla k závěru, že přidání bypassu zevní krkavice na vnitřní krkavici (EC-IC) k léčebnému režimu „nesnížilo riziko ipsilaterální ischemické cévní mozkové příhody po 2 letech“ u pacientů se symptomatickým uzávěrem vnitřní krkavice. To vedlo ke snížení počtu doporučení k chirurgické léčbě pod záminkou „medicíny založené na důkazech“. Závěry vyvozené ze studie mohou být jen tak dobré, jak dobré jsou zvolené koncové body. Studie COSS nezohlednila důležité koncové body, jako jsou účinky dlouhodobé mozkové ischemie nebo opakované oslabující tranzitorní ischemické ataky (TIA). Studie je však často citována jako „důkaz“, že EC-IC bypass nemá v léčbě těchto pacientů žádnou roli.

Klinická prezentace: Pacient středního věku se dostavil k primárnímu neurologovi s levostrannou slabostí a 2 měsíce trvajícími změnami osobnosti. Magnetická rezonance (MRI) prokázala malé vodnaté infarkty v pravé hemisféře. Angiogram prokázal okluzi pravé karotidy. Perfuzní skeny potvrdily hypoperfuzi. Pacient byl léčen medikamentózně. Bez dalších klinických příhod cévní mozkové příhody došlo u pacienta během následujících 5 měsíců na MRI ke kompletnímu infarktu hemisféry.

Závěr: Vnímání výsledků velkých randomizovaných klinických studií veřejností je významně pozměněno jejich všudypřítomným šířením a širokým zobecněním bez dostatečného porozumění podrobnostem. Pečlivé posouzení metodiky a koncových bodů studie je nezbytné při aplikaci výsledků pro medicínu založenou na důkazech na jednotlivé pacienty. Tato pacientka by byla v COSS považována za lékařský „úspěch“, ale její výsledek při chirurgické intervenci se nikdy nedozvíme.