Chronické srdeční selhání, městnavé srdeční selhání, Systolické srdeční selhání

Chronické srdeční selhání

Synonyma

Kongestivní srdeční selhání

Systolické srdeční selhání

Související stavy

Kardiomyopatie

Akutní dekompenzované srdeční selhání

Popis problému

Chronické srdeční selhání je časté. Jen ve Spojených státech nese tuto diagnózu více než 5 milionů lidí a každý rok je nově diagnostikováno více než 600 000 pacientů. Zároveň je morbidita a mortalita spojená s tímto chorobným procesem ohromující – každoročně je hospitalizováno více než 1 milion pacientů, téměř 300 000 úmrtí ročně a jedná se o největší výdaje na zdravotní péči Medicare.

Chronické srdeční selhání může být způsobeno řadou klinických stavů – nejčastěji je důsledkem ischemické choroby srdeční. Přesto existuje řada neischemických etiologií, mezi něž patří například myokarditida, hypertenze, chlopenní poruchy, genetické kardiomyopatie, léky a toxiny a onemocnění pojivové tkáně. Ve skutečnosti má téměř polovina všech pacientů s chronickým srdečním selháním idiopatickou kardiomyopatii, u které nelze určit společnou etiologii.

Pacienti mohou mít chronické srdeční selhání různými způsoby. Někteří pacienti nebudou mít absolutně žádné příznaky a budou mít pouze důkazy o strukturálním onemocnění srdce zjištěné screeningovým vyšetřením (např. echokardiografií). Někteří pacienti mají mírné příznaky zhoršené stavy zvýšených nároků na myokard; mezi příznaky patří dušnost při námaze, ortopnoe, paroxyzmální noční dušnost, periferní otoky a únava. Jiní pacienti se dostaví v akutně dekompenzovaném stavu, s hemodynamickou stabilitou nebo bez ní, v důsledku objemového přetížení a/nebo nízkého srdečního výdeje.

Klíčové body managementu

U většiny pacientů pomůže systematické hodnocení s využitím anamnézy, fyzikálního vyšetření a řady pomocných vyšetření odhalit etiologii jejich chronického srdečního selhání. Pokud je za příčinu považováno onemocnění koronárních tepen, je třeba pečlivě zvážit hodnotu revaskularizačních postupů pro léčbu.

Dalšími důležitými součástmi léčby je použití diuretické terapie k dosažení a udržení euvolemie, aplikace neurohormonální (inhibitory ACE, blokátory receptorů pro angiotenzin, antagonisté aldosteronu) a antagonistické terapie sympatického nervového systému (beta-blokátory) k podpoře obnovy myokardu a zvrácení remodelace, srdeční resynchronizace u pacientů s elektrickou komorovou dyssynchronií (rozšířené QRS) a implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) u pacientů s těžce sníženou ejekční frakcí s rizikem náhlé srdeční smrti.

Náhlá léčba

Léčba chronického srdečního selhání je zřídkakdy naléhavá, pokud u pacienta nedošlo k akutní dekompenzaci. Cíle léčby u pacientů s chronickým srdečním selháním se zaměřují na přidání neurohormonálních antagonistů (např. beta-blokátorů, inhibitorů ACE/blokátorů angiotenzinových receptorů, antagonistů aldosteronu) ke zlepšení srdeční funkce, diuretické léčby k zajištění euvolemie, ICD u pacientů s vysokým rizikem náhlé smrti, srdeční resynchronizační léčby u pacientů s dyssynchronií a farmakologické (např, inotropy) nebo mechanickou (např. komorové asistenční zařízení) oběhovou podporu pro pacienty v konečném stadiu kardiomyopatie. U pacientů s pokročilým srdečním selháním by mělo být zváženo také posouzení transplantace srdce.

Diagnostika

Pacienti s chronickým srdečním selháním jsou nejčastěji vyšetřováni pomocí transtorakální echokardiografie – ta potvrdí přítomnost systolické dysfunkce, umožní stanovit ejekční frakci a pomůže vyloučit známky jiného strukturálního onemocnění srdce (např. stenózy nebo regurgitace chlopní, defekty síňového nebo komorového septa, vrozené anomálie atd.) Pokud nelze určit etiologii a zejména v případě, že je možná ischemická choroba, měla by být zvážena srdeční katetrizace (nebo alternativní diagnostická metoda) k určení anatomie koronárních tepen a zhodnocení přítomnosti obstrukčního onemocnění koronárních tepen.

Pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření jsou nezbytné pro určení, jak je pacient kompenzován z hlediska srdečního selhání, a měly by také poskytnout důležitá vodítka k etiologii pacientovy kardiomyopatie.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření by měla doplňovat anamnézu, fyzikální vyšetření a diagnostická zobrazovací vyšetření. Abnormality v sérových elektrolytech, markerech renálních funkcí a testech jaterních funkcí mohou pomoci identifikovat pacienty, kteří jsou dekompenzovaní a vyžadují optimálnější farmakologickou léčbu, včetně zvýšené diurézy.

Diferenciální diagnostika

Řada chorobných jednotek může napodobovat projevy srdečního selhání. Někteří pacienti, kteří se projevují dušností, ortopnoí, periferními otoky a dalšími běžnými příznaky srdečního selhání, ale kteří mají podle zobrazovacích metod normální ejekční frakci, mohou mít ve skutečnosti diastolické srdeční selhání (tj. srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí). Mezi další kardiopulmonální poruchy, které se mohou projevovat podobně, patří chronická tromboembolická nemoc, chronická angina pectoris/koronární nemoc, plicní hypertenze a další chronická plicní onemocnění (např. intersticiální plicní nemoc, chronická obstrukční plicní nemoc).

Potvrzující vyšetření

Transtorakální echokardiografie může pomoci identifikovat pacienty se sníženou kontraktilní funkcí. U pacientů se srdečním selháním, zejména při akutní dekompenzaci, může být zvýšený proBNP nebo BNP. Při dobré kompenzaci a euvolemii nemusí být BNP nebo proBNP zvýšený. Navíc hladiny proBNP a BNP bývají nižší u obéznějších jedinců.

Specifická léčba

Diuretika: působí na udržení euvolemie zvýšením vylučování tekutin; tyto léky zlepšují příznaky, ale nesnižují úmrtnost a ve skutečnosti mohou poškozovat funkci ledvin. Mohou zahrnovat thiazidová diuretika, kličková diuretika. Mohou být podávány perorálně nebo bolusovou dávkou intravenózně nebo kontinuální intravenózní infuzí.

InhibitoryACE:- blokují přeměnu angiotenzinu I na angiotenzin II; snižují vazokonstrikci, hypertrofii kardiomyocytů, uvolňování aldosteronu a vazopresinu; snižují hospitalizace a úmrtnost

Blokátory receptorů pro angiotenzin: blokují účinek angiotenzinu II; mají podobné účinky jako inhibitory ACE; snižují hospitalizace a úmrtnost

Antagonisté aldosteronu: blokují vazbu aldosteronu na jeho receptor; snižují retenci sodíku a srdeční fibrózu; snižují hospitalizace a úmrtnost

Beta-blokátory: snižují arytmii, vazokonstrikci, retenci sodíku a uvolňování reninu pozorované při aktivaci sympatického nervového systému; snižují hospitalizace a mortalitu

Digoxin: inhibuje export Na+ prostřednictvím Na/K ATPázy, podporuje retenci vápníku a zvýšenou inotropii; snižuje hospitalizace, ale nesnižuje mortalitu

Hydralazin a nitráty: zlepšují celkové přežití u Afroameričanů se středně závažnými až závažnými příznaky srdečního selhání, kteří jsou již na optimální medikamentózní léčbě

Léčiva a dávkování

Diuretika

Lasix: 20-80 mg počáteční dávky; lze použít až 600 mg/den; lze podávat perorálně nebo intravenózně

Torsemid: 10-20 mg počáteční dávky; lze podat až 200 mg/den

Bumetanid:0.5-2 mg počáteční dávka; může se podávat až 20 mg/den

Metolazon: 1-5 mg

Ace inhibitory

Kaptopril: počáteční dávka 6,25-12,5 mg TID; cílová dávka 50 mg TID; maximální dávka 100 mg TID

Enalapril: počáteční dávka 2,5 mg BID; cílová dávka 10 mg BID; maximální dávka 20 mg BID

Lisinopril: počáteční dávka 2.5-5 mg DENNĚ; cílová dávka 20 mg DENNĚ; maximální dávka 40 mg DENNĚ

Ramipril: počáteční dávka 1,25-2,5 mg DENNĚ; cílová dávka 10 mg DENNĚ; maximální dávka 10 mg BID

Beta-blokátory

Metoprolol-sukcinát (Toprol XL): počáteční dávka 12,5 mg DENNĚ; cílová dávka 100-200 mg DENNĚ

Karvedilol: počáteční dávka 3.125 mg BID; target dose 25 mg BID

Bisoprolol: starting dose 1.25 mg DAILY; target dose 10 mg DAILY

Angiotensis receptor blockers

Losartan: starting dose 25 mg DAILY; target dose 50 mg DAILY

Candesartan: starting dose 4 mg DAILY; target dose 32 mg DAILY

Valsartan: starting dose 80 mg DAILY; target dose 160 mg BID

Digoxin: target dose 0.125-0.25 mg DAILY (no loading dose)

Hydralazine: starting dose 25 mg TID; target dose 75 mg TID

Isosorbide dinitrate: starting dose 10 mg TID; target dose 4 0mg TID (should be used with hydralazine)

Aldosterone antagonists

Spironolactone: starting dose 12.5 mg DENNĚ; cílová dávka 25 mg DENNĚ

Eplerenon: počáteční dávka 25 mg DENNĚ; cílová dávka 50 mg DENNĚ (používá se u pacientů po infarktu myokardu se srdečním selháním)

Refrakterní případy

U refrakterních případů, zejména u těch, u kterých je diuréza náročná, zvažte zvýšení dávky diuretika, změnu na intravenózní podání, podávání léčby formou kontinuální intravenózní infuze nebo přidání druhého diuretika.

Monitorování onemocnění, následné sledování a dispozice

Očekávaná odpověď na léčbu

Cílem léčby je dosažení klinické euvolemie a zlepšení srdeční kontraktility. U některých pacientů může přidání farmakoterapie srdečního selhání založené na důkazech (a také resynchronizační mechanické léčby, je-li indikována) zlepšit přežití a vrátit srdce do normálního kontraktilního stavu. U jiných pacientů může kontraktilní dysfunkce přetrvávat, ale symptomy se výrazně zlepší. U jiných může jejich kardiomyopatie progredovat, což často vyžaduje zvážení pokročilé terapie srdečního selhání včetně ICD, komorových asistenčních zařízení a transplantace srdce.

Nesprávná diagnóza

Pokud se příznaky pacienta nezlepší při léčbě diuretiky nebo pokud je po nasazení diuretik zhoršena perfuze orgánů (s rozvojem akutního selhání ledvin, hypotenze atd.), je třeba zvážit alternativní diagnózu.

Sledování

Všem pacientům prospívá, pokud jsou sledováni na specializované klinice srdečního selhání. Většina těchto klinik je multidisciplinární a poskytuje důležitou edukaci a titraci farmakoterapie srdečního selhání založené na důkazech. Pacienti jsou obvykle velmi pečlivě sledováni jak při zahájení, tak při titraci výše uvedených léků. Při sledování léčebné odpovědi je třeba věnovat pečlivou pozornost klinické dekompenzaci a nežádoucím účinkům.

Patofyziologie

Srdeční selhání je komplexní klinický syndrom, který je důsledkem neschopnosti srdce plnit metabolické požadavky organismu. U pacientů s chronickým srdečním selháním dochází k upregulaci neurohormonálního i sympatického nervového systému. Tato aktivace vede k patologickým účinkům, včetně retence sodíku, zadržování tekutin, vazokonstrikce, srdeční fibrózy, hypertrofie myocytů a zvýšené arytmogeneze.

Epidemiologie

Přes 5 milionů lidí jen ve Spojených státech nese diagnózu chronického srdečního selhání. Většina pacientů bude mít kardiomyopatii v důsledku obstrukční ischemické choroby srdeční a jako následek předchozího infarktu myokardu. Mezi osoby s původně nevysvětleným srdečním selháním však patří například idiopatické příčiny, onemocnění pojivové tkáně, onemocnění srdečních chlopní, peripartální kardiomyopatie, virová myokarditida a kardiomyopatie vyvolaná toxiny.

Prognóza

Srdeční selhání je progresivní onemocnění. Cílem počáteční farmakologické léčby založené na důkazech je zastavit tuto patologickou progresi a v některých případech zvrátit poškození myokardu. Pacienti s chronickým srdečním selháním mají zvýšené riziko úmrtí a mnohé z výše uvedených léků tento účinek oslabí. Inhibitory ACE, blokátory receptorů pro angiotenzin, antagonisté aldosteronu a beta-blokátory snižují počet hospitalizací a zlepšují přežití. U vhodných pacientů navíc ICD významně zlepšují přežití.

U pacientů, u kterých nadále přetrvává kontraktilní dysfunkce a kteří vyžadují časté hospitalizace pro dekompenzované srdeční selhání, se mortalita významně zvyšuje. U těch, kteří progredují do konečného stadia kardiomyopatie, je často nutná pokročilá léčba srdečního selhání. Inotropní terapie (např. milrinon a dobutamin) zlepšují symptomy, ale ve skutečnosti snižují přežití. U vhodných pacientů je třeba zvážit také použití komorových asistenčních přístrojů nebo transplantaci srdce.

Zvláštní upozornění pro ošetřovatelské a příbuzné zdravotnické pracovníky.

N/A

Jaké jsou důkazy?

„AHA Statistical Update“. Circulation. sv. 119. 2009. s. e21Nejnovější statistiky pro pacienty s chronickým srdečním selháním.

Jessup, M, Brozena, S. NEJM. vol. 348.

Nejnovější statistiky pro pacienty s chronickým srdečním selháním. 2003. s. 2007Pokyny pro léčbu pacientů s chronickým srdečním selháním.

Levy, W. Circulation. vol. 120. 2009. s. 835-842. Pokyny pro používání ICD u pacientů s chronickým srdečním selháním.