Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know

The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).

Gallbladder

Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.

Žlučníková kolika vzniká, když kámen dočasně ucpe odtok z cystického vývodu, což má za následek silnou křečovitou bolest břicha a pravého horního kvadrantu, která může při stahování žlučníku vyzařovat do zad a pravého ramenního cípu (obvykle jsou tyto příznaky dočasné a ustupují s vyřešením obstrukce cystického vývodu). Ultrazvukové vyšetření často prokáže cholelitiázu bez přidružených komplikací u pacientů s prostou žlučníkovou kolikou.

Kalkulární cholecystitida označuje infekci a zánět stěny žlučníku způsobený drážděním žlučovými kameny a může se jednat o akutní nebo chronický proces. Typickým klinickým projevem akutní cholecystitidy je bolest v pravém horním kvadrantu s vyzařováním do pravého ramene nebo bez něj, která je ve srovnání s přerušovanou bolestí pozorovanou u biliární koliky trvalejší. Obvykle je přidružena pyrexie a další infekční příznaky, jako je nauzea a zvracení. Typické zobrazovací znaky akutní cholecystitidy jsou následující: zesílení stěny žlučníku, pericholecystická tekutina a distendovaný žlučník (obr. 9 a 10). Chronická cholecystitida je způsobena opakovanými epizodami biliární koliky a akutní cholecystitidy v průběhu času a na rozdíl od akutní cholecystitidy je žlučník obvykle zmenšený a jeho stěna je ztluštělá a zjizvená.

Emfyzematózní cholecystitida (EC) je specifická jednotka, při které dochází k nekróze stěny žlučníku, a to typicky u bakteriálních organismů, jako jsou plynotvorné organismy, např. klostridium, nebo u E. Cholecystitis. coli. Ačkoli je EC vzácný, je spojen s vysokou úmrtností sekundárně způsobenou perforací žlučníku a gangrénou a EC se častěji vyskytuje u pacientů s diabetes mellitus, ischemickou chorobou srdeční a syndromem systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) . Na prostých snímcích a CT může být ve stěně žlučníku patrný plyn (obr. 11).

Pokud je epizoda akutní cholecystitidy obzvláště závažná nebo se neléčí, může přejít v perforaci žlučníku. To lze ocenit na USG nebo na CT a MRI pericholecystickými abscesy nebo defektem ve stěně žlučníku a lemem žlučové tekutiny mimo žlučník (obr. 12). Může být přítomen přidružený intrahepatální absces, který může vyžadovat radiologickou nebo chirurgickou drenáž. Mezi další vzácné komplikace těžké cholecystitidy patří cholecysto-kutánní píštěl a tromboflebitida rekanalizované pupeční žíly (obr. 13 a 14).

Spektrem chronické cholecystitidy je porcelánový žlučník, kde je kalcifikace stěny žlučníku způsobena opakovanými epizodami cholecystitidy (obr. 15). Existují důkazy o příčinné souvislosti mezi žlučovými kameny, chronickou cholecystitidou a karcinomem žlučníku (obr. 16), přičemž malignita se často objevuje v pokročilém stadiu; definitivní důkaz však chybí .

A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).

Mirizziho syndrom označuje žlučový kámen, který je impaktován v cystickém vývodu nebo v krčku žlučníku, což způsobuje externí kompresi na společný žlučovod, což vede k obstrukční žloutence (obr. 18).

Na ultrazvuku je patrná dilatace žlučových cest i infikující žlučový kámen; nicméně k potvrzení toho, že dilatace žlučových cest je sekundárně způsobena kompresí žlučníku/cystického vývodu kamenem, a nikoli sekundárně kamenem CBD, může být zapotřebí příčné zobrazení pomocí MRI nebo CT, případně ERCP.

Pankreatobiliární systém

Dalším anatomickým místem, kde lze nalézt žlučové kameny, je místo mimo žlučník, ale v pankreatobiliárním systému. Pokud žlučové kameny vystupují ze žlučníku do společného žlučovodu (choledocholitiáza), mohou často bránit normálnímu odtoku žluči, což může vést ke žloutence. Ta je obvykle spojena s bolestí, na rozdíl od maligní obstrukce žlučových cest, která je charakteristicky nebolestivá (obr. 19).

Obstrukce žlučové drenáže a stáza žluči mohou vést k infekci v podobě ascendentní cholangitidy a přidružené sepse. Klinický obraz s tím spojený je popsán v Reynoldsově pentádě sestávající z horečky, bolesti v pravém horním kvadrantu, žloutenky, hypotenze a změněného mentálního stavu. Tito pacienti mohou vyžadovat urgentní dekompresi žlučového systému.

V ojedinělých případech může dojít k retrográdnímu průniku žlučových kamenů do společného jaterního vývodu nebo do pravého či levého hlavního jaterního vývodu nebo se kameny mohou tvořit v intrahepatálních vývodech v důsledku biliární stázy.

Projde-li žlučový kámen společným žlučovodem a spočine ve Vaterově ampule, může zablokovat odtok pankreatického vývodu, což způsobí zpětný tlak na buňky pankreatu a vyústí ve žlučokamenovou pankreatitidu. Tito pacienti trpí bolestí v nadbřišku, která vyzařuje do zad a jejíž závažnost se pohybuje od mírné po silnou. S těžkou pankreatitidou je spojena významná úmrtnost a kriticky nemocní pacienti by měli být vedeni v prostředí s vysokou závislostí nebo na jednotce intenzivní péče. Zatímco k potvrzení diagnózy akutní pankreatitidy není obvykle nutné ani indikované zobrazovací vyšetření, ultrazvuk žlučníku může potvrdit nebo vyloučit přítomnost žlučových kamenů. CT břicha/břišní dutiny je nejlépe provést 48 hodin po vzniku příznaků, aby bylo možné posoudit, zda nedošlo ke komplikacím pankreatitidy, jako jsou peripankreatické kolekce nebo nekróza pankreatu (obr. 20).

Obecně, větší žlučové kameny s větší pravděpodobností obtují výše ve společném žlučovodu a jako takové s větší pravděpodobností způsobují obstrukční žloutenku nebo cholangitidu. Menší žlučové kameny mohou s větší pravděpodobností způsobit zánět slinivky břišní, protože volněji procházejí až na úroveň Vaterovy ampuly .

Mimožlučové komplikace

Žlučové kameny mohou způsobit patologii i mimo žlučový systém. Nejčastější příčinou, i když vzácnou, je cholecystoenterická píštěl. Chronické dráždění velkým žlučníkovým kamenem může erodovat přes stěnu žlučníku s fistulací do tenkého střeva. To může být patrné na zobrazovacích metodách, kdy je ve žlučníku nebo žlučovém stromu vidět vzduch (pneumobilie).

Pokud žlučový kámen projde píštělí do tenkého střeva, může to mít za následek střevní obstrukci, a to buď proximální, nebo častěji distální. Nejčastějším místem distální obstrukce tenkého střeva a žlučníkového ilea je úroveň ileocekální chlopně, protože se jedná o nejužší místo; žlučníkový ileus se však může vyskytnout kdekoli v gastrointestinálním traktu. Diagnóza je naznačena na rentgenovém snímku břicha přítomností pneumobilie v pravém horním kvadrantu s dilatovanými střevními kličkami odpovídajícími střevní obstrukci. Žlučníkový ileus je přesněji diagnostikován pomocí CT, které může zobrazit pneumobilie nebo může přímo prokázat přítomnost cholecystoenterické píštěle a související střevní obstrukce (obr. 21).

Bouveretův syndrom je zvláštní eponymní syndrom, při kterém kámen obturuje horní zažívací trakt proximálně na úrovni duodena nebo žaludečního vývodu. Pacienti obvykle trpí hojným zvracením v důsledku proximální úrovně obstrukce. Dilatace tenkého střeva může být malá nebo žádná; zejména rentgenový snímek břicha může být zcela normální, což může falešně uklidňovat. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).

Post-surgery/cholecystectomy complications

Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Bezprostřední komplikace mohou zahrnovat pooperační krvácení nebo poranění společného žlučovodu s následným únikem žluči a bilomem. Optimální zobrazovací metodou pro počáteční zobrazení pooperačních komplikací je CT, kde jsou tyto komplikace a kolekce tekutin dobře zhodnoceny. Na CT může být obtížné rozlišit krev a žluč a měření oblasti zájmu pro získání hodnoty Hounsfieldova zeslabení tekutiny může pomoci rozlišit mezi nimi. Typická Hounsfieldova jednotka pro krev je 25-75 a pro žluč obvykle < 20; může však docházet k určitému překrývání. Při zjišťování etiologie jakékoli zobrazené kolekce je třeba vzít v úvahu i další faktory, například vrstevnatá hladina hematokritů se změněnými hodnotami zeslabení může být znakem pozorovaným u hemoragických kolekcí, kde je v závislosti na tom patrná nižší hustší (hemoragická) složka (obr. 23).

Vysazené žlučové kameny v době laparoskopie mohou mít opožděnou prezentaci s pooperačními komplikacemi, jako je tvorba intrabdominálního abscesu a CT prokazující radiooptický žlučový kámen obklopený abscesem (obr. 24). Žlučové abscesy bez radioprůhledných žlučových kamenů mohou představovat zvláštní diagnostický problém, protože nidus infekce není na zobrazovacích metodách definitivně potvrzen. Abscesy související s odpadlými žlučovými kameny mohou být komplexní a mohou přesahovat břišní roviny a rozšiřovat se extraperitoneálně do přilehlých podkožních a měkkotkáňových plošek. Klinická anamnéza často zahrnuje anamnézu předchozí nebo obtížné cholecystektomie. Jako vodítko mohou sloužit klipy žlučníku nebo chybějící žlučník na průřezovém zobrazení.

Pacienti s okultní choledocholitiázou, kteří přistoupí k cholecystektomii, mohou mít v pooperačním období obstrukční žloutenku a cholangitidu. Je důležité, aby každý pacient, u kterého je podezření na choledocholitiázu, podstoupil před operací MRCP. Alternativně lze intraoperačně provést cholangiogram nebo choledochoskop, aby se zajistilo, že je společný žlučovod bez kamenů. Pozdní komplikace po cholecystektomii mohou zahrnovat pahýlovou cholecystitidu nebo zadržený pahýl cystického vývodu či kámen ve společném žlučovodu. Tyto nálezy jsou důsledkem neúplné cholecystektomie a lze je identifikovat na zobrazovacích metodách (obr. 25).

.