Dostává se příliš mnoho dětí na operaci se zavázaným jazykem?

Ilana Shapiro* popisuje kojení svého prvního dítěte jako noční můru. Nejenže ji bradavky bolely při kojení, ale bolest trvala ještě dvě hodiny poté, a to kvůli vazospazmům – když se cévy v bradavce stáhnou a dostanou do křeče. „Bolest byla tak silná, že jsem nemohla spát. Pak, když bolest začala ustupovat, chtěla být znovu nakrmena,“ říká matka dvou dětí, která žije v Torontu.

Šest týdnů po porodu se Shapirová na radu přátel ocitla na Newmanově klinice kojení v Torontu. Laktační poradkyně u jejího dítěte diagnostikovala tzv. vázání jazyka – neobvykle krátkou nebo silnou uzdičku, což je kousek tkáně spojující spodní část jazyka se dnem úst. Podle teorie laktační poradkyně bylo právě podvázání jazyka příčinou špatného přisátí, které způsobovalo vasospasmy. Pediatr Newman, který kliniku vede, s jejím svolením kus tkáně pod uzdičkou dítěte odstřihl lékařskými nůžkami.

„Dcera hned začala křičet. Plakala, plakala jsem i já. Moje máma plakala. Bylo to strašné,“ vzpomíná Shapiro. „Cítila jsem se tak provinile. Dívala se na mě, jako by si říkala: ‚Proč mi to udělal?“

Všechny slzy by stály za to, kdyby zákrok na podvázání jazyka, zvaný frenectomie, pomohl od bolesti při kojení. Ale nepomohl. O pár týdnů později začala Shapirová výhradně kojit.

Mezi zdravotníky není pochyb o tom, že proříznutí uzdičky může při kojení pomoci. Je to proto, že aby kojení dobře fungovalo, musí se jazyk pohybovat dopředu a nahoru, aby pomohl vytvořit těsnění a také vyvinul dostatečný tlak na prs, který stimuluje uvolňování mléka. Těsná uzdička může jazyk držet vzadu v ústech, což způsobuje špatné těsnění a mělké přisátí.

Všichni odborníci se však shodují, že uzdičky mohou způsobovat problémy, někteří se však obávají, že zákroky k jejich nápravě se provádějí příliš často a někdy nejsou nutné. Zdá se to jako zřejmé rychlé řešení: Pro zlepšení pohyblivosti jazyka je třeba nůžkami ustřihnout uzdičku nebo ji odpařit laserem. Ale vědecké důkazy o tom, že to pomáhá při kojení, jsou slabé. A ve vzácných případech může podvázání jazyka způsobit komplikace, jako je krvácení nebo infekce. Proč na něj tedy tolik novopečených matek přísahá?

Jak častá je operace podvázání jazyka?

Kanadské údaje ukazují, že počet operací podvázání jazyka v celé zemi (kromě Quebecu) se od roku 2002 do roku 2014 téměř zčtyřnásobil, ale počet se v jednotlivých provinciích značně liší. Například v roce 2014 byl v Albertě a Saskatchewanu počet těchto zákroků čtyřikrát vyšší než v Britské Kolumbii. To naznačuje, že postoje poskytovatelů zdravotní péče k frenectomii nejsou zdaleka jednotné. „Způsob diagnostiky a léčby podvázání jazyka se také liší podle toho, ke kterému poskytovateli docházíte,“ říká Anne Rowan-Leggová, ottawská pediatrička, která je autorkou stanoviska Kanadské pediatrické společnosti k podvázání jazyka a kojení.

Rowan-Leggová je znepokojena raketovým nárůstem tohoto zákroku vzhledem k tomu, že důkazy o jeho účinnosti jsou poměrně slabé. Jistě, frenektomie je relativně jednoduchý chirurgický zákrok a „rizika jsou malá“, říká Rowan-Leggová, ale „pokud se provádí prostřednictvím provinčního systému pojištění, má to náklady pro nás všechny, a pokud se provádí v soukromých zubních ordinacích, mohou být náklady z vlastní kapsy značné“. Mnoho zubařů, kteří nejsou hrazeni z provinčních plánů zdravotního pojištění, si za zákrok účtuje 500 dolarů. Maminka může jít k zubaři, protože čekací doba na návštěvu lékaře, který stav diagnostikuje, je příliš dlouhá, nebo protože její lékař nesouhlasil s tím, že problémem ztěžujícím kojení je vázání jazyka. A jak upozorňuje Rowan-Leggová, stále se jedná o chirurgický zákrok, který by se nikdy neměl brát na lehkou váhu.

Newman, který odhaduje, že jeho klinika provádí tři až pět uvolnění jazykových vazeb denně, se však raketově rostoucím počtem operací jazykových vazeb neznepokojuje. „Nemyslím si, že je vázání jazyka nadměrně diagnostikováno. Naopak, je poddiagnostikována,“ uvedl Newman v e-mailu. Podle jeho názoru se příliš mnoho žen potýká s překážkami, které jim brání v podstoupení operace. „Matky mají bolesti, dítě má zavázaný jazyk a lékař se domnívá, že bolavé bradavky jsou normální součástí kojení,“ vysvětluje. Newman si myslí, že počet žen, které zákrok podstoupí, roste jednoduše proto, že je dnes více matek odhodlaných kojit než před dvaceti lety. Podle kanadského statistického úřadu v roce 2003 kojilo výhradně šest měsíců nebo déle 17 % matek. V roce 2018 výlučně kojilo po stejnou dobu 33 procent maminek ve věku 18 až 34 let a 42 procent maminek starších 35 let. (Tyto statistiky zahrnují pouze provincie, nikoliv teritoria.)

Newman také poukazuje na větší povědomí o tom, jak vázání jazyka narušuje kojení, mezi zdravotníky, zejména laktačními poradkyněmi, které tento problém často diagnostikují.

Protichůdné důkazy

Jedním z důvodů, proč se o operaci vázání jazyka tolik diskutuje, je to, že neexistuje univerzální standard, jak tento stav (a kdy se jedná o problém) vůbec identifikovat. Panuje všeobecná shoda v tom, že uzdička by měla být odstřižena pouze v případě, že omezuje pohyblivost jazyka do té míry, že negativně ovlivňuje schopnost dítěte kojit. To proto, že mnoho kojenců má nápadně krátké nebo silné uzdičky, ale kojí se naprosto dobře. U dětí se zavázaným jazykem, které se špatně kojí, však není vždy snadné určit, zda problémy s kojením způsobuje zavázaný jazyk, nebo zda se jedná o něco jiného.

Leanne Rzepa, mezinárodní certifikovaná laktační poradkyně (IBCLC) a registrovaná zdravotní sestra v Calgary, říká, že zavázaný jazyk diagnostikuje na základě metody standardního screeningového nástroje IBCLC. Nejprve vloží dítěti do úst prst v rukavici, „aby viděla, jak jazyk vypadá a jak se pohybuje“. Pak se zeptá na to, jak probíhá krmení. „Bolavé bradavky jsou docela klasickým, varovným znamením,“ vysvětluje, že by mohla pomoci frenectomie, protože naznačuje příliš mělké přisátí. Pak bude pozorovat kojení. „Sleduji třesoucí se čelisti a sání typu „chompy“,“ říká. Čelistní svaly musí pracovat usilovněji, aby vytvořily těsnění kolem bradavky, pokud jazyk nedělá svou práci, což vysvětluje žvýkací sání. Ty se však unaví, což může způsobit třes. Dalším vodítkem je cvakání, které je důsledkem špatného přisátí.

Velký úspěch zaznamenala při operaci podvázaného jazyka. „Téměř každá maminka, se kterou pracuji, zaznamená určitý stupeň zlepšení. Nemusí to hned vyřešit všechny problémy. Ale obvykle dojde ke znatelnému zlepšení,“ říká.“

Takové jsou zkušenosti mnoha maminek, které o kojení a vázání jazyka hovoří v internetových diskusních skupinách. Když jsem se zeptala populární skupiny rodičů na Facebooku na jejich zkušenosti s operací zavázaného jazyka, odpovědi jsou veskrze pozitivní, téměř všechny maminky jsou přesvědčeny, že jim pomohla, a některé říkají, že jim zachránila vztah ke kojení.

Kristina Huberová podstoupila zákrok u praktické sestry na klinice v Montrealu po tom, co podle svých slov „dva a půl měsíce trpěla nesnesitelnými bolestmi“ při kojení. Stříhání uzdičky jejímu synovi příliš neublížilo. „Po odstřižení mi ho přiložili přímo k prsu, takže se bolest utišila prsem,“ říká. Během několika následujících týdnů bylo kojení lepší a lepší, protože se její dítě naučilo správně kojit pomocí svalů jazyka. Před zákrokem používal k získání mléka jiné prostředky, například spoléhal na pohyby ve rtech a čelisti, vysvětluje. Huberová pokračovala v kojení, dokud jejímu synovi nebyly dva roky.

Publikované důkazy o vázání jazyka jsou méně přesvědčivé. Cochraneův přehled z roku 2017 shrnul výsledky pěti nejkvalitnějších studií o frenectomii, které se vědcům podařilo najít, a dospěl k závěru, že pouze jedna z těchto studií prokázala, že zákrok měřitelným způsobem zlepšuje kojení, přičemž kojenci, kteří zákrok podstoupili, vykazovali lepší přisátí a sání ve srovnání s kojenci, jejichž rodičům bylo řečeno, že zákrok podstoupili, ale ve skutečnosti ho neprovedli. Tato studie však zahrnovala pouze asi 30 kojenců v každé skupině. Dvě z pěti studií zjistily, že zatímco kojenci, kterým byla frenulom přichycena, se znatelně lépe nepřisávali, maminky uváděly menší bolest bradavek.

To neznamená, že by neexistovaly studie, které by prokázaly, že frenectomie je nesmírně úspěšná. Ve skutečnosti jedna ze studií v Cochranově přehledu ukázala, že u 96 % dětí se zavázaným jazykem, kterým byla provedena frenectomie, se kojení okamžitě zlepšilo ve srovnání s 3 % dětí se zavázaným jazykem, kterým byla poskytnuta intenzivní podpora laktačního poradce. Tato studie však nebyla zahrnuta do konečných výsledků, protože se opírala pouze o rozhovory s matkami namísto nezávislého pozorování. Pokud vám lékař řekl, že vám frenectomie pravděpodobně pomůže, a vy chcete věřit, že pomohla (a že bolest vašeho bezmocného miminka nebyla zbytečná), budete pravděpodobně hledat známky toho, že zabrala.

Stejné zkreslení „vlastního hodnocení“ platí i pro všechny extrémně pozitivní recenze frenectomie na sociálních sítích. (Lidé jsou o přednostech operace tak přesvědčeni, že ti, kteří ji zpochybňují, hlásí, že byli vyhozeni z facebookových skupin diskutujících o podvázání jazyka). Není důvod pochybovat o mamince, která tvrdí, že se kojení po zákroku zlepšilo, ale těžko říct, jestli k tomu nepřispěly i jiné faktory – třeba to, že se dítěti zvětšila ústa a zesílily obličejové svaly, nebo to, že maminka ve stejné době zkoušela jiné metody, jak kojení zlepšit.

Nevýhody příliš mnoha operací podvázání jazyka

Malé proříznutí se může zdát jako nic hrozného, ale asi pět procent dětí den nebo dva po zákroku krvácí nebo tři procenta mají vředy způsobené infekcí. (Ve studiích tyto komplikace samy odezněly, ale mohly mezitím narušit kojení).

Druhým problémem je, že pokud se maminka a poskytovatel příliš soustředí na podvázání jazyka, může něco přehlédnout. „Existuje mnoho důvodů, proč mohou mít děti v prvních dnech problémy s krmením, a ne všichni zdravotníci, kteří se zabývají problematikou vázání jazyka, jsou schopni tyto další problémy posoudit,“ říká Rowan-Leggová. Do kojení mohou zasahovat porodní komplikace, nálada matky, polykací potíže a řada dalších problémů. Studie zveřejněná letos v červenci se zabývala 115 dětmi, které byly odeslány k ušnímu, nosnímu a krčnímu chirurgovi, aby jim provedl frenectomii za účelem zlepšení kojení. Místo toho, aby šli rovnou na operaci, provedl komplexní posouzení multidisciplinární tým, který zahrnoval logopeda (odborníka na pohyb jazyka a poruchy polykání), laktačního poradce a specialistu na ušní, nosní a krční lékařství. Pozorovali krmení a zvažovali řadu možností problémů, nejen vázání jazyka, ale také stavy, jako je úzkost rodičů, příliš rychlý tok mléka a reflux. Před operací se nejprve vyzkoušely další věci, například rady, jak zajistit dobré přisátí, různé techniky kojení a léky (v případě gastroezofageálního refluxu). Nakonec 38 procent pacientů podstoupilo operaci a 62 procent ji nepodstoupilo. U této druhé skupiny „byli schopni kojit a množství, které byli schopni kojit, bylo dostatečné k tomu, aby děti byly schopny získat dostatek kalorií a vyhnout se zákroku,“ vysvětluje Christopher Hartnick, ředitel oddělení dětské otolaryngologie v Massachusettské oční a ušní nemocnici v Bostonu.

Podle Hartnicka studie naznačuje, že před provedením frenectomie by se rodiče měli ujistit, že byly vyloučeny jiné problémy, a možná budou chtít získat druhý názor, pokud jim bude doporučena operace jazykového uzávěru. Hartnick uznává, že při potížích s kojením se rodiče často cítí zoufalí a zranitelní. „Pokud je jim však navrženo, aby jejich dítě podstoupilo zákrok, musí se skutečně cítit oprávněni klást otázky: „Proč? Je něco jiného, co bych mohl udělat, než tento zákrok podstoupím?“

Rowan-Legg doporučuje, aby se pacienti měli na pozoru před praktickým lékařem, který se zdá být příliš rychlý, aby skočil na podvázání jazyka, aniž by dítě komplexně vyšetřil, pozoroval kojení a položil otázky, aby vyloučil jiné možnosti. Samozřejmě, když se zoufale snažíte udržet při životě miminko, které se špatně krmí, může silně internetem podporované rychlé odstřižení znít mnohem lákavěji než objíždění různých poskytovatelů kvůli posouzení.

Co se týče Shapirové, není si přesně jistá, proč nebyla schopna kojit své první dítě, což si zoufale přála. „Myslela jsem si: ‚Možná mám jen opravdu citlivá prsa, možná je se mnou něco špatně,'“ říká. But her second baby, despite some pain at first, is now latching fine.

*NAMES HAVE BEEN CHANGED

Ask a lactation consultant: top 3 things breastfeeding moms worry about
Can we stop scaring women about the horrors of breastfeeding, please?