Detekce myofasciální hernie na dynamické sonografii a magnetické rezonanci

Abstrakt

Myofasciální hernie je neobvyklou příčinou otoků nohou. V časných stadiích ji lze odhalit pouze při vysokém indexu podezření. Ve srovnání s horní končetinou je častější na dolní končetině. Běžně bývá postižen přední tibiální sval na noze. Základem v jejich diagnostice je dynamická sonografie a magnetická rezonance (MRI), které prokazují obličejový defekt s herniací svalových vláken. Uvádíme případ 23letého pacienta, který se prezentoval nebolestivým otokem na anterolaterální straně levé horní končetiny. Dynamická sonografie provedená sondou s vysokým rozlišením prokázala defekt ve fascii překrývající tibialis anterior s herniací vnějších svalových vláken, který se zvětšoval při dorzální flexi a zmenšoval se v klidové poloze vleže. Magnetická rezonance levé nohy nálezy potvrdila.

1. Úvod

Svalová hernie se také nazývá myofasciální hernie. Svalová hernie dolní končetiny je vzácná jednotka a často je asymptomatická. Symptomatické svalové hernie se běžně vyskytují na noze a způsobují chronickou bolest nohy v důsledku postižení nervu. Fokální fasciální defekt s výslednou svalovou herniací do podkožního tuku se klinicky projevuje jako útvar měkkých tkání. Kliničtí lékaři nesmí zapomenout zvážit myofasciální herniaci v diferenciální diagnóze chronické bolesti nohou nebo neuropatie. Předkládáme případ herniace předního tibiálního svalu v důsledku překrývajícího se fasciálního defektu, který se prezentuje jako hmatná masa zjištěná na dynamické sonografii a magnetické rezonanci.

2. Kazuistika

Třiadvacetiletý muž se prezentoval nebolestivým otokem v anterolaterální části levé horní končetiny trvajícím 1 rok. Otok byl prominentní ve stoje a zmenšoval se v klidové poloze vleže. V anamnéze nebyl žádný úraz. Při lokálním vyšetření se objevil difuzní otok na anterolaterální straně levé horní končetiny ve stoji, který zvýrazňoval dorzální flexi nohy a zmenšoval se v poloze vleže. Nebyl nijak citlivý. Teplota a barva kůže byly normální. Lokální ultrasonografie (USG) provedená lineární sondou s vysokým rozlišením (frekvence: 7 až 12 MHz) ve stoje ukázala intaktní echogenní fascii překrývající tibialis anterior superiorně od místa otoku (obrázek 1 a)) a defekt velikosti 9,9 mm v echogenní fascii v anteroposteriorním směru překrývající tibialis anterior v horní třetině nohy, který se rozšiřoval superoinferiorně v délce přibližně 5,5 cm v místě otoku. Tímto defektem docházelo k herniaci zevních vláken svalu tibialis anterior (obr. 1b) a 1c). Svalová hernie vykazovala zmenšení v poloze vleže (obrázek 1(d)). Pro potvrzení USG nálezu byla provedena omezená magnetická rezonance (statická) levé nohy v klidovém stavu pořízením koronálních T1 a T2 sekvencí (obrázky 2(a) a 2(b)) a následně axiální PD sekvence nasycené tukem (obrázky 3(a) a 3(b)) po umístění značky v místě difuzního otoku. MRI potvrdila fasciální defekt překrývající tibialis anterior o šířce 1,2 cm táhnoucí se superoinferiorně v délce 5,5 cm s výslednou svalovou herniací a vyklenutím tibialis anterior směrem ven. Vnější vlákna tibialis anterior vykazovala jemný hyperintenzivní signál na PD sekvenci nasycené tukem svědčící o edému svalu (obr. 3c). Pacient byl odeslán na ortopedické oddělení k reparaci myofasciálního defektu, kterou odmítl.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 1

(a) Podélný řez na anterolaterální straně levé horní končetiny nad místem svalové hernie ukazující intaktní echogenní fascii se spodním svalem tibialis anterior. (b) Příčný řez na anterolaterální straně levé horní končetiny ve stoje ukazující defekt echogenní fascie (označený šipkou) s nárůstem herniace pod ním ležícího svalu tibialis anterior skrze defekt. (c) Příčný řez na anterolaterální straně levé horní končetiny ve stoje ukazující defekt velikosti 9,9 mm v echogenní fascii s herniací spodního svalu tibialis anterior přes defekt. (d) Longitudinal section on the anterolateral aspect of left upper leg at rest at the site of muscle hernia showing a defect in echogenic fascia with herniation of underlying tibialis anterior muscle through the defect (marked by arrow).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 2

(a) Coronal section of left leg T1-weighted sequence showing defect at the level of the marker (marked by arrow) with outward bulging of underlying tibialis anterior through the defect. (b) Coronal section of left leg T2-weighted sequence outward bulging of tibialis anterior due to muscle herniation through the defect (marked by arrow).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing intact fascia overlying tibialis anterior muscle (marked by arrow). (b) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing a defect in the fascia (marked by arrow) overlying tibialis anterior muscle at the level of the marker with resultant herniation of underlying muscle fibers. (c) Axial section of left upper leg PDFS sequence inferior to the level of defect showing intact fascia with a diffuse hyperintense signal in underlying tibialis anterior muscle due to muscle edema (marked by arrow).

3. Discussion

Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . Největší zásluhu na tom má společné úsilí vojenských chirurgů, kteří pozorovali svalové hernie u aktivně cvičících vojenských rekrutů; jinak se vyskytují jako sporadické případy. Většina dřívějších prací o kýlách dolních končetin se nachází ve francouzské lékařské literatuře, která vychází z vojenských zkušeností . Ihde v roce 1929 popsal sérii 12 pacientů s hernií nohy a uznal dřívější popis Richeta z roku 1853 a první skutečnou definici uvedenou v roce 1861 Mourlonem jako „posun svalu mimo jeho přetrženou aponeurózu“ . Svalové hernie jsou způsobeny fokálním defektem ve fasciálním pouzdře. Ihde ji klasifikuje jako konstituční (vrozenou) a traumatickou (získanou). Vrozené příčiny mohou být způsobeny celkovou slabostí svalové fascie (mezodermální insuficience) nebo se vyskytují v místech perforujících nervů a cév. Získané případy jsou sekundární v důsledku úrazu, jak je vidět u penetrujícího úrazu, přímého úrazu způsobujícího blízkou zlomeninu s roztržením fascie a nepřímého úrazu (síla působící na kontrahovaný sval způsobující rupturu fascie). Zvýšení intrakompartmentálního tlaku při svalové hypertrofii nebo chronickém námahovém kompartment syndromu (CECS) potencuje herniaci . Pravidelné kardiovaskulární cvičení a fyzická aktivita způsobují svalovou hypertrofii s 20% nárůstem objemu svalu. CECS je reverzibilní forma abnormálně zvýšeného intramuskulárního tlaku při fyzické námaze nebo cvičení sekundárně v důsledku nesouladu osteofasciální tkáně s nárůstem svalového objemu vyvolaným cvičením . Skutečný výskyt nožní kýly není znám, protože většina z nich je asymptomatická a zůstává nediagnostikována a lékař na ni není upozorněn. V literatuře je popsáno asi 200 případů svalových kýl . Vojáci, sportovci, horolezci a lyžaři jsou demograficky nejrizikovější populací, která je náchylná ke vzniku CECS. Fasciální defekty se vyskytují u 15-50 % operovaných pacientů, a to i při normálním předoperačním vyšetření .

Anterolaterální tibiální kompartment je nejčastějším místem v důsledku povrchového a těsného fasciálního kompartmentu . Vysoký index podezření a povědomí o svalové hernii pomáhá při její včasné diagnostice. Na noze je nejčastěji postiženým a v literatuře nejčastěji uváděným svalem tibialis anterior. Fascie tibialis anterior je zranitelnější vůči traumatu, protože je nejslabším fasciálním místem na dolní končetině . Dalšími postiženými svaly jsou peroneus longus, peroneus brevis, extenzor digitorum longus, gastrocnemius a flexor digitorum longus. Na stehně se mohou vyskytovat i vícečetné kýly v rámci jednoho svalu a oboustranné symetrické postižení. Iatrogenně vyvolaná kýla, zahrnující rectus femoris a vastus lateralis, se může vyskytnout jako komplikace po laloku z anterolaterálního perforátoru stehna a po odběru fascia lata pro náhradu zkříženého vazu. Nižší výskyt svalové kýly v peroneálním kompartmentu je způsoben relativně velkou podkožní plochou zarovnávající pro zvýšení poddajnosti.

Při klinickém vyšetření se svalová kýla může projevit jako hmatná boule, útvar měkkých tkání nebo podkožní uzlík. Může být solitární, mnohočetná nebo oboustranná. Obvykle je redukovatelná vleže. V případě zaškrceného svalu může být neredukovatelná. Pacient si může stěžovat na bolest, nepříjemné pocity, slabost, křeče nebo neuropatii. Zhoršuje se při stání a fyzické aktivitě. Při vyšetření se může objevit lokální citlivost a snížená citlivost, pokud je přidružené postižení nervů. Herniace tibialis anterior je výrazná při odporové dorziflexi nohy. Pokud je redukovatelná, může být patrný fasciální defekt. Svalová hernie se běžně vyskytuje u dospívajících a mladých dospělých, u nichž se objevuje otok, který se objevuje nebo zvětšuje při vzpřímeném stoji nebo při kontrakci postiženého svalu. Otok se zmenší, když je pacient v poloze vleže nebo když je sval uvolněný. Diferenciální diagnóza svalové hernie jsou varikozity, angiomy, arteriovenózní malformace, lipomy, prasklý sval (pseudohernie) a nádory měkkých tkání . Dynamická sonografie a magnetická rezonance jsou diagnostické při zjišťování myofasciálního defektu. Dynamická sonografie zjišťuje vyklenutí svalu přes fasciální defekt při svalové kontrakci a zmenšení při relaxaci. Sonografie je výhodná, protože je prováděna v reálném čase, svalová hernie je detekována během dynamického vyšetření a povaha léze může být ukázána pacientovi, což pomáhá v uklidnění. Vyšetření se provádí ve stoje nebo při kontrakci svalu. Provádí se označení nadložní kůže, protože hmota může být obtížně nahmatatelná. Po hojné aplikaci spojovacího gelu se použije vysokofrekvenční sonda (více než 7,5 MHz). Zisk a zaostření se nastaví tak, aby se optimalizovalo blízké pole. Snímač se přikládá lehce, protože silný tlak může kýlu vymazat.

Normální sval je pokryt tenkou echogenní fascií. V mírných případech je fascie ztenčená bez prokazatelného defektu. Dochází k mírnému vyklenutí svalu s elevací překrývající fascie. V zjevných případech jsou okraje defektu jasně ohraničené s vyklenutím směrem ven a herniací svalu skrz defekt. Herniovaný sval a přilehlý neherniovaný sval jsou méně echogenní než normální sval v důsledku anizotropie nebo atrofie způsobené opakovaným traumatem nízkého stupně. Frankova kýla má hřibovitý vzhled a způsobuje konvexní povrchovou konturu s herniovaným svalem překrývajícím fasciální defekt. Vzhled připomínající hrot způsobený normálními echogenními fibroadipózními septy je vidět, jak jsou skrz fasciální defekt skřípnuty, protože vyzařují ze středu defektu ve fascii. V několika případech lze na obrysovém nebo výkonovém doppleru identifikovat výraznou arteriální pulzaci, která podporuje teorii svalové herniace v místech slabosti, kde cévy pronikají do fascie. USG je relativně snadné a levné. 3D dynamické USG s povrchovým zobrazením zlepšuje vizualizaci ložiskových rovin a svalového výběžku a je lepší než tradiční dvourozměrná ultrasonografie .

Ačkoli je nákladné, MRI potvrzuje svalovou herniaci při nejednoznačných USG nálezech. Lépe zobrazuje muskulofasciální demarkaci a umožňuje kvantifikaci fasciálního rozštěpu a svalové herniace. Dynamická ultrasonografie a MRI zahrnují rychlé zobrazování pomocí vynucených svalových pohybů (dorzální flexe a plantární flexe v kotníku) a umožňují lepší vizualizaci a přesné určení hernie a fasciálního defektu. Defekt se nachází v hluboké vrstvě hluboké fascie. Může dojít ke ztenčení nebo vyvýšení povrchové vrstvy hluboké fascie, která je nad svalem . Léčba herniace tibialis anterior je kontroverzní. Asymptomatické hernie nevyžadují žádnou specifickou léčbu a zklidnění ruptury. Mírně symptomatické kýly často reagují na konzervativní léčbu s omezením cvičení a použitím elastické podpory. Chirurgickou možností je přímý uzávěr defektu. Ten však způsobuje zvýšení intrakompartmentálního tlaku zvýrazněné v pooperačním období otokem způsobujícím recidivu. Fasciální otvor lze opravit pomocí záplaty z fascia lata nebo periostálního štěpu. To však může být příčinou kompartment syndromu a je třeba dalšího dárce. Proto je doporučovanou léčbou podélná fasciotomie, která zabrání vzniku kompartment syndromu .

4. Závěr

Svalová hernie je neobvyklou příčinou otoku dolní končetiny, který může způsobit chronickou bolest nohy a neuropatii. V porovnání s horní končetinou je na dolní končetině častější. Často bývá postižen tibialis anterior. Vyšetřením volby při jejich detekci je dynamická sonografie a magnetická rezonance.

Abbreviations

Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.