Hlášení dušnosti a únavy pomocí různých stupnic při fyzické námaze u CHOPN

Diskuse

Z hlavních zjištění vyplývá, že většina dobrovolníků zvolila jako nejjednodušší stupnice GS nebo FS, což svědčí o preferenci zobrazených stupnic. Komunikace se týká a předává znalosti; kromě jiných rolí umožňuje sociální začlenění nemocných osob. Po navázání komunikace se převádí stres, strach, tíseň, úzkost, smutek a deprese, což upřednostňuje interakci mezi pacientem a terapeutem26.

Obrázkové škály jsou účinným nástrojem komunikace, a protože jsou praktické a relativně bezplatné, běžně se používají27. Nicméně i když mohou mít škály podobné cíle, strukturálně se liší: i když jsou umístěny v pořadí půlměsíce, nepředstavují stejné přírůstkové poměry a jsou asymetrické jako množství oznámení. Každá škála může začínat číslem nula, jedna nebo šest, které představují nepřítomnost příznaků, a mohou končit čísly pět, deset nebo dvacet. RPE představuje 15 možností volby, zatímco MBS představuje 12, VAS 101 možných skóre (při hodnocení v milimetrech), GS pět a FS šest možností. Proto musí mít jedinci větší pozornost při kvantifikaci svých příznaků a také přítomnou kognitivní aktivitu, aby pochopili komplexnost fyziologických dějů v důsledku fyzické námahy a přiřadili je k bodům v jednotlivých stupnicích.

Slova mohou při popisu příznaků selhávat a s ohledem na slovní stupnice s předem danými pojmy může být stejné slovo použito s různým významem, což neznamená, že lidé prožívají stejné pocity17. Proto je nutné předchozí vysvětlení s cílem osvětlit význam každého skóre pomocí přístupného jazyka podle zvláštností každého pacienta.

Pomocí vědomí a poznávání lze podat zprávu o příznaku nebo trápení se zaměřením na informace a smyslové podněty21. V observační studii Campbella a kolegů21 s 89 pacienty, kterým byla poskytována paliativní péče a u nichž se bezprostředně objevila dušnost v důsledku pokročilého základního onemocnění, byl symptom dotazován pomocí VAS; 54 % pacientů nebylo schopno odpovědět ano nebo ne vzhledem k úrovni vědomí a ze 41 respondentů bylo pouze 20 schopno kvantifikovat pomocí škály, což ukazuje, že vlastní hodnocení souvisí s vědomím, poznáním a závažností nevyléčitelného onemocnění, což vyžaduje velkou pozornost při řešení paliativní péče, kdy mohou být symptomy ignorovány, nedostatečně nebo nadměrně léčeny.

Výsledky studieMEEM naznačují, že kognitivní funkce byly zachovány, což bylo relevantní pro dosažení hlavního cíle, přestože převažovala nízká úroveň vzdělání. Diniz a kolegové28 prokázali, že skóre se přiklání k vyššímu skóre u mladších nebo vzdělanějších jedinců, naopak žádoucí skóre bylo zjištěno u homogenního vzorku, pokud jde o věk a s nízkou úrovní vzdělání.

Hareendran a kolegové29 hodnotili schopnost MBS, VAS a jedné další numerické škály při ověřování dušnosti během cvičení u 11 pacientů s CHOPN, kteří byli vyzváni, aby kvantifikovali svou prožívanou dušnost během 24 hodin po námaze. Šest pacientů (55 %) dalo přednost MBS, autoři tedy dospěli k závěru, že její obsah je pro shromáždění údajů o dušnosti validnější, nicméně žádnou vyobrazenou škálu nepoužili.

Podle Borga16, protože neexistuje žádná dokonalá škála, je nejvhodnějším postupem výběr škály podle toho, co chceme hodnotit, s ohledem na nástroj, který pacient považuje za známější, jednodušší a snadnější.

Pravděpodobnost, že fyzioterapeut bude ošetřovat negramotné pacienty, a to v jejich různých typech, se zvyšuje, když uvážíme, že poptávka po veřejných službách je ve své většině generována lidmi s nízkou úrovní vzdělání, kteří vyhledávají většinou ambulantní konzultace30. Vzhledem k tomu, že CHOPN se častěji vyskytuje v nižších sociálních vrstvách8 , mělo by být v tomto směru provedeno více studií. Používání obrázkových vah může být reakcí na problém negramotných pacientů při fyzioterapeutické léčbě, protože představují neverbální způsob vyjadřování a interakce s ostatními lidmi31. Její přínos se neomezuje pouze na tento vzdělanostní profil, ale zahrnuje obecně pacienty s CHOPN, kteří mají při klinickém hodnocení obtíže se sebehodnocením symptomů. Jedna studie například vytvořila modifikovanou analogově-vizuální Borgovu škálu tak, aby odpovídala charakteristikám populace s nízkou socioekonomickou úrovní nebo negramotné populace, tato škála byla porovnávána s MBS a vykazovala silnou korelaci mezi jejich skóre.

V klinických podmínkách je MBS nejpoužívanější škálou při cvičení10), 12), 14), 19 a pro stanovení intenzity tréninku pacientů s CHOPN8. Výzkumníci11 navíc hodnotili její použití během astmatické krize a dosáhli uspokojivých výsledků, proto doporučují MBS k počátečnímu hodnocení pacientů trpících astmatickou krizí i jejich odpovědi na léčbu. Numerické škály, jako jsou například Borgovy škály, však vyžadují předchozí naučení pacientů, aby dokázali přečíst, interpretovat a sdělit číslo, které odpovídá intenzitě jejich příznaku13, což je opět problém.

VAS vyžaduje, aby pacienti škálu označili, což není při cvičení proveditelné. Navíc sedm pacientů označilo stupnici nedostatečně, vodorovnými čarami nebo mimo hranice stupnice. Zjištění této studie potvrzují zjištění Hareendrana a jeho kolegů29 , v nichž si žádný z pacientů nevybral ke kvantifikaci dušnosti stupnici VAS, protože uváděli, že je matoucí a obtížněji se značí než ostatní stupnice během cvičení. Tyto výsledky však nesouhlasí s výzkumem Granta a kolegů32 , v němž byla hodnocena spolehlivost VAS a MBS během submaximální námahy u mladých, zdravých a aktivních dospělých. Došli k závěru, že ačkoli škály vykazují podobné vzorce, VAS je citlivější a spolehlivější. Preference obou škál nebyla hodnocena. Studie3 s podobnou populací jako tato studie korelovala několik multidimenzionálních (dotazník) a unidimenzionálních (škály) nástrojů pro hodnocení dušnosti a zjistili mírnou korelaci mezi MBS a VAS během 6MWT, ale pouze VAS koreloval se spirometrickými hodnotami.

Nejnověji Lima a kolegové33 hodnotili diskriminační schopnost VAS (s popisky) vůči úrovni bronchiální konstrikce vyvolané cvičením u astmatických dospívajících a dětí; dospěli k závěru, že přesnost této stupnice se zvyšuje úměrně poklesu FEV1 po cvičení, nicméně prediktivní hodnota stupnice je dobrá, pokud je procento poklesu FEV1 nižší. Podobný výsledek dříve zjistili Mahler a kolegové34 u dospělé populace s CHOPN. Porovnávali tři nástroje pro hodnocení dušnosti při činnostech denního života. Tito autoři prokázali, že čím závažnější je onemocnění (nižší FEV1), a tedy větší plicní hyperinflace, tím intenzivnější byla uváděna dušnost.

Pouze jedna studie20 použila GS k hodnocení bolesti u starších osob a žádná nepřizpůsobila škálu k hodnocení dušnosti nebo únavy, k tomu mohlo dojít proto, že vyobrazená škála představuje nepřesné mezibody, což vyvolává pochybnosti ohledně kvantifikace intenzity příznaků, což bylo podpořeno zprávami některých pacientů při aplikaci GS.

Přestože během námahy došlo k poklesu SpO2, zvýšení HR a skóre pěti škál, nebyla zjištěna žádná korelace mezi studovanými škálami, SpO2 a HR, což se mohlo stát kvůli velikosti vzorku nebo kvůli rytmu chůze či celkové vzdálenosti chůze, které nemusely být dostatečné k vyvolání pracovního přetížení. Dalším možným důvodem byly obtíže pacientů při interpretaci intenzity příznaků během námahy, a to i při zachované kognici.

Bucther a kolegové35 prokázali, že u CHOPN existuje inverzní korelace mezi svalovou únavou a dynamickou hyperinflací. V této studii jsme ověřili, že zprávy o dušnosti byly intenzivnější než zprávy o únavě, zatímco pacienti ušli přibližně 86 % predikovaného výkonu, aniž by dosáhli 70 % odhadovaného maximálního HR, což potvrzuje zjištění Bucthera a kolegů.

O’Donnell a kolegové36 ve své studii vyvolali dušnost u pacientů s CHOPN a zdravých dobrovolníků a podle intenzity úsilí a reakce na nepříjemné podněty se individuálně lišila emoční složka dušnosti, což přispělo k rozdílnému klinickému vyjádření příznaků a ovlivnění pro zdravotní asistenci. Dále také ověřili, že mezi odpověďmi pacientů byly „nedostává se mi dostatek vzduchu“ a „dusím se“ nejlepšími popisy, které překládaly prožitek dechového diskomfortu.

Omezením této studie byla série souběžných otázek v intervalu 12 minut, celkem 62 odpovědí pro každý 6MWT; tento výskyt koresponduje se studií7 o frekvenci, trvání a závažnosti únavy u pacientů s CHOPN, která zjistila podobné omezení v důsledku rozsáhlého dotazování. Použili škálu dopadu únavy (Fatigue Impact Scale – FIS), která je vícerozměrnou škálou a skládá se ze 40 otázek; přestože je považována za jednoduchou a snadno použitelnou škálu, dva pacienti uváděli, že bylo obtížné soustředit se na otázky, protože FIS byla příliš dlouhá, což vedlo k únavě; autoři proto navrhují podávání krátkých a méně únavných dotazníků této populaci.

Mimo to, přestože byli pacienti slovně stimulováni k udržení rytmu chůze, snížili během přístupu hodnotitele rychlost. Dalším omezením byla skutečnost, že vnímání zahrnuje rozpoznávání a interpretaci vědomých smyslových podnětů a jejich významu10. Ve skutečnosti obtížná kvantifikace symptomu implikuje schopnost převést subjektivní osobní zkušenost na číselný parametr19. Následně může snahu o sebevnímání ovlivnit několik faktorů, které lze v 60 % případů vysvětlit fyziologickými změnami a ve 40 % psychologickými změnami. Tato skutečnost činí vnímání námahy příležitostným a okolnostním4.

U pacientů s CHOPN může být dušnost sekundárně způsobena dynamickou hyperinflací, neuromechanickou disociací, poruchami výměny plynů, slabostí dýchacích svalů a také kognitivními, psychologickými3, sociálními a environmentálními vlivy10. Totéž se děje s únavou, která se rovněž skládá z těchto více prvků, jako jsou kognitivní a psychosociální faktory, a neomezuje se pouze na fyzické funkce5), (7.