Co znamená lékařsky nezbytná péče v systému Medicare?

„Lékařsky nezbytná péče“ je standard, který systém Medicare používá při rozhodování o úhradě zdravotní služby nebo položky. To se týká všeho od očkování proti chřipce a preventivních vyšetření až po dialýzu ledvin a invalidní vozíky. Co však tato fráze skutečně znamená a jak se vás jako příjemce dotýká?

Definice „lékařsky nezbytného“

Podle webu Medicare.gov jsou zdravotnické služby nebo zdravotnický materiál „lékařsky nezbytné“, pokud:

• Jsou potřebné k diagnostice nebo léčbě nemoci nebo zranění, stavu, onemocnění (nebo jeho příznaků).
• Splňují uznávané lékařské standardy.

Podle této definice nejsou některé služby, zdravotnické vybavení a léky považovány za lékařsky nezbytné a systém Medicare je nehradí:

• Běžné stomatologické služby, včetně zubních prohlídek, čištění, výplní a extrakcí
• Běžné zrakové služby, včetně očních prohlídek, brýlí nebo kontaktních čoček
• Většina sluchových služeb, včetně nediagnostických vyšetření a sluchadel
• Akupunktura
• Vitamíny
• Volně prodejné léky

V některých případech může systém Medicare hradit službu, kterou běžně nehradí, pokud souvisí s hrazeným zákrokem. Například zatímco většina běžné zubní péče není běžně hrazena, Medicare uhradí zubní prohlídku, která je součástí předoperačního vyšetření, pokud se chystáte na transplantaci ledviny nebo výměnu srdeční chlopně. Medicare také uhradí extrakci zubu, která je nutná k přípravě vašich úst na ozařování při léčbě nádorového onemocnění (například rakoviny postihující ústa nebo čelist).

Jiným příkladem jsou běžné zrakové služby, které Medicare nehradí, a za oční vyšetření, kontaktní čočky a brýle obvykle zaplatíte v plné výši. Pokud však podstoupíte operaci šedého zákalu s implantací nitrooční čočky, Medicare vám pomůže uhradit náklady na korekční čočky (buď jeden pár brýlí, nebo jednu sadu kontaktních čoček). Zaplatíte 20 % částky schválené společností Medicare a uplatní se spoluúčast v rámci části B systému Medicare.

Medicínsky nezbytné služby v rámci původního systému Medicare

Původní systém Medicare je státem řízený program zdravotní péče, který se skládá ze systému Medicare část A (nemocniční pojištění) a část B (zdravotní pojištění). Část Medicare A pokrývá lékařsky nezbytné služby a léčbu, které vám poskytnou v lůžkovém zařízení, včetně:

• Nemocniční péče
• Péče v zařízeních pro kvalifikovanou péči*
• Hospicové péče
• Služeb domácí zdravotní péče

*Pojištění Medicare pokrývá ošetřovatelskou péči, pokud nekvalifikovaná péče, která spočívá v péči o osobu blízkou (např. pomoc s každodenními úkony, jako je koupání nebo stravování), není jedinou péčí, kterou potřebujete. Toto krytí je zpravidla časově omezené.

Medicare Part B pokrývá lékařsky nezbytné služby a péči, kterou můžete potřebovat v ambulantním prostředí, jako např:

• Vyšetření
• Preventivní vyšetření
• Některá očkování, včetně očkování proti chřipce
• Rentgenové vyšetření
• Laboratorní vyšetření
• Psychiatrické služby
• Některé léky na předpis, které si sami nepodáváte (např. intravenózní léky)

Medicínsky nezbytné služby v rámci programů Medicare Advantage

Program Medicare Advantage (známý také jako Medicare Part C) je další možností, kterou můžete mít jako příjemce Medicare. Programy Medicare Advantage jsou k dispozici prostřednictvím soukromých pojišťoven, které mají smlouvu se společností Medicare, a jsou dalším způsobem, jak získat pokrytí v rámci programů Medicare část A a část B.

Podle zákona musí programy Medicare Advantage pokrývat přinejmenším stejnou úroveň zdravotního pojištění jako původní program Medicare, včetně všech lékařsky nezbytných služeb v rámci programů Medicare část A a část B (s výjimkou hospicové péče). Jednotlivé plány Medicare Advantage však mohou flexibilně hradit i další služby, které nejsou považovány za lékařsky nezbytné v rámci programu Original Medicare; může se jednat o benefity, jako je běžné vidění nebo zubní péče, zdravotní wellness programy, sluchové služby nebo léky na předpis hrazené v rámci části D programu Medicare.

Plány Medicare Advantage se mohou dosti lišit, pokud jde o konkrétní dávky, které pokrývají, takže pokud máte zájem o konkrétní službu, vždy se informujte u konkrétního plánu.

Pokud chcete pomoci s vyhledáním možností plánů Medicare, které pokrývají konkrétní služby zdravotní péče, licencovaný pojišťovací agent eHealth vám pomůže vyhledat pokrytí, které odpovídá vašim konkrétním potřebám a rozpočtu. Stačí zvednout telefon a zavolat a promluvit si s licencovaným pojišťovacím agentem nebo použít náš nástroj pro vyhledávání plánů na této stránce a prohlédnout si možnosti plánů ve vaší oblasti.

Co když systém Medicare nehradí službu, o které si myslím, že je z lékařského hlediska nezbytná?

Ve většině případů, pokud systém Medicare rozhodne, že vaše služba nebo vybavení nesplňuje jeho definici lékařsky nezbytné služby, nebude hrazena a budete muset uhradit veškeré náklady z vlastní kapsy.

Jestliže však společnost Medicare nehradí zdravotní službu nebo vybavení, o kterých si myslíte, že je potřebujete, máte několik možností.

Požádání o předběžné rozhodnutí o úhradě

Jestliže si nejste jisti, zda je služba nebo vybavení, které můžete potřebovat, hrazeno, můžete požádat společnost Medicare o předběžné rozhodnutí o úhradě, což je dokument od společnosti Medicare, který vás informuje o tom, zda je daná služba nebo vybavení hrazeno a jaké mohou být vaše náklady. Způsob, jakým tak učiníte, závisí na tom, zda jste účastníkem programu Original Medicare nebo programu Medicare Advantage.

Jste-li účastníkem programu Original Medicare a váš lékař, jiný poskytovatel zdravotní péče nebo dodavatel se domnívá, že program Medicare pravděpodobně (nebo zcela jistě) určitou službu nebo pomůcku nehradí, může vám vydat „Předběžné oznámení příjemce o neúhradě“, což je oznámení, ve kterém je uvedeno, co program Medicare nehradí, důvody neúhrady a jaké budou vaše odhadované náklady. Na základě toho se můžete rozhodnout, zda chcete i nadále pokračovat ve využívání zákroku nebo vybavení, vzhledem k tomu, že některé náklady nebo v některých případech celé náklady budete muset uhradit z vlastní kapsy. Všimněte si, že předběžné oznámení pro příjemce o nepokrytí není vyžadováno u služeb nebo položek, které systém Medicare nikdy nehradí.

Jste-li zapsáni v programu Medicare Part C, můžete si vyžádat předběžné rozhodnutí o úhradě od svého programu Medicare Advantage. Jedná se o oznámení od vašeho plánu Medicare Advantage, které vás informuje o tom, zda je konkrétní služba hrazena a jaké mohou být vaše náklady.

Odvolání proti rozhodnutí o nekrytí

Pokud jste již službu nebo vybavení obdrželi a společnost Medicare váš nárok zamítla, máte právo se proti tomuto rozhodnutí odvolat. Odvolací proces probíhá odlišně v závislosti na tom, zda jste účastníkem programu Original Medicare nebo Medicare Advantage. Máte také právo požádat o zrychlené odvolání, pokud by čekání na standardní rozhodnutí mohlo ohrozit vaše zdraví. Další informace naleznete v této online publikaci o odvolacím procesu v systému Medicare zde.