Interskalenická blokáda – technika

Anatomie:

Brachiální plexus vychází z krčních nervů C5 až C8 a T1.

Vychází z předních primárních ramen těchto nervů a po opuštění příslušných meziobratlových otvorů probíhají tyto nervy anterolaterálně a inferiorně, kde končí mezi předním a středním skalenovým svalem. Přední skalenový sval vychází z předních bulbů krčních obratlů a vkládá se do skalenového bulbu prvního žebra. Střední skalenový sval vychází ze zadních hrbolků krčního obratle a vkládá se do prvního žebra za podklíčkovou tepnou. C5 a C6 se spojují a tvoří horní kmen, zatímco C7 tvoří střední kmen. Nakonec se C8 a T1 spojují a vytvářejí dolní kmen. To vše se děje, zatímco nervy probíhají mezi předním a středním skalenovým svalem. Tyto skalenové svaly jsou zainvestovány prevertebrální fascií, která se laterálně spojuje a obklopuje brachiální plexus. Poté se nervy dále dělí a znovu spojují, až nakonec vytvoří periferní nervy, které inervují horní končetiny a vedou k výše zobrazeným kožním rozvodům.

Poloha pacienta:

Pacient je obvykle uložen v poloze na zádech, v polosedě nebo dokonce v pololeže s hlavou odvrácenou od blokované strany (a v případě pololeže s blokovanou stranou je to strana pacienta polozvednutá). Poloha v polosedě je často nejpohodlnější, protože umožňuje mírně zvednutou hlavu pacienta, což zase umožňuje lepší žilní drenáž a menší překrvení krčních žil.

Technika nervové stimulace/parestézie:

Nejjednodušší orientační bod, který lze nejprve identifikovat, je zadní hrana sternocleidomastoidního svalu. Požádejte pacienta, aby zvedl hlavu otočenou od blokované strany, čímž se SCM velmi zvýrazní. Nahmatejte zadní hranici a poté posuňte prsty dozadu a do stran, abyste nahmatali bříška předního a středního skalenového svalu. Mezi těmito svaly se nachází žlábek zvaný interskalenický žlábek. To je váš cíl. Poté byste měli sledovat linii laterálně od krikoidní chrupavky. V místě, kde tato čára protíná interskalenickou rýhu, je přibližně úroveň příčného výběžku C6. To je váš bod zavedení.

Při správné sterilní technice proveďte kožní kolečko lokálního anestetika pomocí jehly malého kalibru. Poté vezměte zvolenou blokovou jehlu a zaveďte ji na předem určené místo kolmo ke kůži pod úhlem 45 stupňů kaudálně a mírně dozadu (viz výše uvedený obrázek z knihy Miller’s Anesthesia, 7. vydání). Postupujte jehlou tak dlouho, dokud se nevyvolá parestézie (obvykle dermatom C5 nebo C6 – viz výše uvedený obrázek kožní distribuce) nebo, pokud používáte nervovou stimulaci, nedojde k záškubu prsních, deltových, tricepsových, bicepsových svalů, svalů předloktí nebo ruky. Při průchodu prevertebrální fascií můžete cítit praskání. Záškub by měl být vyvolán pouze proudem 0,2-0,4 mA, > 1,0 mA vede k přehnaným reakcím a je pro pacienta zbytečně nepříjemný. Nikdy nepodávejte lokální anestetikum při záškubové odpovědi při <0,2 mA, protože jehla by mohla být intraneurální. U většiny pacientů také získáte odpověď v hloubce 1-2 cm, nikdy nepostupujte dále než 2,5 cm, abyste se vyhnuli riziku komplikací (například poranění krční míchy, pneumotoraxu a punkce krční tepny). Pokud se dotknete kosti v hloubce 1-2 cm, pravděpodobně jste se dotkli příčného výběžku a jehla je příliš vzadu. Pokud dojde k záškubům bránice, jedná se o stimulaci frenického nervu a jehla je umístěna příliš vpředu. Když jste ve správné poloze, nejprve aspirujte, abyste se ujistili, že se jehlou/trubičkou nevrací krev, a poté pomalu vstříkněte 10-40 ml roztoku lokálního anestetika. Nezapomeňte po každých 2-5 ml injekce jemně aspirovat a pátrat po možné intravaskulární injekci. Hrot jehly by se mohl během injekčního procesu pohnout a mohl by skončit v intravaskulárním prostoru.

Technika pod ultrazvukovou kontrolou:

Podobně jako při přístupu k nervové stimulaci musíte pacienta dostat do správné polohy, dezinfikovat jeho kůži a lokalizovat orientační body. Poté umístíte snímač do příčné roviny v úrovni krikoidní chrupavky těsně mediálně od sternocleidomastoidního svalu. Jednou z nejsnadněji identifikovatelných struktur je nejprve krční tepna. Jakmile ji uvidíte, posuňte snímač laterálně a identifikujte přední a střední bříško skalenového svalu. Mezi těmito dvěma strukturami byste měli vidět větve brachiálního plexu. V závislosti na vaší relativní poloze se plexus může jevit jako tři kmeny nebo několik menších nervů, což znamená, že se díváte na samotné nervové kořeny předtím, než vytvoří kmeny. Pokud máte potíže s identifikací nervů plexu tímto způsobem, přeneste snímač dolů do supraklavikulární polohy, kde lze brachiální plexus vidět sedící laterálně/povrchově od podklíčkové tepny. Po identifikaci sledujte nervy zpět na krk a zastavte se, jakmile je najdete mezi bříšky skalenových svalů.

Po získání vhodného obrazu vstříkněte malé množství lokálního anestetika do kůže na laterálním konci ultrazvukové sondy. Poté zaveďte blokovací jehlu v rovině pohybující se směrem k plexu v laterálním až mediálním směru. Pokud je to vhodnější, je možné postupovat i ve směru od mediálního k laterálnímu, obvykle se však používá druhý směr. Při pomalém zavádění jehly pod přímou vizualizací můžete při průchodu prevertebrální fascií pocítit mírné prasknutí/podání. Jakmile je hrot jehly vidět v blízkosti plexu, proveďte aspiraci, abyste se ujistili, že jehla není v cévě, a poté vstříkněte malé množství lokálního anestetika k dalšímu posouzení polohy jehly. Pokud se LA šíří kolem brachiálního plexu, je jehla ve správné poloze. Obecně platí, že u dospělého pacienta je adekvátní dávka 15-25 ml LA. Polohu jehly lze podle potřeby změnit, což pomůže přesměrovat část LA tak, aby plně obklopila plexus.

Klinické aplikace:

Všeobecně je interskalenická blokáda nejvhodnější při operacích zahrnujících rameno. Při použití této techniky jsou často dobře anestetizovány horní a střední kmen, může však dojít k částečnému nebo úplnému ušetření dolního kmene. To znamená, že operace zahrnující distribuci loketního nervu může vyžadovat doplňkovou blokádu loketního nervu.