Diagnostika a léčba pyogenního granulomu dutiny ústní: série případů | Revista Odontológica Mexicana
Úvod
Pyogenní granulom je nenádorový nádorový růst v tkáních dutiny ústní nebo kůže. Jedná se o nejčastější typ hyperplazie v ústech; jeho histologie prozrazuje proliferaci granulační tkáně se zánětlivým infiltrátem a velkou angiogenní kapacitou; z těchto důvodů jsou obvykle přítomny cévní neoformace různého průměru, tyto útvary vykazují náhlý nástup a ukončení uvnitř tkáně.1 Z histologického hlediska lze tuto lézi rozdělit do dvou skupin: pokud se zjistí, že kapilární cévy jsou uspořádány do granulomatózních laloků tkáně obklopených tenkým kolagenním pruhem, nazývá se útvar „kapilární lobulární hemangiom“, zatímco pokud se cévní útvary ve tkáni proplétají bez zjevného uspořádání, jedná se o „nelobulární kapilární hemangiom“.2
Etiologie tohoto typu lézí není dosud zcela jasná. Považuje se za lézi reagující na několik podnětů nízkého stupně, mezi které můžeme počítat opakovaná traumata, agrese, hormonální faktory a některé léky. Vysoký výskyt této léze během těhotenství souvisí s vysokou hladinou estrogenu a progesteronu.2
Hyperplazmatické reaktivní léze jsou velmi časté při onemocnění úst. Kadeh zjistil, že pyogenní granulom tvoří 37 % všech gingiválních reaktivních lézí u pacientů ve věku 30,4 (± 14,9) let.3
Epivatianos et al zaznamenali vyšší prevalenci u žen (1:1,5) a přítomnost lokálních etiologických faktorů v 16 % všech případů.4
Z klinického hlediska se pyogenní granulom jeví jako měkký, rychle rostoucí útvar, případně pedikulovaný, s různě velkým laločnatým povrchem a načervenalým odstínem. Může být ulcerovaný a vykazuje vysoký sklon ke krvácení.2 Jeho hlavní lokalizací jsou dásně (75 % všech případů). Méně často se může objevit na rtech, jazyku, ústní sliznici a patře. Léze jsou častější v horní čelisti, v předních oblastech a vestibulární zóně dásně. Některé léze zasahují i do interproximálních oblastí a postihují lingvální a vestibulární aspekt gingivy.1,2
Tradičně je léčbou volby u tohoto typu lézí úplná chirurgická excize se subperiostální kyretáží. Aby se předešlo recidivám, musí být stejně tak odstraněny potenciální dráždivé faktory (plak, přetékající výplně apod.).1 Cílem tohoto článku bylo proto ukázat sérii případů, kdy použití přesné excizní techniky i odstranění přispívajících faktorů výrazně snížilo pravděpodobnost recidivy.
Prezentace případuPřípad 1
Systémově zdravá, 34letá pacientka byla odeslána na Kliniku parodontologie magisterského studia Univerzity San Martin de Porres kvůli gingivální lézi lokalizované vedle zubů 3.4 a 3.5. Pacientka se na kliniku dostavila v roce 2006. Pacientka informovala o krvácejícím gingiválním výrůstku trvajícím přibližně jeden rok, který byl v té době ošetřen resekcí. Uváděla postupný růst nové léze, který vedl k nepříjemným pocitům a krvácení při jídle a čištění zubů, protože léze dosáhla okluzní roviny. Pacientka informovala, že není těhotná ani se neléčí hormonálně.
Klinické vyšetření odhalilo zánětlivou gingivální lézi na úrovni zubů 3.4 a 3.5. Pacientka se snažila zjistit, zda se jedná o zánětlivou gingivální lézi. Měří přibližně 15 x 9 mm. Léze pokrývala vestibulární stranu klinické korunky, byla pevná, laločnatá, drsné textury a při stimulaci krvácela (obr. 1a2). Při parodontologickém hodnocení nebyly zjištěny parodontální kapsy; byla pozorována přítomnost plaku a byl stanoven O’Learyho index ústní hygieny 18,75. Radiografické hodnocení odhalilo absenci interproximálního kontaktu mezi zuby 3.4 a 3.5 a také výplňový materiál v interproximální oblasti (obr. 3).
Přední strana léze.
Occlusal view of the lesion.
Periapical X-ray of the lesion area. Absence of interproximal contact between teeth 3.4 and 3.5.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: a first session of oral hygiene instruction was conducted, followed by supra-gingival scraping.
An excisional biopsy of the lesion was taken during the second session (Figure 4). The lesion was removed during this intervention as well as a healthy tissue margin and adjacent periosteum. For histopathological examination, a sample was taken, and transported in 10% formaldehyde. After this, soft tissue was recontoured (gingivoplasty) (Figure 5), and a periodontal cement pack was placed. Use of analgesic for 48 hours was prescribed, as well as 0.12% chlorhexidine rinses. Due to allergic reactions these rinses had to be discontinued after five days due to onset of ulcerative lesions at the level of attached gingiva.
Lesion excision.
Lesion removed.
Histopathological examination: vzorek byl složen z akantového epitelu, který vykazoval pseudoepiteliomatózní hyperplazii, lamina propria, cévní kanálky pokryté endotelovými buňkami, zánětlivý infiltrát složený z lymfocytů, plazmatických buněk, histiocytů a příležitostných polymorfonukleárních buněk (obr. 6). Na základě těchto nálezů byla potvrzena klinická diagnóza.
Akantový epitel vykazující pseudoepiteliomatózní hyperplazii, lamina propria, cévní kanálky pokryté endotelovými buňkami, zánětlivý infiltrát složený z lymfocytů, plazmatických buněk, histiocytů a příležitostných polymorfů.
Controls: lesion volume decreased after a week, nevertheless, the area still exhibited a reddish hue, therefore, it was kept under observation (Figure 7). Two weeks later, a slight volume increase with whitish and reddish hue was observed, thus a relapse was suspected. At the third week decrease of tissue volume was observed without any presence of inflammatory signs.
Control visit after one week.
During a seven month follow-up suitable oral hygiene level was observed, no lesion relapse was observed (Figure 8).
Kontrolní návštěva po sedmi měsících.
Případ 2
Třicetiletá pacientka vyhledala konzultaci na Klinice parodontologie Masters Univerzity San Martin de Porres. Pacientka informovala o rostoucí a krvácející gingivální lézi, která měla počátek ve druhém trimestru těhotenství a přetrvávala ještě devět měsíců po ukončení těhotenství.
Klinické vyšetření odhalilo zánětlivou gingivální lézi v místě zubů 1.1 a 2.1. Pacientka se obrátila na stomatologa s žádostí o pomoc. Léze měřila přibližně 9 x 9 mm a pokrývala jednu třetinu klinické korunky; léze byla asymptomatická, pevná, laločnatá, drsné textury, při stimulaci krvácela (obr. 9). Při parodontologickém hodnocení nebyly zjištěny parodontální kapsy, nicméně byla pozorována přítomnost plaku; index ústní hygieny byl 50 % (O’Leary).
Lesion front view.
Radiographic examination revealed bone crest alteration between teeth 1.1 and 2.1 (Figure 10).
Periapical X-ray at the level of teeth 1.1 and 2.1. Presence of crest loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: fist session devoted to oral hygiene instruction followed by excisional biopsy of the lesion and gingivoplasty (Figures 11and12).
Lesion removal, extreme bevel incision.
Gingivoplasty.
Histopathological examination: sample composed of acanthic epithelium, pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs. These findings confirmed clinical diagnosis (Figures 13 and 14).
(HE 5x) Akantový epitel, pseudoerpatelimatózní hyperplazie, lamina propria, zjevné cévní kanálky a zánětlivý infiltrát. (HE 10x) Cévní kanálky pokryté endoteliálními buňkami, zánětlivý infiltrát složený z lymfocytů, plazmatických buněk, histiocytů a příležitostných jaderných polymorfů.
Kontrola: objem léze se po týdnu zmenšil, nicméně v oblasti přetrvával načervenalý nádech, proto byl pacient ponechán na pozorování. Po šesti měsících se u pacienta objevila recidiva menší intenzity (7 x 7 mm) (Obrázek 15). Stejně tak byl pozorován zubní plak, získaný index ústní hygieny (O’Leary) byl 52 %. An additional oral hygiene instruction session was conducted, with plaque removal and a second lesion excision. During this procedure, a greater margin of apparently healthy tissue was removed, reaching removal of periosteum adjacent to the lesion.
Lesion recurrence after six months.
Favorable evolution was observed in the next controls, oral hygiene levels were more satisfactory, lesion did not relapse up to a seven month follow up period (Figure 16).
Kontrolní návštěva sedm měsíců po druhé intervenci.
Případ 3
Systémově zdravá 29letá žena vyhledala konzultaci kvůli tři roky staré gingivální lézi lokalizované v předním sektoru horní čelisti. Pacientka udávala vznik léze během těhotenství a postupný růst léze bez přítomnosti bolesti. Klinické hodnocení odhalilo měkký, pohyblivý, stopkatý tumor o přibližných rozměrech 20 x 16 mm, který se nacházel v úrovni zubů 23 a 24. Zuby se nacházely v oblasti dásní. Nádor měl narůžovělý odstín a vykazoval ložiska keratinizace (obr. 17). Hodnocení parodontu odhalilo parodontální kapsy a 78% index ústní hygieny (O’Leary). Radiografické vyšetření prokázalo interproximální zubní kámen v oblasti gingivální léze (Obrázek 18).
Front view of the gingival lesion, located at the level of teeth 2.3 and 2.4.
Periapical X-ray, lack of bone loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction was administered, followed by root scaling and planing, after which an excisional biopsy of the lesion was conducted (Figure 19) as well as a gingivoplasty procedure. Moreover, support periodontal therapy was recommended with periodontal maintenance sessions every three months during the first year.
Incision around the pedicle.
Histopathological examination: the sample exhibited pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polimorphs. These findings confirmed clinical diagnosis.
Controls: decrease of inflammatory circumstances of the wound area was observed after one week (Figure 20). Favorable evolution was observed in the following controls, more suitable oral hygiene levels were observed as well as lack of lesion recurrence, up to a six month follow-up period.
Control after eight days.
Case 4
A 46 year old female patient sought consultation due to a gingival lesion located at the level of teeth 1.3 and 1.4. The patient informed she was not under any drug or hormonal regimen.
Clinical examination revealed an inflammatory gingival lesion around teeth 1.3 and 1.5, measuring 9 x 9 mm approximately and covering a third of the clinical crown. The lesion was asymptomatic, firm, lobulated, smooth and bleeding on stimulus (Figures 21and22).
Front view of the lesion.
Lateral view of the lesion.
Periodontal evaluation revealed presence of plaque and calculus, as well as a 50% oral hygiene index (O’Leary). Patient exhibited a caries lesion in the distal aspect of tooth 1.3.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction session and excisional biopsy with gingivoplasty (Figure 23).
Wound after lesion removal.
Histopathological examination: pseudoepitheliomatous hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and ingurgitation of erythrocytes, inflammatory infiltrate with neutrophil and histiocyte predominance (Figures 24 and 25).
Pseudoepithelial hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and erythrocyte ingurgitation, inflammatory infiltrate with histiocyte and neutrophil predominance.
Controls: a reddish hue in the area was observed after one week, compatible with healing process. Vývoj byl příznivý, s lepším dodržováním úrovně ústní hygieny a bez recidivy léze až do šestiměsíční doby sledování.
Případ 5
Systémově zdravý 27letý pacient vyhledal konzultaci kvůli gingivální lézi lokalizované v úrovni zubů 3.3 a 3.4. Pacient byl po operaci ošetřený, ale po operaci se vrátil zpět. Pacient informoval o bezpříznakové anamnéze.
Klinické vyšetření odhalilo zánětlivou gingivální lézi o rozměrech přibližně 9 x 9 mm, která částečně pokrývala lingvální a vestibulární oblast klinické korunky. Léze byla pevná, hladká a lobulovaná (obr. 26a27). Hodnocení parodontu odhalilo přítomnost plaku a kamenů a také 40% (O’Learyho) index ústní hygieny.
Přední pohled na lézi.
Occlusal view of the lesion.
Treatment: oral hygiene instruction and excisional biopsy with gingivoplasty.
Histopathological examination: acanthic epithelium, showing pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canal coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs.
Controls: suitable evolution and healing wound were observed after one week. Five months later, no lesion recurrence was observed.
Discussion
Pyogenic granuloma is an inflammatory hyperplasia formed as a result of an exaggerated reaction of connective tissue to some localized minor lesion or any underlying irritation. Dráždivými faktory mohou být zubní kameny, špatná ústní hygiena, některá blíže nespecifikovaná infekce a také příliš konturované výplně.1,5-11 V důsledku tohoto podráždění dochází k hyperplastizaci podkladové fibro-vaskulární pojivové tkáně a k proliferaci granulační tkáně, což vede ke vzniku pyogenního granulomu.1,4 Pro stanovení diagnózy pyogenního granulomu je třeba zvážit některé faktory, jako jsou hormonální změny během puberty nebo těhotenství, podávání některých léků a některé druhy traumat1,4,5 .
V této kazuistice byla přítomnost pyogenního granulomu popsána v souvislosti s těhotenstvím, lokálními faktory, jako je absence interproximálního kontaktu, přítomnost kamenů a špatné ukazatele ústní hygieny.
Z histologického hlediska existují dva druhy pyogenního granulomu: první je charakterizován proliferujícími kapilárami, které se organizují do laloků. Tento typ PG se nazývá lobulární kapilární hemangiom (LCH). Druhý typ (non LCH) je tvořen proliferací cév připomínající granulační tkáň. Ve srovnání s centrální oblastí non-LCH obsahuje lobulární oblast LCH velké množství kapilár malého průměru. Popsané rozdíly naznačují, že tyto dva histologické typy představují odlišné jednotky.1,6-12 Mikroskopické vyšetření pyogenního granulomu odhaluje velkou vaskulární proliferaci připomínající granulační tkáň, lze pozorovat tkáň tvořenou endoteliálním fibrotickým stromatem s hojnými kapilárami pokrytými tlustými endoteliálními buňkami. Stratifikovaný epitel může být hyperplastický, ztenčený nebo ulcerovaný. Hnisavý exsudát, který propůjčuje tomuto typu léze své jméno, není vždy přítomen.11
Co se týče léčby, Powell popsal použití Nd YAG laseru k excizi této léze, protože při srovnání s jinými chirurgickými technikami hrozí menší riziko krvácení.1
Verma a spol.6 popsali použití pulzního barvivového laseru čerpaného zábleskovou lampou u masy granulační tkáně, která nereagovala na konvenční léčbu; dospěli k závěru, že tkáň reagovala příznivě. Tay et al13 po tříletém sledování léčby provedené pomocí pulzního barvicího laseru čerpaného zábleskovou lampou uvedli, že po provedení léčby v jednom sezení u 25 % pacientů došlo k 0 % recidivě, ve dvou sezeních u 40 %, ve třech sezeních u 30 % a v šesti sezeních u 5 %.
Ishida a Ramos-Silva14 popsali kryochirurgii jako velmi užitečnou techniku pro léčbu pyogenního granulomu; uvedli, že ústní sliznice je vzhledem ke své měkkosti a vlhkosti ideálním místem pro tuto techniku. Na druhou stranu Ghodsi15 srovnával léčbu, při níž byla provedena chirurgická excize, která byla provedena v jednom sezení a vykazovala 0 % recidiv, s kryochirurgií, která byla provedena v jednom sezení u 63 % všech pacientů, ve dvou sezeních u 32 % všech pacientů a ve třech sezeních u 5 % všech pacientů a vykazovala 0 % recidiv. Matsumoto et al16 zjistili 0 % relapsů, když léčbu monoetanolaminoleátem použitým jako sklerotizační látka provedli v jednom sezení.
Přesto až do současnosti většina zpráv navrhuje jako léčbu volby použití chirurgické excize. Po excizi léze se doporučuje provést kyretáž podkladové tkáně a provést excizi s okraji 2 mm v periferii a v hloubce, která bude zahrnovat periost. Kromě toho je třeba odstranit jakékoli cizí těleso, kámen nebo náhradu, které by mohly souviset se vznikem pyogenního granulomu.1,2,5,6,11
Al Khaleeb et al3 po 12letém sledování zaznamenali 5,8 % případů s recidivou při provedení léčby chirurgickou excizí s odstraněním periostu a dokonce s provedením kyretáže přilehlé kostní tkáně. Tato technika předpokládá hojení druhou intencí, proto je indikováno použití zábalu, např. chirurgického cementového zábalu.17,18
Vzhledem ke všem zde uvedeným důvodům lze doporučit, že k dosažení přesné diagnózy je důležité sledovat klinické příznaky a také zjistit podrobnou klinickou anamnézu systémových okolností pacienta, jakož i lokálních faktorů, které by mohly stimulovat přebujelou tkáňovou reakci a následnou tvorbu pyogenního granulomu. Klinická diagnóza musí být vždy potvrzena histologickým vyšetřením. Podle toho, co bylo pozorováno v této sérii případů, byl jedním z nejdůležitějších přispívajících faktorů, které je třeba vzít v úvahu, index ústní hygieny, a proto musí být fyzioterapie považována za první krok v léčbě pyogenního granulomu. Kromě toho by v těchto případech bylo vhodné, aby pacienti dostávali podpůrnou parodontální terapii.
Stejně tak bylo zjištěno, že různé studie hodnotily různé techniky léčby s vysokou úspěšností a nízkým procentem recidiv; těmito technikami jsou kryochirurgie, záblesková lampa čerpaná pulzním laserem a také konvenční chirurgická excize. Nicméně je třeba vzít v úvahu, že chirurgickou excizi lze provést během jediného sezení se základními chirurgickými nástroji, na rozdíl od jiných technik, které vyžadují několik sezení a také specifické školení a vybavení. Tuto techniku lze snadno aplikovat v každodenní klinické praxi a poskytuje tak pacientovi větší komfort.