Jaká je optimální léčba akutní hluboké žilní trombózy?

admin

Případ

Pětapadesátiletá žena podstoupí cholecystektomii. Druhý pooperační den se u ní objeví otok a bolest pravé dolní končetiny; žilní ultrazvuk odhalí proximální hlubokou žilní trombózu (DVT). Pacientka popírá kouření nebo užívání hormonálních léků. V anamnéze nemá žádný žilní tromboembolismus (VTE), ačkoli její bratr měl v 60 letech DVT. O řešení akutní hluboké žilní trombózy se radí s týmem nemocničních lékařů.

Doppler ultrasound scan showing an acute deep venous thrombosis (DVT) blocking a vein.Dopplerovský ultrazvukový snímek zobrazující akutní hlubokou žilní trombózu (DVT), která blokuje žílu.

klikněte pro větší verzi

Dopplerovský ultrazvukový snímek zobrazující akutní hlubokou žilní trombózu (DVT), která blokuje žílu.

Přehled

VTE, včetně hluboké žilní trombózy dolních a horních končetin a plicní embolie (PE), je jedním z nejčastějších nemocničních onemocnění, kterým lze předcházet. DVT s PE je spojena s 10% úmrtností a DVT s posttrombotickým syndromem může být spojena s významnou morbiditou, včetně bolesti, otoků, kožních/pigmentových změn, žilní dilatace a vzniku vředů.1,2 Rozpoznání klinických příznaků a rizikových faktorů pro DVT (viz tabulka 1) ve spojení s validovanými klinickými skórovacími prediktory (např. Wellsovo predikční pravidlo) a vysoce citlivým testem D-dimerů může pomoci diagnostikovat stav a určit potřebu ultrazvukového vyšetření.3-7

Farmakologická léčba

Antikoagulaci je třeba zahájit u všech pacientů s VTE bez ohledu na příznaky pacienta. Mezi možnosti antikoagulační léčby patří:

  • Intravenózní (IV) nebo subkutánní (SC) nefrakcionovaný heparin (UFH);
  • Nízkomolekulární hepariny (LMWH), jako jsou enoxaparin a dalteparin, a
  • Fondaparinux (stejně účinný jako LMWH pro akutní léčbu VTE).8

Tyto přípravky lze používat při přechodu na perorální antagonisty vitaminu K (VKA), jako je warfarin3.

Pokyny American College of Chest Physicians (ACCP) pro antitrombotickou léčbu VTE z roku 2012 doporučují iniciální léčbu LMWH nebo fondaparinuxem (spíše než IV nebo SC UFH). Doporučení naznačují, že dávkování LMWH jednou denně je upřednostňováno před dávkováním dvakrát denně, a to především na základě pohodlí pacienta, ačkoli se jedná o slabé doporučení (2C) na základě celkové kvality údajů. Toto doporučení platí pouze v případě, že denní dávkování LMWH, včetně tinzaparinu, dalteparinu a nadroparinu, je ekvivalentní dávkování dvakrát denně (tj. dalteparin lze dávkovat 100 jednotek/kg BID oproti 200 jednotkám/kg denně). Důležité je, že enoxaparin nebyl studován v dávce jednou denně (2 mg/kg), která je ekvivalentní dávkovacímu režimu dvakrát denně (1 mg/kg dvakrát denně). Jedna studie navíc naznačuje, že dávkování enoxaparinu 1,5 mg/kg jednou denně by mohlo být horší než dávkování 1 mg/kg dvakrát denně; proto je třeba být při aplikaci tohoto doporučení na enoxaparin LMWH v současné době opatrný.3,27,28 (aktualizováno 28. srpna 2012)

Warfarin by měl být současně zahájen v obvyklé denní dávce 5 mg po dobu prvních dvou dnů, přičemž další dávky by měly být upraveny tak, aby bylo dosaženo cílového mezinárodního normalizovaného poměru (INR) 2,0 až 3,0. Parenterální přípravky by měly být podávány po dobu minimálně pěti dnů a do doby, než bude INR >2,0 po dobu alespoň 24 hodin.3

Nový inhibitor faktoru-Xa rivaroxaban a přímý inhibitor trombinu dabigatran jsou slibnou perorální alternativou warfarinu.9-11 Ani jeden z těchto léků však není v současné době schválen FDA pro léčbu VTE, ani nejsou doporučovány současnými guidelines (vzhledem k omezeným údajům pro léčbu DVT a obavám z rizika krvácení).3,12,13 Srovnání běžných antikoagulancií viz tabulka 2 (výše).3,14-17

Délka antikoagulace. Antikoagulační léčba akutní hluboké žilní trombózy by měla trvat nejméně tři měsíce, protože kratší doba trvání je spojena s vyšší mírou recidivy. Delší léčba může být indikována v závislosti na riziku recidivy u pacienta3.

Pokyny ACCP odhadují riziko recidivy pomocí primárních, sekundárních a dalších faktorů (viz tabulka 3, str. 19) a doporučují následující délku trvání:

  • První vyprovokovaná epizoda: tři měsíce (proximální nebo distální, vyprovokovaná operací nebo nechirurgickým přechodným rizikovým faktorem);
  • První nevyprovokovaná epizoda distální:
  • První epizoda neprovokované proximální: na dobu neurčitou, pokud je riziko krvácení nízké až střední, tři měsíce, pokud je riziko krvácení vysoké;
  • Pak opakovaná neprovokovaná: Neurčitá, pokud je riziko krvácení nízké až střední, tři měsíce, pokud je riziko krvácení vysoké; a
  • S aktivním nádorovým onemocněním:

Tyto pokyny pro délku léčby může být nutné individualizovat na základě dalších faktorů, včetně preferencí pacienta, schopnosti získat přesné monitorování INR (u osob užívajících warfarin), nákladů na léčbu a komorbidit.3

Uvažuje se o izolované distální DVT. Pacienti s počáteční epizodou distální DVT bez významných příznaků nebo rizikových faktorů rozšíření (např. pozitivní D-dimery, rozsáhlá sraženina v blízkosti proximálních žil, nepřítomnost reverzibilního provokujícího faktoru, aktivní nádorové onemocnění, hospitalizace nebo předchozí VTE) nemusí antikoagulaci potřebovat.

Destální DVT lze sledovat pomocí sériových ultrazvukových vyšetření po dobu prvních dvou týdnů; antikoagulace se doporučuje pouze v případě, že se trombus během této doby rozšíří. Rozvoj významných příznaků nebo rizikových faktorů rozšíření může indikovat potřebu antikoagulace.3

Podmínky pro DVT horních končetin (UEDVT). Antikoagulace u UEDVT obecně odpovídá výše uvedeným pokynům pro DVT dolních končetin s několika výhradami. Pokud je UEDVT spojena s centrálním žilním katétrem (CVC), měl by být CVC pokud možno odstraněn; neexistují žádná doporučení, která by určovala, zda by odstranění CVC mělo předcházet období antikoagulace.

UEDVT spojená s katétrem vyžaduje minimálně tříměsíční antikoagulaci; pokud CVC zůstane na místě déle než tři měsíce, měla by antikoagulace pokračovat až do odstranění katétru. Nevyprovokovaná UEDVT má nižší riziko recidivy než DVT dolních končetin a doporučuje se spíše tříměsíční antikoagulační léčba než léčba na dobu neurčitou.3

klikněte pro větší verzi

Tabulka 2. Srovnání antikoagulační medikace3,14-17

Mechanická léčba

Nefarmakologická léčba, jako jsou například podkolenní odstupňované kompresivní punčochy s tlakem 30 mmHg až 40 mmHg na kotníku, může v kombinaci s antikoagulační léčbou pomoci snížit morbiditu posttrombotického syndromu (PTS). Symptomatičtí pacienti, kteří používají kompresivní punčochy co nejdříve a minimálně po dobu dvou let, mohou snížit výskyt PTS o 50 %.3,19,20

Punčochy v délce stehen nejsou účinnější než punčochy vysoké ke kolenům, a přestože vícevrstvé kompresivní bandáže mohou zmírnit příznaky během prvního týdne po DVT, nesnižují roční výskyt PTS.21,22 Časná mobilizace není spojena se zvýšeným rizikem PE, rozšíření DVT nebo úmrtí; pacienti by měli ambulovat, jakmile jsou toho fyzicky schopni.23,24

Farmakomechanická trombolýza

U akutní DVT doporučují pokyny ACCP samotnou antikoagulaci místo farmakomechanické trombolýzy (buď systémová, nebo katetrová trombolýza a mechanická fragmentace trombu). Vzácný pacient s hrozící žilní gangrénou navzdory antikoagulaci je jediným klinickým scénářem, kdy je trombolýza jasně indikována. Pacienti, kteří podstoupí farmakomechanickou trombolýzu, stále potřebují standardní antikoagulační léčbu.3

Úloha filtrů dolní duté žíly

Optimální úloha filtrů dolní duté žíly (IVC) zůstává nejistá. Pouze jedna randomizovaná studie zjistila, že IVC filtry ve spojení se systémovou antikoagulací ve srovnání se samotnou systémovou antikoagulací byly spojeny s krátkodobým snížením výskytu PE, ale dlouhodobým zvýšením výskytu rekurentní DVT, bez rozdílů v mortalitě nebo závažném krvácení. Žádná studie však nesrovnávala antikoagulaci plus umístění IVC filtru se samotným umístěním IVC filtru.25,26

Pokyny ACCP doporučují umístění IVC filtru pouze u pacientů s akutní, proximální DVT dolní končetiny a kontraindikací antikoagulační léčby. Pokud kontraindikace pomine, lze zahájit konvenční antikoagulační léčbu. Kombinace IVC filtru s antikoagulancii se nedoporučuje. Rizika a přínosy stahovatelných filtrů vyžadují další zkoumání.3

Zpět k případu

Náš pacient má vyprovokovanou hlubokou žilní trombózu sekundárně v důsledku reverzibilního rizikového faktoru (operace) bez dalších klinických rizikových faktorů. Její rodinná anamnéza DVT není významná (jejímu bratrovi bylo >v době jejího vzniku 50 let). Tato pacientka by měla být léčena LMWH nebo fondaparinuxem se zahájením léčby warfarinem s cílovou hodnotou INR 2,0 až 3,0 po dobu nejméně tří měsíců. Nepotřebuje IVC filtr a měla by používat kompresní punčochy ke snížení rizika PTS.

Bottom Line

U hospitalizovaných pacientů by léčba DVT měla zahrnovat okamžitou antikoagulaci LMWH, fondaparinuxem nebo intravenózním heparinem (u pacientů se selháním ledvin) s přechodem na warfarin a cílovou hodnotou INR 2,0 až 3,0. U pacientů se selháním ledvin by měla být antikoagulační léčba zahájena po dobu 3 měsíců. Nová perorální antikoagulancia by se mohla ukázat jako přínosná v akutní léčbě DVT, ale vyžadují další testování. Délka léčby je závislá na konkrétním pacientovi, ale většina z nich by měla být antikoagulována alespoň tři měsíce; někteří si na základě rizikových faktorů zaslouží léčbu na dobu neurčitou.

Dr. Sebasky je docentem a Dr. DeKorte docentem medicíny na oddělení nemocniční medicíny na Kalifornské univerzitě v San Diegu.

  1. Agency for Healthcare Research and Quality. Talking Points to Attract Administration Support for Venous Thromboembolism Prevention Programs (Mluvní body k získání podpory administrativy pro programy prevence žilního tromboembolismu). Webové stránky amerického ministerstva zdravotnictví & Human Services. Dostupné na adrese: http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm. Přístup 4. února 2012.
  2. Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, et al. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2008;6:1105-1112.
  3. Kearon C, Akl E, Comerota AJ, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Antitrombotická léčba a prevence trombózy, 9. vydání: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-e494S.
  4. Hirsh J, Hull RD, Raskob GE. Klinické rysy a diagnostika žilní trombózy. J Am Coll Cardiol. 1986;8(6 Suppl B):114B-127B.
  5. Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Int Med. 2007;146:454-458.
  6. Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Pokyny pro klinickou praxi. Americká hrudní společnost. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1043-1066.
  7. Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006;295:199-207.
  8. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of the symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2004;140:867-873.
  9. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363:2499-25
  10. Garcia, D, Libby E, Crowther M. The new oral anticoagulants. Blood. 2010;115:15-20.
  11. Douketis JD. Farmakologické vlastnosti nových perorálních antikoagulancií: klinicky orientovaný přehled se zaměřením na perioperační léčbu. Curr Pharm Des. 2010;16:3436-3441.
  12. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA. Pradaxa (dabigatran etexilát mesylát): Drug Safety Communication-Safety Review of Post-Market Reports of Serious Bleeding Events [Sdělení o bezpečnosti léčivého přípravku – Přehled hlášení závažných krvácivých příhod po uvedení na trh]. Webové stránky Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv USA. Dostupné na adrese: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/

    SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm282820.htm. Přístup 12. března 2012.

  13. Levi M, Erenberg E, Kamphuisen PW. Riziko krvácení a strategie zvratu u starých a nových antikoagulancií a antiagregancií. J Thromb Haemost. 2011;9:1705.
  14. Erkens PM, Prins MH. Fixní dávka subkutánních nízkomolekulárních heparinů versus upravená dávka nefrakcionovaného heparinu u žilní tromboembolie. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8(9);CD001100.Vardi M, Zittan E, Bitterman H. Subcutaneous unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006771.
  15. Hirsh J, Levine MN. Nízkomolekulární heparin. Blood. 1992;79:1-17.
  16. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361;2342-2352.
  17. Bauer KA. Dlouhodobá léčba žilního tromboembolismu. JAMA. 2011;305:1336-1345.
  18. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the postthrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;141:249-256.
  19. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H, et al. Randomizovaná studie účinku kompresivních punčoch u pacientů se symptomatickou trombózou proximálních žil. Lancet. 1997;349:759-762.
  20. Prandoni P, Noventa F, Quintavalla R, et al. Thigh-length versus below-knee compression elastic stockings for prevention of post-thrombotic syndrome in patients with proximal-venous thrombosis: a randomized trial. Blood. 2012;119:1561-1565.
  21. Roumen-Klappe EM, den Heijer M, van Rossum J, et al. Multilayer compression bandaging in the acute phase of deep-vein thrombosis has no effect on the development of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis. 2009;27:400-405.
  22. Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Weber S, Meune C. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep venous thrombosis, or both. Int J Cardiol. 2009;137:37-41.
  23. Anderson CM, Overend TJ, Godwin J, Sealy C, Sunderji A. Ambulation after deep vein thrombosis: a systematic review. Physiother Can. 2009;61:133-140.
  24. Hann CL, Streiff MB. Úloha vena caval filtrů v léčbě žilní tromboembolie. Blood Rev. 2005;19:179-202.
  25. Decousus H, Leizorovicz A, Page Y, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 1998;338:409-415.