Diagnostika a léčba terminálního deliria

Základní informace K určitému stupni ztráty kognitivních funkcí dochází u většiny pacientů týden nebo dva před smrtí (1,2). Typickým scénářem, který je předložen domácímu personálu, je noční telefonát sestry z oddělení se slovy: „Pan Jones je zmatený, co máme dělat?“. V tomto článku (Fast Fact) se zabýváme otázkami hodnocení a léčby deliria v terminálním stádiu. Další informace o farmakologické léčbě deliria naleznete v Rychlém faktu č. 60.

Terminologie deliria: Termín „zmatenost“ není přesný popisný termín – může znamenat cokoli od deliria, demence, psychózy, obturace nebo encefalopatie. Delirium může být charakterizováno hyperaktivním/agitovaným stavem, hypoaktivním stavem nebo jejich směsí. Charakteristickým znakem deliria je akutní změna mentality a pozornosti s dezorganizovaným myšlením, snadnou roztržitostí nebo kolísající úrovní vědomí. Často je doprovázeno poruchami vnímání s iluzemi, bludy nebo halucinacemi. „Terminální delirium“ není samostatnou diagnózou, i když se jedná o běžně používanou frázi. Znamená delirium u pacienta v posledních dnech/týdnech života, kdy je léčba základní příčiny nemožná, nepraktická nebo není v souladu s cíli péče (3,4).

Posouzení deliria (1-5): Pacienty je třeba cíleně posoudit, včetně orientace v osobě, místě, čase, zdravotní situaci a možnostech léčby, aby bylo možné lépe charakterizovat zmatenost. Kliničtí lékaři by měli používat jeden z několika validovaných nástrojů pro hodnocení deliria, které pomáhají kvantifikovat a dokumentovat kognitivní funkce. Viz Rychlý fakt č. 160. Prevence a identifikace medicínské příčiny deliria jsou obvykle nejúčinnějšími prostředky ke snížení morbidity způsobené deliriem. Příčina deliria je obvykle multifaktoriální. V nemocničním prostředí jsou častými viníky infekce (močové, plicní, gastrointestinální atd.) a léky, zejména anticholinergika (např. léky proti sekreci, jako je skopolamin, antihistaminika a tricyklická antidepresiva), sedativa-hypnotika (např. benzodiazepiny) a opioidy a agonisté dopaminu (např. levo-dopa nebo ropinorol), které mohou způsobovat halucinace a bludy. Dalšími častými příčinami jsou metabolické odchylky (abnormální hladina sodíku, zvýšená hladina vápníku nebo nízká hladina glukózy či kyslíku); patologie CNS, odnětí léků/alkoholu, nekontrolovaná bolest, imobilita, dehydratace a nedostatek spánku. Stupeň klinického vyšetření k identifikaci těchto příčin deliria je dán pochopením trajektorie onemocnění a celkovými cíli péče (viz Rychlý fakt č. 65).

Nefarmakologická léčba: Ty jsou základem léčby deliria a měly by být využívány bez ohledu na typ deliria (1-6).

• Podle potřeby změňte smyslovou stimulaci v prostředí: například může být nejlepší vypnout televizi, pokud jsou zvuky pro pacienta rušivé nebo matoucí.
• Požádejte příbuzné/přátele/známé osoby o návštěvu a přeorientujte pacienta na lékařskou situaci.
• Provádějte časté připomínání času/místa/lékařského prostředí.
• Svazek ABCDE (Awakening/Breathing Coordination, Delirium monitoring and Early exercise/mobility) byl použit k prevenci a zvládání deliria na jednotkách intenzivní péče (6).

Farmakologická léčba: O úloze léků při léčbě deliria nepanuje jednoznačná shoda. Antipsychotické léky se k léčbě deliria používají již dlouho. Časná, málo kvalitní studie u pacientů s HIV s deliriem naznačila, že haloperidol, ale ne lorazepam, je lepší než placebo při zvládání příznaků deliria (7). Pozdější výzkumy však jednoznačně neprokázaly, že by antipsychotika zkracovala dobu trvání deliria nebo snižovala agitovanost a morbiditu s ním spojenou (8-11). Interpretace výzkumu je náročná vzhledem k tomu, že je k dispozici více různých antipsychotik, široké spektrum dávek, různé populace pacientů, různé výsledky zájmu a nevyřešené otázky, zda by se farmakologická léčba měla lišit na základě hyperaktivního vs. hypoaktivního typu deliria. Následující body shrnují problémy při interpretaci důkazů týkajících se farmakologické léčby deliria.

• Placem kontrolovaná studie (9) u hospitalizovaných pacientů v prostředí hospice nebo oddělení paliativní péče a další placebem kontrolovaná studie (10) u pacientů na jednotce intenzivní péče nezjistily žádný významný rozdíl při použití ziprasidonu nebo risperidonu (antipsychotika druhé generace) nebo haloperidolu (antipsychotikum první generace) ve zmírnění příznaků deliria, délky trvání nebo závažnosti.
• Randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící účinek lorazepamu s plánovaným haloperidolem oproti samotnému haloperidolu u agitovaného deliria na konci života (11) zjistila, že přidání lorazepamu významně snížilo agitovanost po 8 hodinách ve srovnání se samotným haloperidolem.
• Přesto se zdá, že přetrvává shoda ve dvou oblastech.
  • a. Hyperaktivní pacienti, kteří i přes úpravu chování a prostředí ohrožují sebe nebo ostatní (vytahují vedení nebo hadičky, napadají ošetřovatele atd.), by měli být léčeni farmakologicky. Je pozoruhodné, že v tomto ohledu neexistuje žádný lékový přístup založený na důkazech, a rozumné možnosti léčby by mohly zahrnovat antipsychotika (zejména pokud symptomatologie zahrnuje halucinace nebo bludy) nebo sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo dexmedetomidin, pokud je prognóza pociťována jako krátká.
  • b. Pacienti s terminálním deliriem by měli být farmakologicky léčeni, pokud je podle úsudku jejich ošetřovatelů delirium zdrojem utrpení. Za těchto okolností je důležité zvážit terapeutický cíl v kontextu prognózy pacienta. Pokud je sedace u umírajícího pacienta přijatelná, nebo je dokonce cílem, je pravděpodobně rozumným přístupem sedativní dávka benzodiazepinu nebo sedativního antipsychotika, jako je chlorpromazin, i když je známo, že tyto léky zatemňují kognitivní jasnost.

1. Yennaurjalingam S et al. Pain and terminal delirium research in the elderly. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG et al. Výskyt, příčiny a výsledky deliria u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním. Arch Int Med. 2000;160:786-794.
3. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp a Jane S. Saczynski. „Delirium u starších lidí“. The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.
4. Breitbart W, Alici Y. Agitovanost a delirium na konci života. „Nedokázali jsme ho zvládnout.“ JAMA. 2008; 300(24):2898-2910.
5. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham a Brian K. Unwin. „Delirium u starších osob: hodnocení a léčba“. Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.
6. Brummel, Nathan E., and Timothy D. Girard. „Prevence deliria na jednotce intenzivní péče“. Critical care clinics 29.1 (2013): 51-65.
7. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. A double blind trial of Haloperidol, Chlorpromazine and Lorazepam in the treatment of delirium. Am J Psych. 1996; 153:231-237.
8. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus haloperidol in the treatment of delirium: a double-blind, randomized, controlled trial. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.
9. Agar, Meera R., et al. „Efficacy of oral risperidone, haloperidol, or placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care: a randomized clinical trial“. JAMA internal medicine 177.1 (2017): 34-42.
10. Girard, Timothy D., et al. „Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness“. New England Journal of Medicine (2018).
11. Hui, David, et al. „Effect of lorazepam with haloperidol vs haloperidol alone on agitated delirium in patients with advanced cancer receiving palliative care: a randomized clinical trial“. Jama 318.11 (2017): 1047-1056.

Historie verzí: Původně upravil David E Weissman MD. Druhé vydání vyšlo v červenci 2005; třetí vydání v květnu 2015. Čtvrté vydání upravila Elizabeth Bukowy DO tak, aby odráželo změny v důkazech.

Konflikty zájmů: