Infibrilace s elevací ST

Úvod a cíle

Rychlé rozpoznání infarktu s elevací ST (STEMI) na elektrokardiogramu má na pohotovosti zásadní význam. Obecně platí, že vysoce rizikoví pacienti s bolestí na hrudi by měli dostat EKG do 5-10 minut od příchodu na pohotovost. Léčba STEMI spočívá v medikamentózní terapii a následné rychlé revaskularizaci: „Čas se rovná svalům!“ Obecně platí, že čím rychleji pacient podstoupí revaskularizaci, tím lepšího výsledku dosáhne. Identifikace tohoto stavu na EKG a následná aktivace protokolu STEMI dostane pacienta co nejdříve do srdeční katetrizační laboratoře k urgentní PTCA nebo stentování.

Po dokončení tohoto modulu byste měli být schopni:

• Definice STEMI
• Diferenciální diagnostika elevací ST (ne vždy se jedná o STEMI)
• Rozpoznat různorodé klinické projevy pacientů se STEMI
• Pochopit korelaci regionálního rozložení cév na EKG

Co je to STEMI?

Pro diagnostiku STEMI je třeba nejprve umět identifikovat ST segment na EKG. Segment ST je izoelektrický a představuje interval mezi komorovou repolarizací a depolarizací. Začíná v bodě J a měl by být izoelektrický k segmentům TP a PR. Klasicky se STEMI diagnostikuje, pokud je na EKG >1-2mm elevace ST ve dvou sousedních svodech nebo nový LBBB s klinickým obrazem odpovídajícím ischemické bolesti na hrudi. Klasicky jsou elevace ST popisovány jako „náhrobní kámen“ a mají konkávní nebo „vzhůru“ směřující vzhled. Mohou se však vyskytnout i jiné morfologie, například konvexní nebo přímé elevace.

Diferenciální diagnostika elevací ST

Nejzávažnější příčinou elevací ST na EKG je infarkt myokardu s elevacemi ST, existují však i jiné možné etiologie. Jako obvykle vždy nejprve zvažte to „nejhorší“. V hraničních nebo atypických případech nezapomeňte, že včasná diagnóza STEMI je nezbytně nutná oproti diagnostice benigního stavu, jako je například časná repolarizace.

Patologická elevace segmentu ST

STEMI: Nejčastěji způsobená akutním uzávěrem koronární cévy sekundárně v důsledku akutní ruptury plaku a trombózy. Užívání kokainu však může také způsobit STEMI spíše v důsledku koronárního vazospazmu než okluze s trombózou.

Perikarditida: Charakteristickým znakem perikarditidy jsou difuzní globální konkávní elevace ST s přidruženými depresemi PR. Pacienti s perikarditidou budou mít klasicky bolest na hrudi, která je horší při položení na záda a zlepšuje se při sezení v předklonu. Perikarditida sama o sobě nemusí způsobit nestabilitu, ale akutní a/nebo velký výpotek může způsobit perikardiální tamponádu.

Blok levého raménka (LBBB): LBBB sice značí základní srdeční onemocnění, ale může se jednat o novou nebo chronickou změnu. LBBB je způsoben blokádou levého segmentu Hisova svazku a způsobuje, že depolarizace komor probíhá směrem zprava doleva(na rozdíl od normálního směru zleva doprava). To následně způsobuje prodloužení QRS (>120 ms) a abnormálně vypadající komplex QRS. Svody V1-3 budou mít hluboké S vlny a V5-6 vysoké R vlny. Při interpretaci EKG u pacienta s LBBB budou přítomny diskordantní změny segmentu ST (tj. hluboká S vlna způsobí elevaci ST). Diagnostika pacienta se STEMI při LBBB je náročná a doporučuje se konzultace klinického rozhodovacího pravidla (CDR) Sgarbossova kritéria. Obecně je třeba hledat konkordantní změny ST (tj. vysoká vlna R s elevací ST). V minulosti byl nový LBBB u pacienta s ischemickou bolestí na hrudi považován za indikaci k tomu, aby pacient podstoupil srdeční katetrizaci. V posledních letech se však tato otázka stává kontroverznější, přičemž důkazy naznačují, že tito pacienti mohou být vedeni konzervativněji.

Klinické perly

Syndrom Brugada: Brugada syndrom je onemocnění sodíkových kanálů myokardu, které může na EKG napodobovat STEMI. Tento stav je důležité rozpoznat, protože může u pacientů vést k náhlé srdeční smrti. Klasickým „Brugadovým příznakem“ je elevace ST a částečná blokáda pravého raménka ve V1 a V2.

Běžná benigní příčina: Elevace ST

Ventrikulární rytmus: Paced rytmus na EKG bude vypadat morfologicky podobně jako LBBB(viz výše) s viditelnými diskordantními elevacemi ST. Jediným nápadným rozdílem bude přítomnost pacerových hrotů. Obecně platí, že u v-paced rytmu nelze vyčíst ischemii!

Benign Early Repolarization (BER): Benigní časná repolarizace obvykle představuje normální variantu, která se nejčastěji vyskytuje u mladých, zdravých pacientů. Elevace ST jsou nejvýraznější v prekordiálních svodech a často se vyskytuje „rybí háček“ nebo zářez na vlně J ve svodu V4. Změny ST v časné repolarizaci mohou být výraznější při pomalejší srdeční frekvenci a ustupují při tachykardii.

Hipertrofie levé komory (LVH): LVH způsobuje podobný vzorec elevací ST jako LBBB s elevacemi ST přítomnými ve svodech s hlubokými vlnami S(V1-3) a depresemi ST nebo inverzí vlny T přítomnými ve svodech s vysokými vlnami R(I, AVL, V5-6). EKG změny, které jsou pozorovány, jsou způsobeny ztluštěním stěny levé komory vedoucím k prodloužené depolarizaci.

Klinický obraz

Pacienti, kteří prodělávají akutní STEMI, jsou klasicky popisováni jako pacienti s tlakovou nebo drtivou bolestí na hrudi spojenou s dušností, nevolností/zvracením nebo diaforézou. Bolest na hrudi může být popisována jako vyzařující do pacientova krku, levé paže nebo čelisti. Často se zdá, že se pacient cítí viditelně nesvůj a může si sevřít střed hrudníku v pěst. Tento klasický nález anginy pectoris je znám jako Levinův příznak. Je důležité si uvědomit, jak je uvedeno v modulu „Přístup k bolesti na hrudi“, že mnoho pacientů se STEMI nebo akutním koronárním syndromem (AKS) včetně: starších pacientů, diabetiků a žen může mít typičtější anginózní ekvivalenty, jako je nevolnost a zvracení, únava a/nebo dušnost. U všech pacientů, kteří se dostaví na oddělení urgentního příjmu s bolestí na hrudi nebo jinými příznaky souvisejícími s ischémií, by mělo být rychle po třídění provedeno EKG, aby se zjistilo, zda jsou přítomny elevace ST odpovídající STEMI. Pokud se objeví, měl by být podán aspirin a měl by být aktivován protokol STEMI. „Čas jsou svaly!“ U většiny pacientů se STEMI bude provedena emergentní katetrizace a pokus o revaskularizaci. V některých případech, kdy katetrizační laboratoř není okamžitě k dispozici (doba převozu delší než 90 minut) nebo na základě rozhodnutí pacienta/rodiny může být podáno trombolytikum, například tPA.

Poznání korelace regionálního rozložení cév na EKG

Přesné vyhodnocení EKG u pacienta, který přichází s STEMI, je důležitou dovedností, kterou je třeba si osvojit. Svody na EKG jsou rozděleny do různých regionálních distribucí srdce, které zase odrážejí určitou koronární tepnu. Reciproční změny nebo deprese ST mohou být na EKG patrné v jiném regionálním rozložení a podporují diagnózu STEMI. Při projednávání případu s intervenčním kardiologem bude chtít vědět, v jaké oblasti dochází k ischemii a zda jsou na EKG přítomny nějaké další změny, jako jsou reciproké změny, arytmie nebo při IMI rozšíření pravé komory.

Dolní STEMI: Svody II, III a aVF představují dolní část srdce, která je nejčastěji perfundována pravou věnčitou tepnou (RCA). Reciproční deprese ST budou patrné v aVL a případně ve svodu I. Dolní infarkty myokardu jsou časté a představují 40-50 % infarktů myokardu. Tato podskupina pacientů s STEMI má však ve srovnání s ostatními pacienty, kteří prodělají infarkt, relativně nízkou nemocniční úmrtnost.

Infarkt pravé komory: Existuje podskupina pacientů s IMI, u nichž dojde k rozšíření infarktu do pravé komory. Krevní tlak těchto pacientů je silně závislý na preloadu a může se u nich projevit hypotenze. Z tohoto důvodu je třeba se vyhnout podávání nitroglycerinu u pacientů s dolním STEMI. Na infarkt RV se usuzuje, pokud jsou elevace ST patrné také ve V1 nebo pokud jsou elevace ST větší ve svodu III ve srovnání se svodem II. Diagnózu RV infarktu lze potvrdit provedením pravostranného EKG a pozorováním elevací ST viditelných ve svodu v4R.

Srdeční blok a bradykardie: Kromě elevací ST na EKG je třeba pátrat také po srdečním bloku druhého nebo třetího stupně nebo bradykardii. AV uzel je zásobován pravou koronární tepnou (RCA), a proto jsou tyto arytmie častější u pacientů, kteří prodělali dolní STEMI.

Dolní STEMI: Přední STEMI je způsoben uzávěry v levé přední sestupné tepně (LAD). Tato oblast je reprezentována elevací segmentu ST v předkordiálních svodech V1-V6 a také v laterálních svodech I a aVL. Reciproční změny se prezentují jako deprese ST pozorované ve svodech III a aVF. Přední infarkty myokardu jsou obecně spojeny s nejhoršími výsledky vzhledem k postižení velkého množství svaloviny v srdci. Obecně mají pacienti s předním infarktem myokardu vyšší míru srdečního selhání, komorové ektopie (Vfib/VTach) v nemocnici a celkové mortality ve srovnání s pacienty s dolním infarktem myokardu.

Laterální STEMI: Boční stěna LK je zásobována větvemi LAD a levé cirkumflexní tepny (LCx). Infarkt laterální stěny často vzniká jako rozšíření jiného teritoria (tj. anterolaterální MI). Laterální rozšíření může znamenat větší plochu postižení tkáně a následně horší prognózu. Laterálními svody jsou V4-6, I a aVL s recipročními depresemi ST přítomnými ve III a aVF.

Existují tři široké kategorie laterálního infarktu:

1. Anterolaterální: způsobený okluzí LAD.
2. Inferior-posterior-laterální: způsobená okluzí LCx.
3. Izolovaný laterální infarkt: způsobený infarktem menších cév, jako je diagonální, obtuzní marginální(OM) nebo ramus intermedius.

Posteriorní infarkt: Zadní infarkt komplikuje 15-20 % STEMI, které se obvykle vyskytují buď s dolním, nebo laterálním infarktem, přičemž izolované zadní infarkty jsou vzácné. Izolované zadní infarkty je obtížné rozpoznat, protože na běžném EKG nejsou vidět elevace ST. Mezi nálezy svědčící pro tuto diagnózu patří deprese ST se vzpřímenými vlnami T a velkými širokými vlnami R(>30 ms) ve svodech V1-3 a dominantní vlnou R ve V2. Tuto diagnózu lze potvrdit provedením zadního EKG (svody V7-9 jsou umístěny vzadu). V těchto zadních svodech budou přítomny elevace ST.

Klinická perlička

Wellenův syndrom: Wellenův syndrom je obraz hluboce invertovaných nebo bifázických vln T ve svodech V2-V3. Ačkoli se nejedná o skutečný STEMI, tento vzorec vysoce naznačuje kritickou stenózu LAD. Je důležité tento nález rozpoznat, protože tito jedinci jsou vystaveni zvýšenému riziku rozsáhlého infarktu přední stěny v následujících několika dnech nebo týdnech.

Závěr

• Celkově dosáhnete svých cílů, pokud budete dodržovat vysoký index podezření, provádět sériové EKG, procvičovat čtení EKG a pamatovat na cíle!
• STEMI = 1-2 mm elevace ST ve 2 přilehlých svodech
• Dejte DDX STEMI= MI vs. perikarditida, LBBB, časná repol/LVH, V-rychlost
• Různé prezentace: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG