Dlouhodobé sledování naznačuje, že hormonální substituční léčba pouze estrogenem a kombinovaná hormonální substituční léčba mají opačný vliv na riziko rakoviny prsu

Podle dlouhodobých údajů ze studie Women’s Health Initiative se zdá, že hormonální substituční léčba pouze estrogenem snižuje riziko rakoviny prsu, zatímco kombinovaná hormonální substituční léčba riziko zvyšuje.

Výzkum byl prezentován 13. prosince 2019 na sympoziu o rakovině prsu v San Antoniu. Přečtěte si abstrakt příspěvku „Long-term influence of estrogen plus progestin and estrogen alone use on breast cancer incidence: V níže uvedeném videu hovoří doktorka Marisa Weissová, zakladatelka a hlavní lékařka Breastcancer.org, s doktorem Rowanem T. Chlebowskim, primářem oddělení lékařské onkologie a hematologie v Harbor-UCLA Medical Center a výzkumníkem v The Lundquist Institute, který výsledky prezentoval.

The Women’s Health Initiative

Tato studie je součástí velmi rozsáhlé klinické studie Women’s Health Initiative a pozorovací studie Women’s Health Initiative. Obě studie se běžně nazývají WHI. Obě studie dohromady zahrnují informace od více než 161 608 žen po menopauze, kterým bylo v době vstupu do studie v letech 1993 až 1998 50 až 79 let. Cílem WHI je zjistit případné souvislosti mezi zdravotním stavem, stravou a faktory životního stylu a zdravotními problémy, jako je například rakovina.

Hormonální substituční terapie

Mnoho žen po menopauze užívá hormonální substituční terapii, nazývanou také HRT, která zmírňuje příznaky menopauzy, jako jsou návaly horka, noční pocení a únava, a také snižuje úbytek kostní hmoty.

Existují dva hlavní typy HRT:

• kombinovaná HRT obsahuje hormony estrogen a progesteron
• HRT obsahující pouze estrogen obsahuje pouze estrogen

V roce 2002 zjistila studie souvislost mezi HRT a zvýšeným rizikem rakoviny prsu, což vedlo řadu žen k ukončení užívání HRT. Přesto byla HRT pro mnoho žen často jedinou účinnou léčbou obtěžujících příznaků menopauzy.

Od té doby se tématem zabývalo více studií s delším sledováním. Výsledky naznačily, že vztah mezi HRT a rizikem vzniku rakoviny prsu je více diferencovaný a užívání HRT zůstává kontroverzním tématem.

V červnu 2017 Severoamerická společnost pro menopauzu aktualizovala svá doporučení týkající se užívání HRT. V pokynech se uvádí, že u žen mladších 60 let nebo do 10 let od menopauzy, které nemají žádné jiné kontraindikace (zdravotní důvody, proč se HRT vyhnout), převažují přínosy HRT nad riziky při léčbě menopauzálních příznaků, zejména návalů horka, a u žen, které mají nadprůměrné riziko ztráty kostní hmoty nebo zlomeniny kosti.

Je nesmírně důležité vědět, že diagnostikovaná rakovina prsu je kontraindikací HRT. Ženy, které v minulosti prodělaly rakovinu prsu, by HRT užívat neměly.

V roce 2015 bylo analýzou údajů ze studie WHI s přibližně 13 lety sledování zjištěno, že vliv HRT na riziko rakoviny prsu se v průběhu času mění:

• Ženy, které užívaly kombinovanou HRT, měly vyšší riziko rakoviny prsu, ale toto riziko kleslo přibližně 3 roky poté, co ženy přestaly kombinovanou HRT užívat. Přesto jejich riziko zůstalo vyšší než průměrné.
• Při užívání HRT obsahující pouze estrogeny měly ženy asi o 20 % nižší pravděpodobnost, že jim bude diagnostikována rakovina prsu, než ženy, které HRT neužívaly. Toto snížení rizika trvalo ještě několik let poté, co ženy přestaly užívat HRT obsahující pouze estrogeny. Přesto se zdálo, že po několika letech tento pokles rizika vymizel.

Tato nejnovější analýza WHI má ještě asi 5 let sledování.

Důležité je také vědět, že metaanalýza 58 studií zveřejněná v roce 2019 zjistila, že jak HRT obsahující pouze estrogeny, tak kombinovaná HRT zvyšují riziko rakoviny prsu.

Metaanalýza kombinuje a analyzuje výsledky mnoha dřívějších studií.

O studii

Studie WHI začala v roce 1993 a zahrnovala 27 347 žen po menopauze ve věku 50 až 79 let. Těmto 16 608 ženám, které měly dělohu, bylo náhodně přiděleno buď:

• kombinovaná HRT (kombinovaná HRT obsahuje estrogen i progesteron)
• placebo (cukrová pilulka, která vypadala stejně jako kombinovaná HRT)

po dobu téměř 6 let.

10 739 ženám, které prodělaly hysterektomii a neměly tedy dělohu, bylo náhodně přiděleno buď:

• pouze estrogenová HRT
• placebo (cukrová pilulka, která vypadala stejně jako estrogenová HRT)

po dobu přibližně 7 let.

V roce 2002 byla část WHI zaměřená na kombinovanou HRT po přibližně 6 letech sledování zastavena, protože časná analýza ukázala, že u žen užívajících kombinovanou HRT byla mnohem vyšší pravděpodobnost diagnózy rakoviny prsu než u žen užívajících placebo. V roce 2004 byla zastavena také část studie, která užívala pouze estrogenovou HRT, a to kvůli obavám z rizika rakoviny prsu u žen.

Když obě části studie WHI skončily, více než 12 700 žen, které užívaly kombinovanou HRT, a více než 7 640 žen, které užívaly pouze estrogenovou HRT, souhlasilo s dalším sledováním. Méně než 4 % žen pokračovalo v užívání HRT (buď kombinované, nebo pouze estrogenové) i po oficiálním ukončení studie WHI HRT.

Po přibližně 16 letech sledování bylo ve skupině žen léčených pouze estrogenovou HRT diagnostikováno 520 případů rakoviny prsu. Ve srovnání s ženami, které byly léčeny placebem, měly ženy léčené HRT obsahující pouze estrogen o 23 % nižší pravděpodobnost, že u nich bude diagnostikována rakovina prsu, a o 44 % nižší pravděpodobnost, že na toto onemocnění zemřou.

Po přibližně 18 letech sledování bylo ve skupině žen léčených kombinovanou HRT diagnostikováno 1003 případů rakoviny prsu. V porovnání se ženami, které byly léčeny placebem, měly ženy léčené kombinovanou HRT o 29 % vyšší pravděpodobnost, že u nich bude diagnostikována rakovina prsu. Ženy léčené kombinovanou HRT také častěji umíraly na rakovinu prsu ve srovnání s ženami léčenými placebem, ale tento rozdíl nebyl statisticky významný, což znamená, že mohl být způsoben náhodou, a ne rozdílem v léčbě.

„Ve dvou randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studiích WHI, kterých se zúčastnilo 27 347 postmenopauzálních žen, se významně zvýšil výskyt rakoviny prsu, přičemž tyto nežádoucí účinky přetrvávaly více než deset let po ukončení užívání,“ uvedl Chlebowski. „A v kontrastu s výsledky desetiletí trvajících observačních studií se ve studii WHI významně snížil výskyt rakoviny prsu a významně se snížila úmrtnost na rakovinu prsu, přičemž tyto příznivé účinky přetrvávaly více než deset let po ukončení užívání.

„I když existují rozdíly v charakteristikách účastníků pozorovacích studií ve srovnání s účastníky randomizovaných studií WHI, nesoulad mezi výsledky randomizovaných klinických studií s ohledem na užívání samotného estrogenu a výsledky pozorování je těžko slučitelný,“ dodal.“

Co to pro vás znamená

Zatímco WHI zjistila, že HRT obsahující pouze estrogen snižuje riziko rakoviny prsu, řada dalších studií zjistila, že oba typy HRT zvyšují riziko rakoviny prsu. Tato otázka tedy zdaleka není vyřešena.

Nežádoucí účinky menopauzy mohou u některých žen výrazně snížit kvalitu života. Tyto ženy musí zvážit přínosy HRT oproti rizikům. Pokud máte silné návaly horka nebo jiné vedlejší účinky menopauzy a uvažujete o HRT, poraďte se se svým lékařem o všech možnostech. Zeptejte se, jak můžete minimalizovat riziko rakoviny prsu a zmírnit své příznaky. Nezapomeňte probrat výhody a nevýhody různých typů a dávek HRT.

Pokud vám byla diagnostikována rakovina prsu, neměla byste užívat žádný typ HRT.

Pokud se rozhodnete HRT užívat, snažte se užívat co nejnižší dávku, která ještě splňuje cíle vaší léčby. Možná se budete chtít zeptat svého lékaře, zda je pro vás vhodná HRT obsahující pouze estrogeny. Možná se také budete chtít zeptat svého lékaře na vaginální nebo transdermální HRT.

Pro zahájení diskuse se svým lékařem si můžete prostudovat pokyny Severoamerické menopauzální společnosti pro HRT:

• Rizika HRT se u různých žen liší v závislosti na typu, dávce, délce užívání, způsobu podání, načasování zahájení a na tom, zda je potřeba progestagen. Léčba by měla být individualizovaná s využitím nejlepších dostupných důkazů s cílem maximalizovat přínosy a minimalizovat rizika, s pravidelným přehodnocováním přínosů a rizik pokračování HRT.
• U žen mladších 60 let nebo žen, které jsou do 10 let od menopauzy a nemají žádné kontraindikace, převažují přínosy nad riziky při léčbě obtěžujících návalů horka a u žen s nadprůměrným rizikem ztráty kostní hmoty nebo zlomenin. Na základě výsledků studie Women’s Health Initiative by ženy, které potřebují užívat HRT po delší dobu, měly užívat spíše HRT obsahující pouze estrogen než kombinovanou HRT, která obsahuje estrogen i progesteron.
• Pro ženy, které začnou užívat HRT více než 10 nebo 20 let po začátku menopauzy nebo ve věku 60 let a více, jsou rizika HRT větší než přínosy, protože HRT je spojena s vyšším rizikem srdečních onemocnění, mrtvice, krevních sraženin a demence.
• Ženy starší 60 nebo 65 let nemusí automaticky přestat užívat HRT a mohou zvážit pokračování HRT i po 65. roce věku z důvodu přetrvávajících návalů horka, problémů s kvalitou života nebo prevence osteoporózy po příslušném zhodnocení a poradenství o přínosech a rizicích HRT.
• Vaginální estrogenovou (a v případě potřeby i systémovou) nebo jinou neestrogenovou terapii lze použít v jakémkoli věku k prevenci nebo léčbě vaginální suchosti a dalších vaginálních příznaků.

Další informace o menopauze a způsobech zvládání nežádoucích účinků naleznete na stránkách Breastcancer.org Managing Menopausal Symptoms.

Written by: Jamie DePolo, vedoucí redaktorka

Recenzováno: Brian Wojciechowski, M.D., lékařský poradce