Jaká je nejlepší léčba urogenitální infekce Chlamydia trachomatis? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Abstract

Rationale. Urogenitální infekce Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) zůstává jednou z nejčastějších příčin reprodukční morbidity. Nedávné studie ukazují rostoucí obavy ohledně účinnosti azithromycinu při léčbě chlamydiové infekce.

Metoda. Byla provedena randomizovaná klinická studie porovnávající podávání azitromycinu oproti doxycyklinu při léčbě urogenitální infekce C. trachomatis u mladistvých v uzavřeném zařízení (nápravné zařízení pro mladistvé) a hodnotila non-inferioritu azitromycinu (1 g jednorázové dávky) oproti doxycyklinu (100 mg/12 hodin po dobu 7 dnů). Léčba byla přímo pozorována. Primárním koncovým ukazatelem bylo selhání léčby do 28 dnů od zahájení léčby. V případě selhání léčby byly stanoveny testy amplifikace nukleových kyselin, sexuální anamnéza a typizace genotypu vnějšího membránového proteinu A (OmpA) kmenů C. trachomatis.

Výsledky. Z 567 zařazených pacientů bylo 284 randomizováno k azitromycinu a 283 k doxycyklinu. Ve skupině s doxycyklinem nedošlo k selhání léčby. Naproti tomu ve skupině léčené azitromycinem došlo k selhání léčby u 5 osob (3,2 %, 95% CI 0,4-7,4 %). Pozorovaný rozdíl v selhání mezi skupinami činil 3,2 procentního bodu s horní hranicí 90% intervalu spolehlivosti 5,9 procentního bodu, což překračuje dříve stanovenou hranici 5 procentních bodů stanovenou v protokolu o non-inferioritě pro azitromycin.

Závěry. Došli k závěru, že v kontextu mladé populace v uzavřeném zařízení byla účinnost azitromycinu 97 %, zatímco účinnost doxycyklinu 100 %. Výsledky neprokázaly non-inferioritu azitromycinu oproti doxycyklinu v tomto prostředí.

Komentář

Důležitost infekce C. trachomatis souvisí s tím, že se jedná o nejčastější sexuálně přenosnou bakteriální infekci způsobující uretritidu u mužů a cervicitidu u žen. Vyskytuje se u žen ve věku 15-24 let a u mužů v o něco vyšším věku. C. trachomatis je gramnegativní bacil, jehož prevalence se postupně zvyšuje a v USA (2012) dosáhla 456,7 %. (2012) 456,7 případů na 100 000 obyvatel (podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí), což je více u žen než u mužů (pravděpodobně v důsledku zkreslení způsobeného screeningem rakoviny děložního čípku u žen). Většina infekcí C. trachomatis je asymptomatická a skutečná prevalence může být podhodnocena1,2.

Problémem infekce C. trachomatis je, že je často spojena s jinými sexuálně získanými infekcemi. Byly studovány série, ve kterých bylo 35 % mužů s uretritidou a pozitivní C. trachomatis infikováno Mycoplasma genitalium, a v jiných s rizikovou populací (screeningová centra pro adolescenty), ve kterých byla koinfekce s Neisseria gonorrhoeae až 50 %. 1-3.

Obecně platí, že výskyt C. trachomatis je častější u osob mladších 25 let a s věkem klesá, což se připisuje zvýšené imunitě nebo změnám v sexuálním chování. Riziko infekce C. trachomatis se zvyšuje při střídání sexuálních partnerů během posledních 3 měsíců, při anamnéze předchozích infekcí nebo nepoužívání bariérových metod při pohlavním styku a při anamnéze pohlavně přenosných chorob nebo AIDS.

C. trachomatis může být asymptomatická nebo může u žen způsobovat cervicitidu, uretritidu a pánevní zánětlivé onemocnění. U mužů způsobuje uretritidu a epididymitidu a u žen, pokud je přítomen receptivní rektální styk, proktitidu, ať už asymptomatickou nebo ne. Je také příčinou lymfogranuloma venereum a ulcerózní proktitidy. Z tohoto důvodu Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí a Pracovní skupina pro preventivní služby v USA doporučují každoroční screening na tuto bakterii u všech sexuálně aktivních žen ve věku ≤ 25 let a u těhotných žen, aby se předešlo novorozeneckým komplikacím. Ženy starší 25 let by měly být vyšetřovány podle získaného rizika na základě sexuálního chování4. Vzhledem k vysoké míře infekce u mužů, kteří mají sex s muži, by měl být doporučen uretrální a rektální screening. Cílem léčby infekce C. trachomatis však není pouze zmírnit symptomatologii, ale také: 1) zabránit následkům (pánevní zánětlivé onemocnění, neplodnost, chronická pánevní bolest, mimoděložní těhotenství a chronická epididymitida) a 2) snížit nebo zabránit riziku přenosu na další sexuální partnery a u novorozenců (oční nebo plicní onemocnění). U 83-86 % pacientek s nekomplikovanou cervicitidou nebo uretritidou léčených doxycyklinem nebo azitromycinem příznaky obvykle ustoupí do 15 dnů.

Obvyklé dávky podávání jsou azitromycin 1 g v jedné dávce nebo doxycyklin 100 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů u netěhotných pacientek. C. trachomatis je velmi citlivá na tetracykliny a makrolidy, proto je Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí doporučuje jako léky první volby. Obecně platí, že pokud není možné předepsat doxycyklin ve 2 dávkách denně po dobu 7 dnů, dává se přednost jednodávkovému azitromycinu, protože zajišťuje compliance a výsledky. Metaanalýza 23 randomizovaných klinických studií u 2 000 pacientů (mužů a žen) porovnávající účinnost obou molekul prokázala mírnou, ale významnou převahu doxycyklinu nad azitromycinem (97,4 vs. 96,2). Výše zmíněná studie Geislera a kol. na 567 mladých pacientech v uzavřeném zařízení, randomizovaných 284 k azitromycinu a 283 k doxycyklinu a s přihlédnutím k tomu, že ve skupině s doxycyklinem nedošlo k selhání léčby, ukázala, že účinnost azitromycinu byla 97 % a doxycyklinu 100 %. Při koinfekci s Neisseria gonorrhoeae (která je velmi častá a u rizikových skupin může dosahovat až 50 %) by tato antibiotika nebyla účinná, takže by se doporučilo přidat jednu injekci ceftriaxonu (250 mg). Byl by účinný u většiny nekomplikovaných kapavek (urogenitálních, anorektálních nebo faryngeálních) a může být použit v těhotenství (vyhněte se mu v prvním trimestru). Je však důležité potvrdit koinfekci před podáním empirické léčby všem pacientům se sugestivními příznaky (pouze pokud nelze zaručit následné sledování). Problémem doxycyklinu a azitromycinu však je, že oba mají nežádoucí účinky u jednoho ze čtyř pacientů. Jedná se především o gastrointestinální potíže s průjmy, bolestmi břicha, dyspepsií, nevolností a zvracením. Výhodou azithromycinu je, že vzhledem k tomu, že jeho poločas rozpadu je 5-7 dní, postačí jedna dávka a na rozdíl od doxycyklinu jej lze použít i u těhotných žen. U doxycyklinu by zase byly problémy s compliance, protože by se musel podávat po dobu jednoho týdne.5

Tyto léky se nedoporučují používat u těhotných žen.