Injekce botulotoxinu typu A na míru v estetické medicíně: doporučení konsenzuálního panelu pro ošetření čela na základě individuální anatomie obličeje a svalového tonu

Úvod

V současné době jsou pro estetické použití na západních trzích schváleny tři přípravky s botulotoxinem typu A: onabotulinumtoxinA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc., Irvine, Kalifornie, USA), abobotulinumtoxinA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Paříž, Francie) a inkobotulinumtoxinA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt nad Mohanem, Německo). Všechny mají stejný způsob účinku, přičemž rozdíly mezi přípravky vznikají v důsledku patentovaných výrobních postupů, metod čištění a neaktivních složek ve složení. INCO je jediný přípravek, který neobsahuje komplexotvorné proteiny nebo proteiny spojené s neurotoxiny. Ty nehrají žádnou roli v neuronálním způsobu účinku komplexu toxinů a nemají žádný vliv na difúzi produktu.1 Jejich nepřítomnost nemá vliv na stabilitu, INCO má skladovatelnost 3 až 4 roky při pokojové teplotě, zatímco ONA a ABO mají skladovatelnost 2 až 3 roky a vyžadují chlazení. Absence komplexotvorných proteinů také snižuje potenciální antigenicitu produktu, a tím i riziko vzniku sekundárních neutralizačních protilátek.2

Všechny tři toxiny jsou schváleny americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu středně těžkých až těžkých glabelárních vrásek. Přípravky ONA a INCO jsou rovněž schváleny pro léčbu laterálních periorbitálních vrásek (vrásky) v EU. Pouze v případě přípravku INCO dosáhly evropské regulační orgány v roce 2016 konsenzu o schválení kombinované léčby horních linií obličeje (glabelární vrásky, laterální periorbitální vrásky a horizontální vrásky na čele). Výsledky přímých klinických studií prokázaly, že INCO a ONA mají podobnou účinnost a snášenlivost při použití v převodním poměru dávek 1:1 k léčbě glabelárních vrásek3,4 a laterálních periorbitálních linií.5,6 Nedávný konsenzuální přehled naznačuje, že v estetických indikacích lze předpokládat převodní poměr 1:2,5 (INCO/ONA:ABO).7 Kromě výše uvedených schválených indikací se všechny přípravky hojně používají off-label v řadě dalších estetických indikací, včetně liftingu a úpravy obočí, zjemnění periorálních linií, ošetření platýzových pásů a korekce asymetrie obličeje.

Nejdůležitějším cílem léčby botulotoxinem v estetické medicíně je dosažení rovnováhy mezi dynamickými vráskami způsobenými hyperaktivními svaly při zachování přirozené animace obličeje. To je ovlivněno řadou faktorů včetně individuální anatomie, struktury, činnosti a hmotnosti svalů a osobních estetických preferencí. Pro dosažení optimálních výsledků a následné spokojenosti pacienta s léčbou i jeho lékaře je nutná léčba šitá na míru s přihlédnutím ke všem těmto faktorům.

Proč je tento odborný konsenzus v estetice nutný?

Klinické údaje a konsenzuální články poskytují užitečné vodítko pro estetické indikace, ale jejich zohlednění individuálních rozdílů mezi pacienty je omezenější.7-16 Pacienti se nesmírně liší v anatomii obličeje jak v rámci pohlaví, tak mezi pohlavími, a léčba všech pacientů ve stejných bodech vpichu a stejnými dávkami zanechá u mnohých méně než optimální výsledky. Tento dokument byl sestaven s cílem pomoci lékařům vyvinout individualizovaný přístup k léčbě čela botulotoxinem.

Metodika konsenzu

Dvanáct odborníků z oblasti estetické medicíny, dermatologie a plastické chirurgie se od července 2014 do února 2015 čtyřikrát sešlo ve španělském Madridu, aby vypracovali nezávislá, na konsenzu založená doporučení pro použití INCO v estetických indikacích u pacientů s různým stupněm svalové aktivity a závažnosti vrásek. Během těchto setkání skupina vypracovala řadu doporučení zahrnujících klinickou anamnézu a fyzikální hodnocení pacienta a také svalovou mapu každé ošetřované oblasti znázorňující místa vpichu. Následující text shrnuje doporučení pro ošetření čela. Obsah odráží pouze názory autorů. Doporučení skupiny pro léčbu ostatních obličejových svalů budou zveřejněna v samostatném článku.

Konsensová doporučení

Vyhodnocení a klasifikace pacientů

Vhodnost pacientů pro injekční aplikaci botulotoxinu pomáhá definovat řada jejich charakteristik a anatomických vlastností. Polohu, sílu a místa uložení obličejových svalů lze určit jejich prohlídkou v klidovém stavu, pozorováním jejich pohybů při různé mimice pacienta a jejich palpací. Znaky pro oblasti se silnější kontrakcí zahrnují větší dynamické pohyby, hlubší vrásky a větší zdánlivou hmotnost při použití.

Členové konsenzu rozdělili pacienty do tří skupin podle kontrakcí obličejových svalů a závažnosti vrásek před léčbou: kinetické, hyperkinetické a hypertonické.17 Kinetičtí pacienti jsou ti, kteří mají pravidelné svalové kontrakce a vrásky při aktivním výrazu, ale ne v klidu. Hyperkinetičtí pacienti mají nadměrnější svalové kontrakce a mohou vyžadovat častější léčbu a vyšší dávky k dosažení požadovaného účinku. A konečně hypertoničtí pacienti jsou ti s neschopností uvolnit specifické svaly a s viditelnými vráskami v klidu. Ti mohou být stále kandidáty na léčbu, ale měli by být upozorněni, že i když léčba botulotoxinem může vést k určitému zlepšení, vrásky zcela nezmizí a může být nutné další použití injekční dermální výplně. Hluboké statické vrásky způsobené ztrátou elasticity kůže nejsou pro injekční aplikaci botulotoxinu vhodné.

Cílem léčby je odstranit vrásky, když je pacient v klidu, ale ponechat možnost určitého pohybu a minimální vrásky, když je pacient animovaný nebo aktivně vyjadřuje emoce.

Léčba

Dávkovací jednotky popsané v tomto dokumentu jsou použitelné pro INCO a ONA a používají standardní rekonstituční objemy. Jednotky ABO se liší, ale v estetických indikacích se obecně předpokládá převodní poměr INCO/ONA:ABO 1:2,5 nebo 1:3.7

Čelo

Horizontální vrásky na čele jsou způsobeny kontrakcí velkého párového svalu frontalis, jehož vlákna jsou orientována vertikálně a jehož mediální vlákna se spojují v glabelární oblasti, kde se protínají s procerusem.18 Střední a laterální vlákna se spojují s corrugator supercilii a vnitřní částí orbicularis oculi (obr. 1). Kontrakce frontalis zvedá obočí a horní víčko a vrásní přitom čelo.8 Corrugator supercilii působí antagonisticky jako depresory obočí a čelo by nemělo být léčeno bez léčby corrugator. Současné ošetření všech horních linií obličeje je schválenou indikací pro INCO a je účinné a běžně prováděné v estetické praxi.19

Obrázek 1 Injekční body pro ošetření horizontálních linií čela.

Před zahájením léčby by měl lékař zhodnotit výraznost, svalovou hmotu, symetrii, laterální versus mediální pohyb, kompenzaci ptózy obočí a šířku a výšku obočí. Intenzita kontrakcí podél výšky frontalis se může u jednotlivých jedinců značně lišit a rozdíly ve funkci svalu by měly být zohledněny při rozhodování o dávce botuliotoxinu a o tom, kam budou injekce umístěny. To lze zjistit lehkou palpací nad touto oblastí, zatímco pacient aktivně zvedá a spouští obočí.

Ošetření čelních svalů může nejen snížit horizontální vrásky na čele, ale může také ovlivnit tvar a výšku obočí. Tvar obočí je ovlivněn složitou souhrou mezi frontálním svalem a laterálními (laterální orbicularis oculi) a mediálními (procerus, corrugator supercilii, mediální orbicularis oculi) depresory obočí a použití léčby botulotoxinem k tvarování obočí není v tomto dokumentu uvažováno. Aby bylo možné přesně definovat umístění injekčních bodů u jednotlivých pacientů, rozdělila konsenzuální skupina čelo na 12 zón umístěných 1,5-2,0 cm nad obočím, aby se předešlo riziku ptózy obočí (obrázek 1).

Injekční body a jednotky se u mužů a žen liší v důsledku rozdílů v anatomii a preferencích pacientů a při navrhování léčebného protokolu pro čelo byly zvažovány zvlášť.20,21 Bod divergence obou čelních svalů je u mužů obecně níže než u žen, což má vliv na místa vpichu.22 Muži mají také obvykle větší svalovou hmotu a větší plochu čela než ženy a vyžadují vyšší dávky. Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8. V případě potřeby lze nad první linii umístit druhou linii injekcí s přidáním dvou injekčních bodů F2 a F3 a podkožní injekcí 1 U botulotoxinu do každého bodu.

Tendence ke vzniku Mephistova znamení

Tzv. mephistovo znamení se objevuje u některých pacientů, kdy po léčbě zůstává laterální pohyb frontálního svalu a vytváří viditelné vrásky. Je častější, pokud je léčba čela omezena na oblast mezi středními zornicovými liniemi. Ženy se silnými laterálními vlákny frontálního svalu by měly dostávat 1 U intramuskulárně v bodech F6 a F7 a 1 U subkutánně v bodech F9 a F12.

Slabost horního víčka

Ptóza horního víčka se může objevit, když léčba frontálního svalu demaskuje jemnou již existující slabost svalu levator palpebrae superioris. Na etiketách přípravků s botulotoxinem se doporučuje zhodnotit horní víčko, zejména u pacientů s anamnézou traumatu nebo operace glabely, na přítomnost separace nebo slabosti svalu levator palpebra.9 Tito pacienti se léčí intramuskulární injekcí 1-2 U do bodů F5 až F8, ale s přidáním 1 U botulotoxinu subkutánně do bodů F6 a F7.

V-tvarovaný frontální sval

Frontální sval může tvořit buď rovnoměrný pás přes celé čelo, nebo může mít tvar písmene V s relativní absencí vláken mediálně. Ženy s druhou prezentací se léčí subkutánní injekcí 1 U botulotoxinu ve střední čáře mezi F6 a F7 navíc k intramuskulární injekci 1-2 U v bodech F5 a F8.

Ženy s hyperkinetickým frontalis

Prostřední velikost čela

Léčba probíhá stejným schématem intramuskulární injekce jako u žen s kinetickým frontalis (F5 až F8), ale s použitím vyššího konce dávkového rozmezí (2 U) na jeden injekční bod.

Vysoké čelo

V první řadě injekcí je léčba pomocí 2 U intramuskulárně v každém z bodů F5 až F8. Ženy s vysokým čelem mohou dostat druhou řadu injekcí umístěnou nad první. U žen s hyperkinetickým čelním svalem se však další dva injekční body v bodech F2 a F3 injikují spíše intramuskulárně než subkutánně, a to 1 U botulotoxinu do každého bodu.

Tendence ke vzniku Mefistova příznaku

Léčba probíhá pomocí 2 U toxinu injikovaných intramuskulárně do injekčních bodů F6 a F7. Na každé straně čela se dále aplikují dvě laterální injekce, a to injekcí 1 U toxinu subkutánně na laterální hranici zón F1/F5 a F5/F9 a na druhé straně čela 1 U na laterální hranici zón F4/F8 a F8/F12.

Palpebrální slabost

Tyto ženy by měly kromě standardních injekčních bodů F5-F8 dostat 1 U botulotoxinu subkutánně v každém ze dvou míst definovaných jako střední hranice F5/F6 a F7/F8.

V-tvarovaný frontální sval

Léčba se provádí intramuskulární injekcí 2 U botulotoxinu v každém z bodů F5 až F8 a 1 U subkutánně ve střední čáře F6/F7.

Ženy s hypertonickým frontálním svalem

Průměrně velké čelo

Hypertonické pacientky se obtížně léčí a předem by jim měla být vysvětlena omezení léčby botulotoxinem. Doporučený léčebný protokol je 1 U botulotoxinu subkutánně v místech F5 a F8 a 1 U intramuskulárně v místech F6 a F7. Pacientky s hypertonickým čelem jsou obzvláště náchylné k ptóze čela a je třeba se vyhnout injekci do laterálního ohraničení frontalis.

Vysoké čelo

Léčba je stejná jako u žen s průměrně velkým čelem s doporučením, aby pacientky byly po několika dnech na kontrolní schůzce zhodnoceny, zda je nutná další léčba.

Jiné projevy čela

Ty jsou u žen s hypertonickým čelem vzácné a podrobnosti o jejich léčbě jsou uvedeny v tabulce 1.

Muži s kinetickým frontálním svalem

Průměrně velké čelo

U mužů s pravidelnými kontrakcemi frontálního svalu, dynamickými vráskami na čele a průměrně velkým čelem doporučuje skupina intramuskulární injekci do čtyř injekčních bodů napříč střední linií čela (F5 až F8) s 2 U botulotoxinu na bod. Stejně jako u žen by měly být injekční body od sebe vzdáleny ~1,5-2,0 cm a umístěny střídavě po stranách cílových horizontálních linií.

Výrazné čelo

Je důležité nezvýrazňovat výrazné čelo v důsledku ustupující vlasové linie nebo oholené hlavy. Vyhlazení celého čela nebo ponechání svalové aktivity nad úrovní normální vlasové linie by přitáhlo pozornost k horní třetině obličeje. Kromě intramuskulární injekce 2 U do bodů F5 až F8 lze tyto muže ošetřit také další intramuskulární injekcí 1 U do bodů F1 a F4 (1 cm pod úponem svalu).

Tendence k rozvoji Mefistova příznaku

Kromě intramuskulární injekce 2 U do bodů F5 až F8 lze intramuskulárně aplikovat 1 U toxinu do každého z míst vpichu F9 a F12, která se shodují s místem maximální kontrakce.

Palpebrální slabost

Muži s palpebrální slabostí by měli dostat intramuskulární injekci 2 U do bodů F5 a F8 plus 3 U do bodů F6 a F7.

V-tvarovaný frontální sval

Standardní léčba spočívá v intramuskulární injekci 2 U v bodech F5 až F8 plus subkutánní injekci 1 U botulotoxinu na střední linii F6/F7.

Krátké čelo

Léčba by se měla omezit na 1 U intramuskulárně v bodech F6 a F7 a 1 U subkutánně v bodech F9 a F12.

Muži s hyperkinetickým čelním kloubem

Prostředně velké čelo

Skupina doporučuje stejné schéma intramuskulární injekce jako u mužů s kinetickým čelním kloubem (F5 až F8) s přidáním dvou dalších intramuskulárních injekcí po 1 U ve střední čáře bodů F1/F2 a F3/F4.

Prominentní čelo

Druhou řadu injekcí lze umístit nad první jako u mužů s kinetickým frontalis, ale lze použít vyšší dávku. Kromě 2 U intramuskulárně do každého z bodů F5 až F8 se jim aplikují 2 U intramuskulárně do střední linie bodů F1/F2 a 2 U intramuskulárně do střední linie bodů F3/F4.

Tendence k rozvoji Mefistova příznaku

Kromě intramuskulární injekce 2 U v bodech F5 až F8 lze aplikovat 1 U toxinu intramuskulárně v každém z injekčních míst F9 a F12 (shodně s bodem maximální kontrakce) plus 1 U intramuskulárně ve střední čáře bodů F1/F2 a bodů F3/F4.

Palpebrální slabost

Skupina doporučuje intramuskulární injekci 1 U v bodech F5 až F8 plus 2 U botulotoxinu intramuskulárně ve střední čáře bodů F1/F2 a bodů F3/F4.

V-tvar frontalis

Standardní léčba je pomocí intramuskulární injekce 2 U v bodech F5 až F8. Tito pacienti mohou navíc dostat intramuskulární injekci 1 U botulotoxinu na střední linii mezi body F1/F2 a F3/F4 a také 1 U subkutánně do každého z bodů F6 a F7.

Krátké čelo

Muži s krátkým čelem a hyperkinetickým frontálním svalem dostanou standardní léčbu 2 U intramuskulárně do každého z bodů F5 až F8.

Laterální superciliární vrásky

Výrazné laterální superciliární vrásky budou vyžadovat další injekce do laterálního frontálního svalu. Kromě intramuskulární injekce 2 U v bodech F5 až F8 lze aplikovat 1 U intramuskulárně ve střední čáře bodů F1/F2 a F3/F4 a 1 U subkutánně v laterálním ohraničení bodů F9 a F12.

Muži s hypertonickým frontálním vrásněním

Průměrně velké čelo

Omezení léčby botulotoxinem u těchto pacientů je třeba vysvětlit před zahájením léčby, aby se předešlo zklamání. Doporučený protokol léčby je 1 U botulotoxinu intramuskulárně do míst F5 až F8.

Prominentní čelo

Používají se dvě řady injekcí. V první řadě se toxin podává intramuskulárně jako 1 U do každého z bodů F5 až F8. Ve druhé řadě se podává 1 U intramuskulárně ve střední čáře bodů F1/F2 a F3/F4.

Palpebrální slabost

Jednu jednotku toxinu lze aplikovat intramuskulárně ve střední čáře bodů F1/F5, F2/F6, F3/F7 a F4/F8. Při provádění této léčby by měly být současně ošetřeny svaly deprese obočí (corrugator supercilii, procerus, depressor supercilii a superolaterální část orbicularis oculi).

Krátké čelo

Muži s krátkým čelem a hypertonickým frontálním svalem by měli být léčeni intramuskulární injekcí 1 U do každého z bodů F5 až F8.

Další prezentace čela

Mefistovo znamení a frontalis ve tvaru písmene V jsou u mužů s hypertonickým frontalis vzácné a podrobnosti o jejich léčbě jsou uvedeny v tabulce 2.

Diskuse

Spokojenost pacientů s léčbou botulotoxinem závisí na schopnosti lékaře představit si a doporučit léčebný plán, který splňuje cíle a potřeby pacienta. Byla publikována řada konsenzuálních dokumentů, které lékařům pomáhají při používání botulotoxinu v estetické medicíně.7-16 Pokud je však autorům známo, jedná se o první dokument, který poskytuje individuální přístup k léčbě s podrobnými injekčními protokoly pro čelo na základě hlavních parametrů, které se u jednotlivých pacientů liší, včetně svalové anatomie, velikosti a tonusu.

Doporučení byla vypracována na základě předpokladu, že žádný jednotlivý injekční protokol nemůže vyhovovat všem pacientům. Jen málo studií v literatuře však při hodnocení léčby botulotoxinem zohledňuje rozdíly v anatomii obličeje a svalovém tonusu.23-26 Například v přehledu o použití botulotoxinu u mužů byly nalezeny pouze dvě studie, které zohledňovaly pohlaví buď v designu studie, nebo v analýze podskupin, a pouze jedna studie s rozsahem dávky.21 Vzhledem k tomu, že počet pacientů mužského pohlaví, kteří vyhledávají léčbu, roste, musí lékaři při hodnocení a léčbě svých kosmetických pacientů zohledňovat pohlaví. Pohlavní dimorfismus v anatomii obličeje a fyziologii kůže je dobře zdokumentován, přesto se tyto rozdíly v klinické praxi zohledňují jen zřídka.27 Muži a ženy se liší také v řadě dalších rysů obličeje, včetně velikosti čela, polohy a tvaru obočí a tvaru čelisti. Tyto anatomické rozdíly mezi pohlavími mají za následek rozdíly ve stárnutí a následně i v tom, jak by měli být jedinci léčeni.

Pro dosažení optimálního estetického výsledku by měl každý pacient před ošetřením podstoupit statické a dynamické posouzení polohy, hmotnosti a funkčního stavu svalů. Podle současného konsenzu se svalový tonus dělí na kinetický, hyperkinetický a hypertonický a každý z nich musí být pro dosažení optimálního výsledku ošetřen jinak. Pečlivé pozorování rozsahu dynamického pohybu kůže umožní identifikovat oblasti silnější nebo slabší svalové kontrakce. Lékař tak může určit, proč se určité vrásky tvoří a které svaly je vytvářejí. Tyto informace jsou potřebné k vyvážení účinků protichůdných svalů a k minimalizaci rizika nežádoucích výsledků. Statické a dynamické hodnocení může také identifikovat další jemnější odchylky v obličejovém svalstvu, které by měly být zohledněny při plánování účinného režimu léčby botulotoxinem, jako je slabost dlaně, kompenzační použití svalů a asymetrie obličeje. Dynamické hodnocení je proto nezbytné pro optimalizaci dávky a injekční techniky pro každého pacienta.

Doufáme, že tento konsenzuální dokument bude užitečný pro široké spektrum estetických lékařů od začátečníků až po odborníky. Odlišuje se od jednotné šablony dávkování a bodů vpichu popsané ve většině konsenzuálních pokynů tím, že přizpůsobuje léčebné protokoly jednotlivým pacientům, což povede k uspokojivějším, přirozenějším a individualizovanějším estetickým výsledkům.

Poděkování

Konzenzuální jednání financovala společnost Merz Pharma España S.L., Madrid, Španělsko. Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

		Kerscher M, Roll S, Becker A, et al. Comparison of the spread of three botulinum toxin type A preparations. Arch Dermatol Res. 2012;304:155–161.
		Torres S, Hamilton M, Sanches E, Starovatova P, Gubanova E, Reshetnikova T. Neutralizing antibodies to botulinum neurotoxin type A in aesthetic medicine: five case reports. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;7:11–17.
		Kane MA, Gold MH, Coleman WP 3rd, et al. A randomized, double-blind trial to investigate the equivalence of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA for glabellar frown lines. Dermatol Surg. 2015;41:1310–1319.
		Sattler G, Callander M, Grablowitz D, et al. Non-inferiority of NT201, free from complexing proteins, compared with another botulinum toxin type A in the treatment of glabellar frown lines. Dermatol Surg, 2010;36(Suppl 4):2146–2154.
		Prager W, Wissmüller E, Kollhorst B, et al. Comparison of two botulinum toxin type A preparations for treating crow’s feet: a split-face, double-blind, proof-of-concept study. Dermatol Surg. 2010;36:2155–2160.
		Muti G, Harrington L. A prospective rater- and subject-blinded study comparing the efficacy of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA to treat crow’s feet: a clinical crossover evaluation. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1):S39–S46.
		Yutskovskaya Y, Gubanova E, Khrustaleva I, et al. IncobotulinumtoxinA in aesthetics: Russian multidisciplinary expert consensus recommendations. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:297–306.
		Ascher B, Talarico S, Cassuto D, et al. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood Unit) – Part I: upper facial wrinkles. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1278–1284.
		Kane M, Donofrio L, Ascher B, et al. Expanding the use of neurotoxins in facial aesthetics: a consensus panel’s assessment and recommendations. J Drugs Dermatol. 2010;9:s7–s22.
		Raspaldo H, Baspeyras M, Bellity P, et al. Consensus Group. Upper- and mid-face anti-aging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 1. J Cosmet Dermatol. 2011;10:36–50.
		Raspaldo H, Niforos FR, Gassia V, et al; Consensus Group. Lower-face and neck antiaging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 2. J Cosmet Dermatol. 2011;10:131–149.
		Ahn BK, Kim YS, Kim HJ, Rho NK, Kim HS. Consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A in Asians. Dermatol Surg. 2013;39:1843–1860.
		Carruthers A, Kane MA, Flynn TC, et al. The convergence of medicine and neurotoxins: a focus on botulinum toxin type A and its application in aesthetic medicine – a global, evidence-based botulinum toxin consensus education initiative: part I: botulinum toxin in clinical and cosmetic practice. Dermatol Surg. 2013;39:493–509.
		Carruthers J, Fournier N, Kerscher M, Ruiz-Avila J, Trindade de Almeida AR, Kaeuper G. Sbližování medicíny a neurotoxinů: zaměření na botulotoxin typu A a jeho použití v estetické medicíně – globální konsenzuální vzdělávací iniciativa o botulotoxinu založená na důkazech: část II: začlenění botulotoxinu do estetické klinické praxe. Dermatol Surg. 2013;39:510-525.
		Lorenc ZP, Kenkel JM, Fagien S, et al. Consensus panel’s assessment and recommendations on the use of 3 botulinum toxin type A products in facial aesthetics. Aesthet Surg J. 2013;33(Suppl 1):35S-40S.
		Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al; Global Aesthetics Consensus Group. Global Aesthetics Consensus: Botulinum toxin type A – přehled založený na důkazech, nové koncepty a konsenzuální doporučení pro estetické použití, včetně aktualizace komplikací. Plast Reconstr Surg. 2016;137:518e-529e.
		De Maio M, Rzany B. Patient selection. In: Sborník přednášek a seminářů k problematice léčby pacientů: De Maio M, Rzany B, editoři. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Springer; 2007:11–19.
		Lorenc ZP, Smith S, Nestor M, Nelson D, Moradi A. Understanding the functional anatomy of the frontalis and glabellar complex for optimal aesthetic botulinum toxin type A therapy. Aesthetic Plast Surg. 2013;37:975–983.
		Kerscher M, Rzany B, Prager W, Turnbull C, Trevidic P, Inglefield C. Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA in the treatment of upper facial lines: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study. Dermatol Surg. 2015;41:1149–1157.
		Flynn TC. Botox in men. Dermatol Ther. 2007;20:407–413.
		Keaney TC, Alster TS. Botulinum toxin in men: review of relevant anatomy and clinical trial data. Dermatol Surg. 2013;39:1434–1443.
		Spiegel JH, Goerig RC, Lufler RS, Hoagland TM. Frontalis midline dehiscence: an anatomical study and discussion of clinical relevance. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:950–954.
		Kane MA, Brandt F, Rohrich RJ, et al. Evaluation of variable-dose treatment with a new US botulinum toxin type a (Dysport) for correction of moderate to severe glabellar lines: results from a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr Surg. 2009;124:1619–1629.
		De Almeida AR, da Costa Marques ER, Banegas R, Kadunc BV. Glabellar contraction patterns: a tool to optimize botulinum toxin treatment. Dermatol Surg. 2012;38:1506–1515.
		Monheit G, Lin X, Nelson D, Kane M. Consideration of muscle mass in glabellar line treatment with botulinum toxin type A. J Drugs Dermatol. 2012;11:1041–1045.
		Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg. 2014;134:209e–218e.
		Giacomoni PU, Mammone T, Teri M. Gender-linked differences in human skin. J Dermatol Sci. 2009;55:144–149.