Cystotomie – odstranění kamenů v močovém měchýři

Cystické kameny

Cystické kameny, nazývané také močové kameny nebo urolity, se běžně vyskytují u psů i koček. Existují čtyři převládající typy močových kamenů: struvitové, kalcium oxalátové, purinové a urátové. Asi 5-15 % kamenů v močovém měchýři má smíšené složení. Možnosti léčby a rizikové faktory závisí na typu přítomného kamene, proto jsou jednotlivé kameny v močovém měchýři popsány níže:

1. Struvit

Struvitové kameny jsou složeny z hexahydrátu fosforečnanu hořečnato-amonného (obrázek 1A & B).

Obrázek 1A. Struvitové krystaly v močovém sedimentu. Foto s laskavým svolením Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Obr. 1B. Struvitové kameny. Foto s laskavým svolením Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Struvitové kameny jsou nejčastějším kamenem v močovém měchýři u psů a často souvisejí s bakteriálními infekcemi močových cest. U koček se častěji vyskytují sterilní struvity, což znamená, že kameny nejsou spojeny s infekcí močových cest. Vzhledem k tomu, že u fen je zvýšené riziko infekcí močových cest, vyskytují se struvitové kameny nejčastěji u fen. Struvitové kameny lze rozpustit struvitovou rozpouštěcí dietou +/- podáním vhodného antibiotika na základě kultivace a citlivosti moči. Tento proces rozpouštění může trvat týdny až měsíce.

1. Oxalát vápenatý

Oxalátové kameny vápenaté mohou být spojeny s acidurií (kyselá moč) a hyperkalcemií (zvýšená hladina vápníku v krvi) (obrázek 2). Některá plemena koček a psů jsou k tomu náchylná, například dlouhosrsté kočky a malá plemena psů (knírač, Lhasa Apso, Shih Tzu a jorkšírský teriér). Šťavelanové kameny vápníku bohužel nelze medikamentózní léčbou rozpustit.

Obrázek 2: Šťavelanové kameny vápníku. Kalcium oxalátové kameny. Foto s laskavým svolením Dr. Gregory F Grauer, DVM, MS, DACVIM, Calcium Oxalate Urolithiasis, Clinician’s Brief 2014.

1. Purinové

Purinové kameny neboli uráty jsou tvořeny 3 skupinami sloučenin: oxypuriny, aminopuriny a methylpuriny (obr. 3).

Obr. 3. Urátové kameny v urátech. Urátové kameny. Foto s laskavým svolením V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Tyto kameny jsou častější u psů než u koček. Často se vyskytují u zvířat mladších 7 let. Uráty se obvykle tvoří sekundárně v důsledku onemocnění jater, jako jsou portosystémové cévní zkraty. Některá plemena psů, jako jsou dalmatini nebo angličtí buldoci, jsou náchylná k metabolickým poruchám, které způsobují zvýšenou hladinu urátů v moči. Urátové kameny je možné rozpustit pomocí diety s omezením purinů a léků. Pokud však existuje základní onemocnění, například onemocnění jater, je třeba nejprve léčit toto onemocnění.

1. Cystinové

Cystinové kameny se běžně vyskytují u psů, kteří mají genetickou vadu. Obvykle se vyskytují u novofundlandských psů, jezevčíků, basetů, anglických buldoků, čivav, jorkšírských teriérů, irských teriérů a psů smíšených plemen. Nejčastěji se vyskytuje u psů samčího pohlaví. Psí cystinové kameny lze medikamentózně rozpustit, u koček se to však nepodařilo.

Příznaky

Mezi nejčastější příznaky spojené s kameny v močovém měchýři patří strangurie (namáhání při močení), polakisurie (močení malého a častého množství moči), hematurie (krev v moči) nebo nevhodné močení (močení v domě). Tyto klinické příznaky mohou být stejné u infekcí močových cest, proto se doporučuje diagnostika k vyloučení obou těchto stavů. Příležitostně může z močového měchýře migrovat kámen a ucpat močovou trubici. Mezi klinické příznaky obstrukce močového měchýře patří namáhání při močení s minimální produkcí moči, vokalizace, zvracení, snížená chuť k jídlu a letargie. U zvířat, která nemohou močit, může dojít k závažným elektrolytovým abnormalitám, změnám krevního tlaku, srdeční arytmii, selhání ledvin, a dokonce k úhynu. Močová obstrukce je považována za naléhavý stav a okamžité ošetření veterinárním lékařem je nezbytné.

Diagnostika

Rentgenové snímky břicha (rentgen) jsou nejpřesnějším diagnostickým nástrojem pro detekci většiny urolitů (obr. 4 + 5A).

Obr. 4. Močová obstrukce (obr. 5). Rentgenový snímek (RTG) psího močového měchýře s mnohočetnými urolity.

Na rentgenovém snímku však nejsou vidět všechny kameny. Proto může být nutná ultrasonografie nebo cystografie s dvojitým kontrastem. Kontrastní cystografie je lékařské vyšetření barvivem, které se používá ke zvýraznění radiolucentních kamenů na rentgenových snímcích.

Další diagnostika, která se doporučuje, zahrnuje vyšetření moči a kultivaci moči. Vyšetření moči může poskytnout informace týkající se specifické hmotnosti moči a pH moči, které mohou naznačit, jaký typ močového kamene je přítomen. Vyšetření moči také informuje veterinárního lékaře, zda je přítomna krystalurie. Ačkoli krystalurie může naznačovat přesycení krystaly, nepotvrzuje ani nevyvrací přítomnost kamenů v močovém měchýři. Jak již bylo řečeno, některé kameny v močovém měchýři, například struvitové kameny, mohou být spojeny s infekcí močového měchýře. Proto nám kultivace a citlivost moči poskytne informace týkající se přítomnosti infekce močových cest a také vhodná antibiotika k léčbě infekce.

Nakonec je často indikováno vyšetření krve. To slouží k vyloučení přítomnosti jiných chorobných procesů, jako je hyperkalcémie (zvýšená hladina vápníku v krvi) nebo onemocnění jater, které mohou zvířata predisponovat k určitým typům kamenů v močovém měchýři.

Léčba – medikamentózní vs. chirurgická

Pokud je znám typ kamene a je možné jej rozpustit, lze se pokusit o medikamentózní léčbu. Často se však stává, že neznáme typ přítomného kamene ani to, zda se jedná o typ, který lze rozpustit. Proto bude doporučena operace.

Chirurgický zákrok

Nejčastějším chirurgickým zákrokem u cystických kamenů je cystotomie. Při tomto zákroku se provede řez do dutiny břišní. Močový měchýř je lokalizován a izolován (obrázek 6A).

Obrzek 6. A) Močový měchýř je izolován mimo dutinu břišní a je přidržován stehy. B) Poté je proveden řez do močového měchýře. Fotografie pořízené s laskavým svolením Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Poté je proveden malý řez do močového měchýře (obrázek 6B). Kameny jsou identifikovány a odstraněny (obrázek 7A). Často se zavádí katétr z močové trubice do močového měchýře a pak naopak, aby se vypláchly všechny zbývající kameny, které mohly migrovat do močové trubice. Po odstranění všech kamenů se stěna močového měchýře sešije a následně se uzavře břišní stěna (obrázek 7B).

Obr. 7. A) Identifikace a odstranění kamene v močovém měchýři. B) Po odstranění všech kamenů je stěna močového měchýře sešita. Fotografie s laskavým svolením Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Příležitostně může být předložen vzorek sliznice močového měchýře ke kultivaci a stanovení citlivosti. Po zákroku může být proveden rentgenový snímek, který potvrdí odstranění všech kamenů v močovém měchýři.

Při cystických kamenech lze zvážit i další chirurgické zákroky, jako je prescrotální uretrostomie, skrotální uretrostomie a perineální uretrostomie. Skrotální uretrostomie bude podrobněji vysvětlena níže.

Pooperační péče

Typicky zůstávají zvířata během rekonvalescence jednu noc v nemocnici na sledování. Je nutné, aby zvíře po celou dobu nosilo elektronický obojek, aby se zabránilo olizování, sebepoškozování a poškození chirurgického zákroku až do zhojení. Obvykle se doporučuje dva až tři týdny omezit pohyb, aby se močový měchýř zahojil. Léky proti bolesti, protizánětlivé léky a antibiotika předepisuje chirurg podle svého uvážení. V závislosti na použitém šicím materiálu může být nutná následná kontrola za účelem odstranění stehů. Na základě analýzy kamenů a/nebo kultivace a citlivosti může být odůvodněna další lékařská péče. Zvířata se mohou ještě 3-4 dny po operaci namáhat při močení, mít časté močení nebo hematurii (krev v moči).

Potenciální komplikace

Komplikace tohoto zákroku jsou vzácné. Mezi možné komplikace patří dehiscence řezu, únik moči, infekce, tvorba striktury/granulační tkáně nebo přehlédnutí kamene v močovém měchýři během operace.

Prognóza

Prognóza cystotomie je vynikající. Je však důležité si uvědomit, že v závislosti na typu přítomných kamenů může dojít k recidivě kamene. Doporučení z hlediska léčby a prevence vzniku kamenů budou učiněna po analýze kamene.

Skrotální uretrostomie

Jak již bylo zmíněno, kámen v močovém měchýři může příležitostně migrovat a ucpat močovou trubici. K tomu dochází častěji u samců psů a koček, protože jejich močová trubice je anatomicky menší než u samic. Vzhledem k tomu, že se jedná o urgentní chirurgický zákrok, může být u psů samců s opakovanými epizodami výskytu kamene v močovém měchýři doporučen další chirurgický zákrok, který zabrání vzniku obstrukce močové trubice. Nejběžnější chirurgický zákrok u psů samců je známý jako skrotální uretrostomie. O nejčastějším chirurgickém zákroku u kocourů se dočtete na doplňkové stránce DVSC věnované perineální uretrostomii.

Skrotální uretrostomie je chirurgicky vytvořený nový otvor v močové trubici, který obchází úzkou oblast, kde obvykle dochází k obstrukci. Řez je veden přes kůži a močovou trubici v úrovni šourku (obrázek 8A & 8B). Poté je sliznice močové trubice přišita ke kůži (obrázek 8C).

Obrázek 8. A) Do šourku je proveden kožní řez. B) Druhý řez je veden do močové trubice. C) Poté je sliznice močové trubice přišita ke kůži, aby se vytvořil větší otvor močové trubice. Foto s laskavým svolením společnosti Fossum: Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

Tento postup vede k širšímu otvoru močové trubice pro průchod malých kamenů. Je důležité si uvědomit, že pokud je zvíře intaktní, musí být pro podstoupení tohoto zákroku vykastrováno. Mezi možné pooperační obavy patří krvácení (krvácení v místě operace po dobu několika dnů až týdnů), opakované infekce močových cest (15 % případů), občasné podráždění kůže močí, nutnost udržovat srst kolem nového otvoru zastřiženou a vzácně i opakovaná obstrukce močovými kameny. Většina psů však tento zákrok zvládá velmi dobře. Pooperační péče a rekonvalescence jsou podobné jako u výše uvedené cystotomie.