Dna:

Dna může být velmi bolestivá a zneschopňující, ale téměř u všech pacientů je velmi dobře léčitelná. Je důležité ji včas rozpoznat a léčit, abyste se vyhnuli bolesti a komplikacím. Dna je hlavním problémem nohy, ale může postihnout i mnoho dalších kloubů.

• Úvod
• Kdo dnou onemocní a proč?
• Kterých kloubů se dnavá artritida týká a proč je nejčastější u nohy?
• Jak záchvat dny vypadá a jaký je pocit? Jak by vypadalo chodidlo nebo palec u nohy s dnou?
• Jak se dna diagnostikuje?
• Jak lze záchvat dny léčit?
• Jak lze záchvatu dny předcházet?
• Kdy se uvažuje o operaci dny?
• Jaké jsou budoucí možnosti léčby dny?
• Shrnutí
• Odhalení
• Další informace

Úvod

Dna je starobylé onemocnění spojené s usazováním kyseliny močové, zejména v kloubech a ledvinách.

Již Egypťané v roce 2640 př. n. l., tedy dříve, než bylo vůbec použito slovo „dna“, identifikovali lokální bolest nohou, palce u nohy, jako specifické onemocnění. Popsal ji Hippokrates, který si všiml jejího vysokého poměru mezi muži a ženami a její souvislosti s alkoholem. Dr. Thomas Sydenham (1624-1689) popsal na základě vlastního utrpení hrudky kyseliny močové (tzv. tofy), které lze pozorovat při dně. Až do počátku 19. století však nebyla dna dobře oddělena od ostatních zánětlivých typů artritidy. Teprve ve 20. století byly objasněny cesty tvorby kyseliny močové v těle a prokázána schopnost krystalů kyseliny močové vyvolávat zánět kloubů.

Dna může být velmi bolestivá a zneschopňující, ale téměř u všech pacientů je mimořádně dobře léčitelná. Nejčastěji se vyskytuje v palci u nohy, ale také ve střední části chodidla, v kotníku a v koleni. (Podrobnější informace o tom, jak dna postihuje tyto a další klouby, najdete níže v části č. 3.)

Je důležité ji včas rozpoznat a léčit, abyste se vyhnuli bolesti a komplikacím. Ženám se riziko dny nevyhýbá a začínají „dohánět“ muže po dosažení menopauzy.

Ačkoli alkohol může záchvat dny vyvolat, genetika je při určování toho, kdo dnou onemocní, mnohem důležitější než alkohol a mnoho lidí, kteří alkohol nikdy nepijí, dnou trpí. Ve skutečnosti se má za to, že u francouzských královských rodin, které trpěly dnou, se toto onemocnění vyvinulo spíše kvůli otravě olovem ze sudů používaných pro jejich víno než z vína samotného, protože olovo poškozuje ledviny a zhoršuje jejich schopnost odstraňovat kyselinu močovou ze systému. Tato situace byla napodobena v novější době, kdy se u konzumentů „měsíční whisky“, často vyráběné v radiátorech obsahujících olovo, vyvinula dna spojená s otravou olovem („saturnská dna“). Nadměrná tělesná hmotnost byla rovněž spojována s dnou. Bohatý měšťan s nadváhou a dnou je klasickým evropským obrazem 19. století, ve skutečnosti však dna postihuje příslušníky všech ekonomických vrstev.

Dna je běžné onemocnění. Odhaduje se, že ve Spojených státech může dnou trpět až pět milionů lidí. Ještě konzervativnější odhady uvádějí tento počet vyšší než dva miliony (odhad Mayo Clinic). Populační studie z Mayo Clinic i z Tchaj-wanu prokázaly výrazný nárůst výskytu dny v poslední době ve srovnání s obdobím počátku 90. let minulého století.

Výskyt dny se zvýšil jak u starších, tak u mladších lidí. Nárůst u mladších lidí není vysvětlen, ale nárůst u starších lidí přinejmenším částečně souvisí s prodloužením délky života, zvýšením hmotnosti (obezita je spojena s dnou) a zvýšeným užíváním diuretik. Diuretika se běžně užívají například při hypertenzi a zvyšují hladinu kyseliny močové v krvi, což může zvyšovat riziko vzniku dny.

Obrázek 1: Stupně dny

Obrázek 2A a B: Normální prst na noze (A) a prst na noze s dnavým tofusem (B)

Dnu nejlépe pochopíme, když si ji představíme jako čtyřstupňovou (Obrázek 1: Stupně dny).

1. První fází je zvýšená kyselina močová bez dny nebo ledvinového kamene, tedy fáze, která nemá žádné příznaky a obvykle se neléčí.
2. Druhou fází je „akutní záchvat“ – s bolestí a zánětem.
3. Třetí fází je „doba mezi záchvaty“, kdy se člověk cítí normálně, ale je ohrožen opakováním.
4. Závěrečnou fází je „chronická dnavá artritida“, kdy se objevují „hrudky“ kyseliny močové neboli tofy (obr. 2a a 2b: znázornění normálního prstního kloubu a dnavého tofu), časté záchvaty akutní dny a často i určitý stupeň bolesti i mezi záchvaty (obr. 3: průběh dny).

Obrázek 3: Progrese dny

(Zpět na začátek článku)

Kdo onemocní dnou a proč?

Dna je jednoznačně spojena s hromaděním kyseliny močové. Kyselina močová vzniká v rámci metabolismu purinů, které v těle vznikají při odbourávání některé z mnoha látek obsahujících puriny, včetně nukleových kyselin z naší stravy nebo z rozpadu našich vlastních buněk.

Obrázek 4 na levé straně ukazuje zjednodušenou cestu od purinů ke kyselině močové a na pravé straně ukazuje, jak fungují léky na dnu, což je dále popsáno v částech 5 a 6 níže (Obrázek 4: Cesta od purinů ke kyselině močové). V závislosti na laboratoři se normální hodnoty kyseliny močové pohybují od 3,6 mg/dl do 8,3 mg/dl. Čím vyšší je hladina kyseliny močové v krvi, tím větší je riziko usazování kyseliny močové v kloubech a následných dnavých záchvatů.

U savců jiných než člověk a lidoopi enzym urikáza štěpí kyselinu močovou na rozpustnější alantoin, který se snáze vylučuje močí. U lidí, kterým tento enzym chybí, dochází k vyšší hladině kyseliny močové, a proto podléhají dně.

Obrázek 4: Cesta od purinů ke kyselině močové

Dna může u člověka vzniknout buď proto, že produkuje příliš mnoho kyseliny močové, nebo proto, že ji není schopen dostatečně vyloučit do moči (nebo obojí). Nejčastější příčinou dny (asi 90 % případů) je neschopnost vylučovat dostatečné množství kyseliny močové do moči. K této neschopnosti může dojít z řady důvodů. Nejčastější je genetický defekt látek označovaných jako přenašeče organických aniontů v ledvinách, který vede k nadměrné reabsorpci kyseliny močové z ledvin – a tím k příliš velkému množství kyseliny močové v krvi. K poruše vylučování kyseliny močové však může dojít také v důsledku léků, jako jsou diuretika, nízké dávky aspirinu nebo alkohol. K vadnému vylučování kyseliny močové dochází také při špatné funkci ledvin.

Přibližně 10 % případů dny je způsobeno nadprodukcí kyseliny močové. Při nadprodukci je kyselina močová vysoká nejen v krvi, ale i v moči, což zvyšuje riziko vzniku dny i ledvinových kamenů. U některých lidí dochází k nadprodukci kyseliny močové v důsledku genetického defektu enzymu v cestě odbourávání purinů (viz obrázek 4), který vede k nadměrné aktivitě této cesty. Protože buňky obsahují DNA a DNA obsahuje puriny, cokoli, co zvyšuje odbourávání buněk v těle, může vést k většímu množství kyseliny močové a dně. Pokud například pacient podstupuje chemoterapii nádoru, může při léčbě, která ničí nádorové buňky, dojít v důsledku odbourávání purinů z těchto buněk ke vzniku dnavého záchvatu nebo ledvinového kamene.

Potraviny mohou také vést k nadprodukci kyseliny močové, například maso a masové omáčky a pivo, které obsahují vysoké množství purinů.

Muži onemocní dnou častěji než ženy, a to v mladším věku; poměr mezi muži a ženami je 9:1.

Muži mají dnu častěji než ženy. Nejčastější věk nástupu onemocnění je od 40 do 60 let. U žen je dna poměrně vzácná, dokud nedosáhnou menopauzy. Jednou z teorií je, že estrogeny blokují transportér aniontové výměny (viz výše) v ledvinách, což způsobuje, že se více kyseliny močové vylučuje močí, a tím se snižuje hladina kyseliny močové v krvi. Dna nejčastěji začíná u člověka mezi 40. a 60. rokem života, i když u osob s genetickou predispozicí může začít i dříve než po čtyřicítce, a může se také poprvé objevit, když je někomu kolem 80 let.

V některých případech mohou záchvat dny spustit úrazy. K záchvatu dny může vést i „naražení palce u nohy“, pokud již bylo v chrupavce nasyceno dostatečné množství krystalů kyseliny močové.

Ať už je mechanismus zvýšené hladiny kyseliny močové jakýkoli, klíčovou událostí při dně je přesun krystalů kyseliny močové do kloubní tekutiny. Obranné mechanismy těla, včetně bílých krvinek (neutrofilů), pohltí krystaly kyseliny močové, což vede k uvolnění zánětlivých chemických látek (tzv. cytokinů), které způsobují všechny příznaky zánětu, včetně horka, zarudnutí a otoku a bolesti. Tento cyklus také rekrutuje další bílé krvinky do kloubu, což urychluje zánětlivý proces.

Při uvažování o dně navrhl Wortmann užitečný model.1 Krystaly kyseliny močové si můžeme představit jako zápalky, které mohou klidně sedět nebo je lze zapálit. Krystaly mohou být po léta přítomny v chrupavce, nebo dokonce v kloubní tekutině, aniž by způsobovaly zánět. Pak se v určitém okamžiku v důsledku zvyšujícího se počtu krystalů nebo jiného podněcujícího faktoru zápalky „škrtnou“ a začne zánět. Tato analogie je důležitá jak pro představu o krystalech kyseliny močové v kloubu, tak pro pochopení různých typů léčby dny (viz níže), z nichž některé útočí na zánět (polévají hořící zápalky vodou) a některé odstraňují krystaly kyseliny močové (odebírají zápalky).

(Zpět na začátek článku)

Kterých kloubů se dnavá artritida týká a proč se nejčastěji vyskytuje na nohou?

Stejně jako u všech ostatních známých typů artritidy má i dna určité klouby, které má tendenci napadat, a noha je nejčastějším místem výskytu dny. Dna upřednostňuje zejména vbočený kloub, známý jako 1. metatarzofalangeální kloub, který je prvním postiženým kloubem u 75 % pacientů a nakonec je postižen u více než 90 % osob s tímto onemocněním. (Obrázek 5: Lokalizace záchvatů dny). Předpokládá se, že tento kloub je při dně postižen zejména proto, že je to kloub, na který je při chůzi nebo běhu vyvíjen největší tlak v librách na čtvereční palec. Kotník, střední část chodidla a koleno jsou také častými místy výskytu dny, stejně jako burza, která překrývá loket. Pozdější dna, pokud není léčena, může postihnout více kloubů, včetně prstů a zápěstí. Ramenní kloub je dnou postižen velmi zřídka a kyčelní kloub v podstatě nikdy.

Obrázek 5: Umístění dnavých záchvatů

Jak vypadá a jaký je pocit při dnavém záchvatu? Jak může vypadat noha nebo palec u nohy postižený dnou?“

Při výskytu dny bývá kloub velmi bolestivý, teplý, červený a oteklý (obrázek 6: Palec u nohy s akutním záchvatem dny). Zánět, který je součástí záchvatu dny, je systémový, takže součástí obrazu záchvatu dny nezřídka bývá horečka a zimnice, únava a malátnost.

Obrázek 6: Palec nohy s akutním záchvatem dny

Záchvat dny se může objevit v kloubech, které vypadají normálně, nebo v kloubech, které mají snadno viditelná ložiska kyseliny močové. Tato ložiska se nazývají tofy (viz obrázky: Obrázek 7a a 7b: Tophy na chodidle a nad Achillovou šlachou, Obrázek 8: Toph na lokti, Obrázek 9: Toph na ruce a Obrázek 10: Velký toph na prstu) a mohou být na mnoha místech, ale zejména na chodidlech a loktech. Na obrázku 9 je malíček pravé ruky obvázaný, protože z něj byla právě odstraněna tekutina, která prokázala nesčetné krystalky kyseliny močové.

Obrázek 7a: Tofy na chodidle

Obrázek 7b: Tophus nad Achillovou šlachou

Obrázek 8: Topus na lokti

Obrázek 9: Topusy na rukou

Obrázek 10: Velký tofus prstu

Ačkoli se některé záchvaty dny vyřeší rychle samy, většina z nich trvá týden, několik týdnů nebo i déle, pokud se neléčí. Vzhledem k tomu, že záchvaty dny jsou obvykle poměrně bolestivé a často ztěžují chůzi, většina osob trpících dnou bude požadovat specifickou léčbu svého bolestivého stavu.

(Přejít zpět na začátek článku)

Jak se dna diagnostikuje?

Protože léčba dny je celoživotní, je velmi důležité stanovit definitivní diagnózu. V jednoznačném případě může lékař primární péče stanovit diagnózu dny s vysokou mírou jistoty, ale často existují dvě nebo více možných příčin zánětu palce u nohy nebo jiného kloubu, který má některé znaky dny.

Pravděpodobně se diagnóza stanoví na základě identifikace krystalů kyseliny močové v kloubní tekutině nebo v mase kyseliny močové (tofu). Ty lze vidět tak, že se kapka tekutiny umístí na sklíčko a zkoumá se pomocí polarizačního mikroskopu, který využívá způsobu, jakým krystaly kyseliny močové ohýbají světlo. Pokud je to možné, může nereumatolog odebrat tekutinu z kloubu nasátím malou jehlou a poslat ji do laboratoře k analýze. Revmatolog bude mít pravděpodobně ve své ordinaci na mikroskopu polarizační nástavec. Krystaly dny mají tvar jehly a jsou buď žluté, nebo modré, podle toho, jak jsou na sklíčku uspořádány (viz Obrázek 11: Krystaly kyseliny močové pod mikroskopem s polarizačním světlem).

Obrázek 11: Krystaly kyseliny močové pod polarizační světelnou mikroskopií

Existuje mnoho okolností, kdy, jakkoli by to bylo ideální, není k dispozici tekutina nebo jiný vzorek k vyšetření, ale je třeba stanovit diagnózu dny. Byl vytvořen soubor kritérií, která pomáhají stanovit diagnózu dny v těchto podmínkách (viz tabulka 1- Diagnostika dny, když není možná identifikace krystalů).2

Tato kritéria využívají vlastností dny, které ji odlišují od jiných typů zánětlivých artritid, jako je revmatoidní artritida. Například zánět u dny má tendenci dosáhnout maxima během 24 hodin, zatímco jiné typy artritidy se vyvíjejí pomaleji. Stejně tak přítomnost zarudnutí nad kloubem, postižení „vbočeného“ kloubu a vysoká hladina kyseliny močové v krvi jsou znaky zvyšující pravděpodobnost výskytu dny. Diagnóza dny je stanovena při přítomnosti 6 z 10 kritérií uvedených v tabulce 1.

Tabulka 1: Diagnóza dny, když není možná identifikace krystalů

V ideálním případě bude přítomno 6 z 10 následujících znaků:

1. Zánět dosáhne maxima během jednoho dne (rychlá akcelerace zánětu)
2. V anamnéze podobná epizoda zánětu
3. Ataka artritidy v jednom kloubu.
4. Zčervenání nad postiženým kloubem (dna je silně zánětlivá)
5. Postižení báze palce na jedné straně (nejčastější místo dny)
6. Postižení kloubů uprostřed chodidla
7. Zvýšení kyseliny močové při vyšetření krve
8. Rentgenový nález otoku kloubů, který není symetrický
9. Kloubní tekutina je vyšetřena na infekci a je negativní.
10. Rtg snímek ukazuje charakteristické změny dny, včetně cyst v kosti a erozí.

Při stanovení diagnózy dny musí být jedinec vyšetřen na komplikace dny:

• Je třeba vyhledat útvary kyseliny močové (tofy), které mohou být na mnoha místech (viz obrázky 7-10).
• Je třeba se dotázat na anamnézu ledvinových kamenů, protože pacient s dnou a ledvinovými kameny bude pravděpodobně vyžadovat rychlejší a agresivnější snižování kyseliny močové (viz níže) než pacient bez kamenů, aby se pokusil zabránit opakované tvorbě kamenů.
• U pacienta s dnou bylo v řadě studií prokázáno vyšší riziko koronárního onemocnění, a proto by u něj mělo být provedeno vyšetření odpovídající koronárnímu riziku (například laboratorní vyšetření hladiny cholesterolu a triglyceridů).3

Je důležité, aby bylo diagnostikováno poškození kostí dnou, protože zdokumentované poškození je jasnou indikací k dlouhodobé léčbě (viz níže). Jakmile poškození začalo, je důležité snížit celkovou hladinu kyseliny močové v těle, což díky ekvilibraci způsobí odchod kyseliny močové z kloubů. Je to proto, že hladina kyseliny močové v krvi a v kloubech dosahuje při dané hladině kyseliny močové v krvi určité úrovně, nazývané „ustálený stav“. Pokud se hladina v krvi sníží, postupně se sníží i hladina kyseliny močové v kloubech. To vede k tomu, že se záchvaty dny časem zmenší nebo zcela ustanou a tofy se znovu vstřebají a zmenší nebo zcela zmizí.

K snížení celkové hladiny kyseliny močové v těle lze přistupovat různě. Lze snížit produkci kyseliny močové v těle (například alopurinolem, viz níže) nebo zvýšit vylučování kyseliny močové (například probenecidem, viz níže). Krystaly mohou být v těle také rozkládány (viz 7a níže, viz rasburikáza, a 7b níže, viz pegylovaná urikáza), ale použití tohoto mechanismu je v současné době stále předmětem zkoumání. To může pomoci zabránit dalšímu poškození.

Rentgenové snímky jsou standardní zobrazovací technikou pro dnu (viz obrázky 12-17: Obrázek 12: Dna báze 1. prstu; Obrázek 13: Dna distálních kloubů prstů; Obrázek 14: Dnavé změny a kalcifikace měkkých tkání kolem báze 1. prstu; Obrázek 15: Dnavá destrukce na více kloubech prstů; Obrázek 16: Dnavá eroze na proximální loketní kosti v lokti; Obrázek 17: Dnavé změny a kalcifikace měkkých tkání kolem báze 1. prstu: Velký tofus viditelný jako útvar měkkých tkání na lokti), ale ve zvláštních případech, například když je třeba oddělit dnu od infekce nebo nádoru, pomůže magnetická rezonance (Obrázek 18: MRI kolene s dnavým útvarem měkkých tkání a erozí čéšky) nebo ultrazvuk (Obrázek 19: Power Doppler Study zobrazující dnavý zánět na bázi 1. prstu).

Obrázek 12: Dnavý zánět na bázi 1. prstu: Gout of the Base of the 1st Toe

Figure 13: Gout of the Distal Finger Joints

Figure 14: Gouty Change and Soft Tissue Calcification about the Base of the 1st Toe

Figure 15: Gouty Destruction at Multiple Finger Joints

Figure 16: Gouty Erosion at the Proximal Ulna at the Elbow

Figure 17: Velký tofus viditelný jako útvar měkkých tkání v lokti

Obrázek 18: MRI kolene zobrazující dnavou masu měkkých tkání a erozi čéšky

Obrázek 19: Power Dopplerovská studie zobrazující dnavý zánět na patě 1. prstu

Zčervenalé a horké klouby spolu s rychlou akcelerací bolesti kloubů silně naznačují dnu a identifikace tofů, pokud jsou přítomny (viz obrázky 7-10), dále pomáhá.

Zvláštní úsilí je třeba věnovat odlišení dny od ostatních krystaly indukovaných typů artritidy. Například pseudodna, způsobená jiným typem krystalů (pyrofosfátem vápenatým), způsobuje stejný typ horkého, červeného kloubu a stejně rychlé zrychlení bolesti jako dna. Pseudodnu lze rozlišit podle toho, že na rentgenovém snímku vidíme v kloubech usazeniny vápníku, které se ukládají jiným způsobem než u dny. Při vyšetření tekutiny ze zaníceného kloubu při pseudoduně lze vidět specifický příčinný krystal.

Třetí typ artritidy vyvolané krystaly, nemoc z ukládání hydroxyapatitu, má typ krystalu, který k identifikaci potřebuje speciální vyšetření (jedním z takových vyšetření je elektronová mikroskopie). Přítomnost těchto dalších typů zánětu způsobeného krystaly dále zdůrazňuje význam identifikace krystalů kyseliny močové jako příčiny artritidy konkrétního pacienta, kdykoli je to možné, aby bylo zajištěno, že je léčen správný stav.

(Zpět na začátek článku)

Jak lze léčit záchvat dny?

Léčba akutního záchvatu dny se velmi liší od prevence dalších záchvatů. Celkový přístup k léčbě a prevenci dny viz obrázek 4.

Léčba používaná k prevenci, jako je alopurinol (viz níže), může ve skutečnosti situaci zhoršit, pokud je podávána během záchvatu, a proto je třeba s ní počkat až do odeznění záchvatu po dobu několika týdnů.

Existuje řada opatření, která mohou pomoci vyřešit záchvat dny. Souhrn strategií léčby akutní dny naleznete v tabulce 2. Jednou ze zásad je, že léčba záchvatu dny by měla být zahájena rychle, protože rychlá léčba může být často odměněna rychlým zlepšením.

Pokud se záchvat dny nechá trvat déle než přibližně jeden den před zahájením léčby, může být odpověď na léčbu mnohem pomalejší.

Tabulka 2: Léky k léčbě akutních záchvatů dny

1. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) nebo inhibitory COX-2
   Příklady NSAID: Naproxen 500 mg dvakrát denně, indometacin 25 mg třikrát denně. Příklad inhibitoru COX-2: celekoxib 200 mg dvakrát denně. Možné nežádoucí účinky: Zvýšení krevního tlaku, otoky kotníků, žaludeční nevolnost, vředová choroba (při dlouhodobém užívání může být zvýšené riziko srdečního infarktu nebo mrtvice, ale užívání při dně je obecně velmi krátkodobé). Při problémech s ledvinami nebo játry užívejte s opatrností.
2. Protizánětlivé kortikosteroidy
   Příklady protizánětlivých kortikosteroidů: Prednison 40 mg první den, 30 mg druhý den, 20 mg třetí den, 10 mg čtvrtý den. Možné nežádoucí účinky: Zvýšení krevního tlaku, zvýšení hladiny cukru v krvi, změny nálady. Krátkodobé užívání, stejně jako u dny, je obecně mnohem lépe snášeno než dlouhodobé užívání. U diabetiků užívejte s opatrností.
3. Kolchicin
   V minulosti se při záchvatech dny používaly vysoké dávky kolchicinu, které však u velkého počtu pacientů způsobovaly spíše průjem. Ukázalo se, že nižší dávky kolchicinu jsou při záchvatu dny stejně účinné jako dávky vysoké a jsou mnohem lépe snášeny. Za předpokladu, že pacient nemá žádné jiné zdravotní problémy, které by vyžadovaly upravenou dávku, by při záchvatu dny dostal dvě tablety kolchicinu po 0,6 mg co nejdříve po začátku záchvatu dny. O hodinu později by pak dostal jednu další tabletu. Dávku kolchicinu je třeba upravit u pacientů s výrazně sníženou funkcí ledvin. Kolchicin má interakce s některými dalšími léky, zejména s klaritromycinem (Biaxin®).
4. Lokální steroidní injekce
   Příklad steroidních injekcí: používají se různé dávky v závislosti na velikosti postiženého kloubu a k dispozici je více přípravků. Možné nežádoucí účinky: V 1-2 % případů se může objevit lokální reakce na injekci a kloub se může následující den dočasně zhoršit a vyžadovat aplikaci ledu. U diabetiků může jedna lokální injekce dočasně zvýšit hladinu cukru v krvi.

a) Fyzikální opatření při léčbě akutního záchvatu dny: Pokud je dnavý záchvat v dolní končetině, je důležité zvednout nohu. Snaha ignorovat záchvat může vést k jeho delšímu trvání. Bylo prokázáno, že pomáhá lokální ledování (maximálně po dobu 10 minut, aby nedošlo k poškození kůže). Někomu pomáhá elevace nohy.

b) Léky na akutní dnu:

1. Nesteroidní protizánětlivé látky a inhibitory COX-2 jsou základem terapie akutních záchvatů dny u pacientů, kteří k nim nemají kontraindikace. Mezi tyto léky patří například naproxen (Naprosyn®), ibuprofen (Motrin®), celekoxib (Celebrex®), indometacin (Indocin®) a mnoho dalších. Tyto látky spolehlivě tlumí zánět a bolest při dně. Pacienti s vředovou chorobou, hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční a retencí tekutin však musí být při užívání těchto látek opatrní, a to i při krátkodobém užívání (obvykle 3-7 dní) potřebném k vyřešení dnavého záchvatu. Dávky nesteroidních protizánětlivých látek potřebné k vyřešení záchvatu dny jsou na vyšší straně, protože je zapotřebí plný protizánětlivý účinek. Viz příklady dávkování v tabulce 2. Volně prodejné dávky, například ibuprofen v dávce 200 mg, dvě tablety třikrát denně, jsou často nedostatečné.
2. Kortikosteroidy, například prednison a methylprednisolon (Medrol®), jsou protizánětlivé látky, které jsou proti záchvatům dny poměrně účinné. Protizánětlivé steroidy mají ve srovnání s mužskými hormonálními steroidy velmi odlišný účinek a vedlejší účinky. Protizánětlivé steroidy mají dlouhodobá rizika, jako je řídnutí kostí a infekce, ale jejich riziko při krátkodobé (např. 3-7denní) léčbě je relativně nízké. Tyto látky mohou zvyšovat krevní tlak a hladinu cukru v krvi, takže mohou být problémem pro osoby s nekontrolovanou hypertenzí nebo nekontrolovaným diabetem mellitem.
3. Kolchicin (Colcrys®) má význam jak v prevenci, tak v léčbě záchvatů dny (o jeho úloze v prevenci viz níže). Podrobnosti o kolchicinu při záchvatech dny viz tabulka 2. Atraktivní vlastností kolchicinu je to, jak je specifický. Například může vyřešit záchvat dny, ale nepomáhá při vzplanutí revmatoidní artritidy. Pokud se hladina kolchicinu nahromadí příliš vysoko, jako by tomu mohlo být v případě podání obvyklé dávky pacientovi s těžkým onemocněním ledvin, může dojít k toxicitě, například k potlačení tvorby krvinek. V minulosti se kolchicin kromě perorálního užívání používal také intravenózně. Intravenózní použití může být velmi účinné a touto cestou nezpůsobuje průjem, ale tento přípravek se musí podávat velmi opatrně, protože chyba v dávkování může zastavit tvorbu krvinek v kostní dřeni a potenciálně být smrtelná. Z tohoto důvodu se dnes intravenózní kolchicin používá velmi zřídka. Pacienti se často ptají, proč je kolchicin, který byl po mnoho let dostupný v neznačkové formě, nyní značkovým lékem (Colcrys®). Je to výsledek snahy FDA o přezkoumání a standardizaci výroby léků, které jsou na trhu již dlouho a dříve nebyly FDA přezkoumávány. Kolchicin je jedním z malého počtu léků, u kterých byly provedeny nové studie (například lékových interakcí a přehodnocení dávkování), kdy FDA udělila výrobci status značky, přestože neznačková forma byla dlouho k dispozici.
4. Lokální injekce krystalických přípravků kortikosteroidu může být výbornou možností, pokud má člověk jediný kloubní záchvat dny. Mezi injekčně podávané preparáty patří methylprednisolon acetát (Depo-Medrol®), triamcinolon (Aristospan®) a betamethason (Celestone®). Z těchto přípravků vydrží betamethason v kloubu nejkratší dobu ze všech uvedených preparátů, ale dna bývá v každém případě během několika týdnů samovolně omezena, takže tato možnost může být poměrně úspěšná. Výhodou betamethasonu je menší pravděpodobnost dočasného zhoršení vzplanutí den po injekci, což je nejčastější nežádoucí reakce na lokální steroidní injekce. Lokální injekce s sebou nese také velmi malé riziko zanesení infekce do kloubu, ale má tu výhodu, že pokud dna ještě nebyla definitivně diagnostikována, lze stejnou jehlou získat vzorek tekutiny a analyzovat jej na přítomnost krystalů kyseliny močové.

(Zpět na začátek článku)

Jak lze záchvatu dny předcházet?

Úloha stravy v prevenci dny: Vzhledem k tomu, že potraviny mohou přímo spustit dnavý záchvat, je zřejmé, že pacientům s dnou by mělo být poskytnuto poradenství ohledně toho, které z nich mohou záchvat spíše vyvolat. U pacienta s mírně zvýšenou hladinou kyseliny močové, například 7,0 mg/dl, může být kontrola stravy dostatečná (je třeba poznamenat, že jakákoli hladina kyseliny močové nad 6,0 je u pacienta s dnou považována za zvýšenou, i když je v rámci toho, co laboratoř označuje jako „normální rozmezí“)

U pacientů s vyšší hladinou, například 10 mg/dl, může být kontrola stravy dostatečná.0 mg/dl, samotná dieta obvykle dně nezabrání. V případě dny dokonce i velmi přísná dieta snižuje hladinu kyseliny močové v krvi jen asi o 1 mg/dl – což obecně nestačí k tomu, aby se kyselina močová nesrážela v kloubech. Hranicí, kdy se u pacientů s dnou zřejmě dramaticky sníží počet záchvatů, je snížení hladiny kyseliny močové pod 6,0 mg/dl.4

S výše uvedenými výhradami je pozornost věnovaná dietě u pacientů s dnou užitečná, a to zejména při prvním nasazení léků na snížení kyseliny močové (které mohou paradoxně zpočátku záchvaty dny spustit). Existuje několik základních zásad diety při dně, které obstály v řadě studií: omezit červené maso a masové omáčky, omezit korýše a měkkýše a omezit alkohol, zejména pivo.5,6 Červené maso a korýši (například mušle, krevety a slávky) by se v ideálním případě měli jíst méně často a v menších porcích (například 3 oz). Všechny druhy alkoholu způsobují, že se v ledvinách zpětně vstřebává více kyseliny močové, což zvyšuje její hladinu v krvi, ale pivo má samo o sobě vysoký obsah purinů, a tak přispívá ke zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi dvěma různými způsoby. Rostlinné bílkoviny se štěpí na puriny, ale nezdá se, že by významně přispívaly ke vzniku dny. Mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, přestože se mírné bílkoviny štěpí na purin, také zřejmě nepřispívají k riziku dny (a mohou být dokonce ochranným faktorem).5 Některé sacharidy, jako jsou ovesné vločky, pšeničné klíčky a otruby, mají mírný obsah purinu, ale nebylo prokázáno, že by byly významným rizikovým faktorem dny. Pro zájemce, kteří chtějí dosáhnout maximálního snížení kyseliny močové dietními prostředky, jsou níže v sekci „Knihy o dně“ uvedeny dvě kuchařky „Gout Haters Cookbooks“ a všechny čtyři jejich kuchařky lze zakoupit online.

b) Úloha fyzické aktivity v prevenci dny: Spolu s dietou může fyzická aktivita pomoci při snižování tělesné hmotnosti, přičemž dna je spojována s nadváhou.7 u pacientů s dobře prokázanou dnou, zejména pokud rentgenové snímky prokázaly poškození kloubů na noze, je vhodné zavést program cvičení s nízkou zátěží. Cvičební program v kombinaci s dietou při dně může snížit riziko záchvatů.7 Pokud se zdá, že záchvat přichází v dolní končetině, je dobré, aby se pacienti snažili zvednout z nohou, protože nárazy zřejmě záchvaty dny zhoršují. K příznakům přicházejícího záchvatu dny patří místní otok, teplo, zarudnutí a citlivost kloubu, zejména chodidla, kotníku nebo kolena. Někteří pacienti mají horečku a zimnici jako první varování, že přichází záchvat dny.

c) Úloha léků v prevenci dny: (Přehled léků k prevenci záchvatů dny viz tabulka 3.)

Tabulka 3: Léky k prevenci záchvatů dny

1. Allopurinol a febuxostat: ke snížení produkce kyseliny močové
2. Probenecid a lesinurad: ke zvýšení vylučování kyseliny močové
3. Peglotikáza: ke zvýšení odbourávání kyseliny močové
4. Kolchicin: ke snížení schopnosti krystalů kyseliny močové způsobovat zánět.

1. Standardní léky v prevenci záchvatů dny:

i. Kolchicin (Colcrys®): S využitím výše diskutované analogie „zápalek „1 lze užívání kolchicinu považovat za „tlumení“ „zápalek“ kyseliny močové. Kolchicin nesnižuje zásoby kyseliny močové v těle, ale snižuje intenzitu zánětlivé reakce těla na tyto krystalky. Nedávné studie ukázaly, že přinejmenším jeden z mechanismů účinku kolchicinu spočívá v tom, že působí jako prevence kaskády reakcí, které vedou k produkci interleukinu 1-beta, což je zánětlivý protein (cytokin), který je důležitý při dnavém zánětu.8

Při užívání jedné nebo dvou tablet denně (po 0,6 mg) většina lidí tento lék dobře snáší a tato dávka může pomoci předcházet záchvatům dny. Někteří lékaři by nasadili kolchicin po jednom velmi těžkém nebo dvou středně těžkých záchvatech dny a dále by používali alopurinol. Pokud má pacient dva záchvaty dny během stejných 12 měsíců, obecně se doporučuje, aby byl léčen lékem na snížení kyseliny močové, čehož kolchicin nedosahuje. Pojednání o přípravcích snižujících hladinu kyseliny močové, alopurinolu a probenecidu, naleznete níže. Při dlouhodobém užívání kolchicinu dochází vzácně k ovlivnění nervů a svalů a u pacientů pravidelně užívajících kolchicin se přibližně v šestiměsíčních intervalech sleduje vyšetření krve ze svalu (CPK). Kolchicin má také významnou roli při zahájení léčby alopurinolem (viz níže), aby se zabránilo zvýšení záchvatů dny, ke kterému může dojít při zahájení léčby alopurinolem. Kolchicin se v takovém případě často vysazuje přibližně po šesti měsících za předpokladu, že se neobjevily žádné záchvaty dny.

ii. Alopurinol: Tento přípravek je v současné době nejčastěji používaným lékem pro prevenci dny. Alopurinol blokuje enzym xantinoxidázu, který blokuje odbourávání purinů, a tím snižuje celkové množství kyseliny močové v těle. Alopurinol je účinný v prevenci dny bez ohledu na to, jaký byl mechanismus zvýšené kyseliny močové. Ať už člověk vytváří příliš mnoho kyseliny močové, nebo má potíže s jejím vylučováním ledvinami, snížení produkce kyseliny močové alopurinolem vede ke stejnému cíli: snížení celkového množství kyseliny močové v těle.

Za týden po užití dávky se kyselina močová alopurinolem výrazně sníží. Nejčastější nežádoucí reakcí na alopurinol je zvýšení záchvatů dny na počátku léčby. Z tohoto důvodu se zpočátku často nasazuje společně s kolchicinem (viz výše), takže zatímco „zápalky „1 se pomalu odstraňují, ty zbývající se „tlumí“. Mezi další nežádoucí účinky alopurinolu patří kožní vyrážka, abnormality jaterních krevních testů a příležitostně pokles počtu bílých krvinek. Ampicilin, antibiotikum, zřejmě způsobuje více vyrážek u pacientů, kteří již alopurinol užívají. Vzácným, ale velmi závažným nežádoucím účinkem je syndrom přecitlivělosti na alopurinol, který se může projevit závažnou vyrážkou spolu se závažnou abnormalitou jater a krevních buněk. Uvádí se, že tento syndrom je pravděpodobnější, pokud má pacient abnormální funkci ledvin.9 Ačkoli se o tomto bodě vedou značné diskuse10 , obecně se soudí, že pacienti s abnormální funkcí ledvin by měli začít podávat alopurinol v nízkých dávkách a ty zvyšovat, aby se zajistilo účinné vylučování alopurinolu. Hladina kyseliny močové se u těchto pacientů pečlivě sleduje a hladina kyseliny močové slouží jako vodítko při pomalém zvyšování dávky alopurinolu. Závažnost syndromu přecitlivělosti na alopurinol připomíná, že při rozhodování o tom, kteří pacienti by měli být léčeni alopurinolem, je třeba použít specifická kritéria (viz tabulka 4: Důvody použití léků na snížení kyseliny močové).

Tabulka 4: Důvody pro použití léků na snížení kyseliny močové

1. Dna s více než dvěma záchvaty ročně, ať už v důsledku nadprodukce kyseliny močové nebo obtížného vylučování
2. Chronické viditelné kolekce kyseliny močové (tofy)
3. Vysoká hladina kyseliny močové v moči (více než 800 mg za 24 hodin), zejména pokud se v anamnéze vyskytly ledvinové kameny
4. Selhání jiných možností kontroly artritidy při dně (např, selhání probenecidu)
5. Pokud člověk podstupuje chemoterapii leukémie nebo lymfomu a očekává se, že dojde k usmrcení mnoha nádorových buněk (protože jedním z produktů rozkladu buněk je purin, který se rozkládá na kyselinu močovou)

iii. Febuxostat (Uloric®): tento lék byl schválen FDA v únoru 2009 pro léčbu pacientů s dnou snížením hladiny kyseliny močové. Působí podobně jako alopurinol v tom smyslu, že inhibuje xantinoxidázu, klíčový enzym v dráze, která produkuje kyselinu močovou, a tím snižuje celkovou hladinu kyseliny močové v těle.

Stejně jako u alopurinolu je nejčastějším nežádoucím účinkem febuxostatu způsobení vzplanutí dny po nasazení tohoto léku. Stejně jako u alopurinolu je rozumné, kdykoli je to možné, přidat preventivní lék, jako je kolchicin, alespoň na prvních šest měsíců po zahájení léčby febuxostatem, aby se zabránilo vzplanutí dny. Později, jak bude celková hladina kyseliny močové v těle klesat, to již zpravidla nebude potřeba.

Jednou z možných výhod febuxostatu je, že je strukturálně zcela odlišný od alopurinolu, a proto jej pravděpodobně lze použít u pacientů, kteří jsou na alopurinol alergičtí. Dosud byl studován pouze omezený počet pacientů, kteří byli alergičtí na alopurinol, ale u těchto pacientů byl lék tolerován. Další výhodou je, že na rozdíl od alopurinolu se o jeho vylučování starají více játra než ledviny, a febuxostat tak může mít určitou výhodu u pacientů s poruchou funkce ledvin.

Na rozdíl od alopurinolu, který interaguje s warfarinem (Coumadin®), u febuxostatu tato interakce při studiu zjištěna nebyla. FDA schválila, že febuxostat se podává v počáteční dávce 40 mg denně, a pokud po dvou týdnech léčby nedosáhne kyselina močová cílové hodnoty (méně než 6,0 mg/dl), lze dávku zvýšit na 80 mg denně. Dávka 80 mg febuxostatu přivedla více pacientů na hodnotu kyseliny močové nižší než 6 mg/dl než 300 mg alopurinolu, což je nejčastěji používaná dávka alopurinolu. Revmatologové často upravují dávky alopurinolu vyšší než 300 mg, pokud je to nutné k dosažení cílové hodnoty kyseliny močové, ačkoli literatura o vyšších dávkách alopurinolu je omezená.

Pacienti s kontrolovanou hladinou kyseliny močové, kterým se na alopurinolu daří dobře, by zřejmě neměli důvod přecházet na tento nový přípravek, a to s ohledem na nižší cenu alopurinolu a 40letou historii celkově velmi dobrých výsledků v oblasti bezpečnosti (viz diskuse o „alopurinolu“ výše).

V březnu 2018 byla publikována studie bezpečnosti alopurinolu oproti febuxostatu srdce. Tato studie zkoumala 5000 pacientů, z nichž všichni měli v anamnéze nějaké kardiovaskulární onemocnění, a to buď srdeční infarkt, cévní mozkovou příhodu, miniinzult nebo potřebu urgentní operace srdce pro ischemickou chorobu srdeční. Studie se zabývala tím, zda kombinace kardiovaskulárních následků (srdeční infarkt, cévní mozková příhoda, srdeční smrt, miniinzult, urgentní operace srdce pro koronární onemocnění) byla častější ve skupině s alopurinolem nebo febuxostatem. V případě kombinace těchto následků byly oba léky stejné. Srdeční úmrtí však bylo častější ve skupině s febuxostatem. S interpretací studie byly určité problémy, protože téměř všichni pacienti, kteří zemřeli, již přestali užívat léky na dnu, ať už alopurinol nebo febuxostat. Ve studii trvající 5 let byl také vysoký počet pacientů, kteří od léčby upustili. Mnoho revmatologů se nedomnívá, že se jedná o definitivní studii, a existují i další údaje, které neprokazují zvýšené riziko srdeční choroby při užívání febuxostatu. Úřad FDA však tuto studii interpretoval a na febuxostat umístil varování, že by měl být používán ve druhé linii, po alopurinolu.

Když nyní úřad FDA umístil na febuxostat toto varování, i u lidí s abnormalitami ledvin bychom pravděpodobně nejprve nasadili alopurinol. U lidí, kteří již užívají febuxostat a nikdy neužívali alopurinol, je na individuálním rozhodnutí, zda přejít na alopurinol. Je to těžké rozhodnutí, protože tolerují febuxostat a nemusí tolerovat alopurinol. Alopurinol má vyšší riziko závažné kožní reakce u lidí s poruchou funkce ledvin a lidé s touto poruchou jsou často právě ti, kteří užívají febuxostat. Po zvážení všech těchto údajů se mnoho pacientů v této situaci rozhodlo zůstat na febuxostatu, ale každý člověk se svým lékařem činí toto rozhodnutí.

iv. Probenecid: Tento lék zvyšuje množství kyseliny močové, které se vylučuje močí, tím, že snižuje množství, které se zpětně vstřebává ledvinami. Léky, které mohou způsobit, že se v moči vyloučí více kyseliny močové, se nazývají urikosurika. Probenecid je hlavním takovým prostředkem používaným v USA. Probenecid může úspěšně snížit hladinu kyseliny močové v krvi pod 6,0 a snížit tak počet záchvatů dny nebo jim zabránit.

Stejně jako u alopurinolu se může při nasazení probenecidu objevit zvýšený počet záchvatů dny, a proto se často po dobu prvních šesti měsíců léčby podává kolchicin. Na rozdíl od alopurinolu však může probenecid na počátku léčby zvýšit množství kyseliny močové v moči, což by mohlo vést ke vzniku ledvinového kamene. Z tohoto důvodu je vhodné před zahájením léčby probenecidem zkontrolovat 24hodinový vzorek moči na obsah kyseliny močové, a pokud je tento výsledek >800 mg/24 hodin, je třeba tuto léčbu znovu zvážit. Pokud je výsledek hraniční, pacientovi se minimálně doporučí pít další tekutiny, aby se předešlo vzniku ledvinových kamenů na počátku léčby. Existují také léky, které mohou měnit kyselost moči, a alkalizací moči lze v takovém případě snížit riziko vzniku ledvinových kamenů (kyselina močová je lépe rozpustná v alkalickém prostředí, takže méně pravděpodobně krystalizuje). Probenecid může také způsobit vyrážku, ale zdá se, že je méně pravděpodobné než u alopurinolu, že způsobí velmi závažnou reakci z přecitlivělosti. Probenecid není účinný, pokud má pacient poruchu funkce ledvin . Prokázání účinnosti lesinuradu v kombinaci s alopurinolem při dosažení cílové hladiny kyseliny močové u pacientů

12 Sundy JS et al: Reduction of Plasma Urate Levels Following Treatment With Multiple Doses of Pegloticase (Polyethylene Glycol-Conjugated Uricase) in Patients With Treatment-Failure Gout: Výsledky randomizované studie fáze II. Arthritis Rheum 58:9, 2882-2891, 2008.

13 Sundy JS et al: Efficacy and Safety of Intravenous Pegloticase (PGL) in treatment failure gout (TFG): Výsledky studií Gout-1 a Gout-2. Evropská liga proti revmatismu Abstract THU0446, červen 2009. Abstrakt ze zasedání Evropské ligy proti revmatismu 2009

14 Baraf, HSB et al: Zmenšení velikosti tofů pomocí peglotikázy (PGL) u dny se selháním léčby (TFG): Gout-1 a Gout-2, abstrakt Evropské ligy proti revmatismu OP-0047, červen 2009. Abstrakt ze zasedání Evropské ligy proti revmatismu 2009

15 So A et al: Pilotní studie inhibice IL-1 pomocí anakinry u akutní dny. Arthritis Research & Therapy 9(2):R28, 2007. První údaje, že anakinra byla účinná při vzplanutí dny.

16 Terkeltaub R et al: The interleukin 1 inhibitor rilonacept in treatment of chronic gouty arthritis: results of a placebo-controlled, monosequence crossover, non-randomised, single-blind pilot study. Annals of Rheumatic Disease 68:1613-1617, 2009

17 So A at al: Canakinumab (ACZ885) Vs. Triamcinolone Acetonide for Treatment of Acute Flares and Prevention of Recurrent Flares in Gouty Arthritis Patients Refractory to or Contraindicated to NSAIDs and/or Colchicine. American College of Rheumatology Abstract LB4, říjen 2009. Abstrakt ze zasedání American College of Rheumatology, říjen 2009

18 Fitz-patrick D et al: Abstrakt 150: Effects of a Purine Nucleoside Phosphorylase Inhibitor, BCX4208, on the Serum Uric Acid Concentrations in Patients with Gout. Abstract from the American College of Rheumatology Meeting November 2010.

(Go back to top of article)

Updated: 12/18/2017

Authors

Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College