Jaký je nejlepší lék na cukrovku? Takový, který dokáže ochránit zdraví vašeho srdce

S doktorem Deepashree Guptou a doktorem Matthewem Freebym

Který lék byste měli užívat ke kontrole cukrovky? To je otázka, kterou je třeba zodpovědět poté, co váš lékař vezme v úvahu několik důležitých faktorů, jako je vaše osobní anamnéza, včetně zdraví vašeho srdce a rizika onemocnění ledvin. Jak vám váš lékař nepochybně řekl, již samotný diabetes 2. typu (T2D) vás vystavuje zvýšenému riziku onemocnění srdce, a proto je třeba řešit obě onemocnění současně.

V posledních několika letech je naštěstí k dispozici více léků, které mají schopnost kontrolovat hladinu cukru v krvi a snižovat rizika spojená s onemocněním srdce, říká doktorka Deepashree Gupta, docentka endokrinologie na David Geffen School of Medicine Kalifornské univerzity v Los Angeles (UCLA) a endokrinoložka v UCLA Health Westlake Village.

Dr. Gupta hovořila na téma „Tolik nových léků:

„Jsou lepší než ty staré?“ na 5. výroční konferenci Zdravý život s diabetem, kterou sponzorovala UCLA.1

Pohled zpět na změny v medikamentózní léčbě diabetu

Nejprve realisticky vyložila rizika. „Diabetes má za následek dvakrát až čtyřikrát vyšší riziko ischemické choroby srdeční a úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, „2říká, takže je stejně důležité mít dobře upravenou hladinu glukózy v krvi, jako je důležité také snížit rizika srdečních onemocnění.

Dále podala stručný přehled nových skupin léků – jak klady, tak zápory. Při čtení možná konečně začnete chápat, proč vám lékař možná navrhne změnu léků na cukrovku.

V minulých letech se výzkumné studie zaměřovaly pouze na účinky, které mají léky na cukrovku na hladinu cukru v krvi, říká doktorka Gupta. Až do roku 2007 Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) požadoval pro schválení léků na cukrovku pouze to, aby prokázaly trvalé snížení hladiny cukru v krvi s přijatelným bezpečnostním profilem, aby je mohli pacienti používat.

To vše se změnilo, když se během klinického testování zjistilo, že rosiglitazon (Avandia) téměř zdvojnásobuje (o 43 %) riziko srdečního infarktu.3 „Tento lék byl od roku 2008 extrémně omezen,“ říká. „Byl to zlomový okamžik, zejména pro novější léky na cukrovku.“

V reakci na toto alarmující zjištění požadoval poradní výbor FDA doplnění varování na krabičku Avandie o zvýšeném riziku infarktu; to bylo provedeno a jakýkoli přístup k jejímu užívání byl pak v roce 2010 omezen. Úřad FDA učinil další krok a před předepsáním přípravku Avandia požadoval vyhodnocení rizik a postup pro jejich zmírnění, aby se ujistil, že přínosy u pacientů převažují nad riziky, říká Dr. Gupta.

Ochrana před srdečními chorobami se dostává do popředí zájmu u novějších léků na cukrovku

Od té doby musí nové léky prokázat bezpečnost tím, že v klinických studiích prokáží, že nedochází k nepřijatelnému zvýšení kardiovaskulárního rizika ve srovnání se stávajícími léky. Výzkumníci a výrobci léků museli formulovat studie léků, které zahrnovaly zohlednění klíčových faktorů spojených s kardiovaskulárními onemocněními (KVO): mrtvice, srdeční infarkt, úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris a nutnost urgentních revaskularizačních zákroků,4 uvádí FDA.

Tento pokyn FDA měl zásadní vliv na vývoj nových léků na cukrovku,4 neboť ovlivnil všechny klinické studie tak, aby při testování léků na cukrovku z hlediska zlepšení kontroly glykémie zohledňovaly srdeční rizika. Dr. Gupta říká, že „nyní probíhá 40 studií kardiovaskulárních výsledků“ nových léků na cukrovku.

Většina pozornosti se soustředila na dvě třídy léků, inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru-2 (SGLT2) a agonisty glukóze podobného peptidu-1 (GLP-1).

Příklad inhibitory SGLT-2 jsou kanagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Farxiga) a empagliflozin (Jardiance). Tyto léky fungují tak, že brání ledvinám v opětovném vstřebávání glukózy do krevního oběhu. Toho dosahují blokováním proteinů známých jako sodíkové transportní proteiny glukózy.

Do skupiny GLP-1 agonistů patří dulaglutid (Trulicity), exenatid (Byetta) a liraglutid (Victoza). Tyto léky na cukrovku fungují tak, že napodobují hormon produkovaný tělem (GLP-1), který pomáhá slinivce břišní produkovat inzulin.

Přínosy přidání druhého léku do plánu léčby diabetu

Inhibitory SGLT-2 prokazatelně snižují riziko kardiovaskulárního úmrtí a hospitalizace pro městnavé srdeční selhání,5,6 dr. Gupta.

Mezi studiemi, které citovala, je i studie týkající se přípravku Jardiance, do níž bylo zapojeno více než 7 000 pacientů, kteří měli diabetes i zjištěné srdeční onemocnění a kteří byli sledováni po dobu přibližně tří let.5 Vědci zaznamenali téměř 14% snížení primárního studovaného výsledku – souhrn úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního srdečního infarktu nebo nefatální cévní mozkové příhody.

„Ke zlepšení kardiovaskulárního stavu pravděpodobně dochází nezávisle na zlepšení hladiny cukru v krvi,“ říká doktorka Gupta.

V roce 2016 udělil úřad FDA přípravku Jardiance novou indikaci – snížení rizika úmrtí na kardiovaskulární onemocnění u dospělých pacientů s onemocněním srdce i s diabetem 2. typu.6

GLP-1 prokazatelně snižují počet úmrtí na kardiovaskulární onemocnění a výskyt srdečních příhod, jako je srdeční infarkt a mozková mrtvice.7 Mezi studie prokazující tento přínos patří studie s více než 9 300 pacienty, kteří byli sledováni téměř čtyři roky, přičemž polovině účastníků byl podáván liraglutid (Victoza) a druhá polovina dostávala placebo. Všichni pacienti měli alespoň jedno kardiovaskulární onemocnění, například ischemickou chorobu srdeční.7

Výzkumníci sledovali míru úmrtí u pacientů s T2D, kteří prodělali alespoň jednu kardiovaskulární příhodu, nefatální srdeční infarkt nebo mozkovou mrtvici, a porovnávali pacienty užívající přípravek Victoza s pacienty, kteří dostávali placebo. Míra výskytu všech nežádoucích účinků KVO byla nižší u pacientů, kteří užívali tento lék.

V roce 2013 zrušila FDA některá omezení pro předepisování a výdej rosiglitazonu. Stalo se tak poté, co studie Results of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) z roku 2009 nenaznačila zvýšené riziko nadměrného kardiovaskulárního rizika.

Doktorka Guptaová však říká, že by se měl používat s opatrností. „Myslím, že škoda na jeho pověsti byla napáchána.“ Jakékoli obavy pacientů z rizika onemocnění ledvin je však třeba při plánování léčby zohlednit.

Další zlom v léčbě diabetu nastal v roce 2017; úřad FDA schválil novou indikaci pro liraglutid (Victoza), což znamená, že tento lék na cukrovku byl schválen pro snížení rizika všech závažných nežádoucích příhod souvisejících se srdečním onemocněním u dospělých8.

Výsledky další studie týkající se inhibitoru SGLT-2, ertugliflozinu, se očekávají v roce 2020, říká Dr. Gupta.

Další běžná skupina léků na diabetes, dipeptidylpeptidáza-4 (DPP-4), jsou považovány za “neutrální“ z hlediska kardiovaskulárního rizika,“ říká. Příkladem DPP-4 jsou sitagliptin (Januvia), saxagliptin (Onglyza), linagliptin (Tradjenta) a alogliptin (Nesina). Zvyšují hladiny inkretinů, které jsou zodpovědné za stimulaci uvolňování inzulinu, inhibují produkci glukagonu a snižují vyprazdňování žaludku, což vše pomáhá regulovat hladinu glukózy v krvi.

Když je vám doporučeno užívat další léky, řiďte se příkazy lékařů

Program velmi dobře shrnul současnou debatu o léčbě diabetu, říká doktor Matthew Freeby, endokrinolog z UCLA Medical Center v Santa Monice a ředitel Gonda Diabetes Center, UCLA David Geffen School of Medicine, který konferenci předsedal.

Lékaři vědí, že chronicky zvýšená hladina cukru v krvi zvyšuje komplikace malých cév (mikrovaskulárních) postižení očí, ledvin a chodidel, říká Dr. Freeby. Pokud je cukrovka v průběhu let dobře kontrolována, rizika spojená s tímto problémem se výrazně snižují. „Lidé žijící s diabetem jsou však také vystaveni vysokému riziku kardiovaskulárních onemocnění, konkrétně srdečního infarktu a mozkové mrtvice, kterým je třeba věnovat podobnou pozornost.“

Zjištění z nových studií zaměřených na následky srdečních onemocnění v souvislosti s léky na cukrovku ukázala, že dvě skupiny – agonisté receptoru GLP-1 a inhibitory SGLT-2 – mají pozitivní vliv na zdraví srdce, snižují riziko mrtvice a úmrtí na KVO. Kromě toho se ukázalo, že inhibitory SGLT-2 zajišťují snížení počtu hospitalizací pacientů se srdečním selháním.

Zatímco u pioglitazonu (Actos) bylo prokázáno snížení rizika mrtvice, říká, že existuje jen málo údajů, které by naznačovaly, že ostatní třídy léků mají takový pozitivní přínos pro srdeční onemocnění. „Proto organizace, jako je Americká diabetologická asociace, doporučují užívání agonistů receptorů GLP-1 a inhibitorů SGLT-2 pro osoby žijící se srdečním onemocněním nebo s vysokým rizikem .“

Zatímco standardní péče o pacienta s diabetem 2. typu spočívá v tom, že dostane pokyny ohledně životního stylu -přijetí diety středomořského typu a každodenní fyzické aktivity – a začne s užíváním metforminu, lékaři nyní lépe chápou přínosy dřívějšího přidání některé z těchto nových tříd léků, například v rámci léčby druhé linie s metforminem, říká Dr. Freeby.

„Lidé žijící s cukrovkou by měli se svým poskytovatelem probrat potenciální rizika a přínosy těchto léků,“ říká a pochopit, jaká další rizika vám hrozí, abyste mohli vybrat správný lék, který vám pomůže zlepšit kontrolu hladiny glukózy v krvi, ochránit zdraví vašeho srdce, zabránit nárůstu hmotnosti (nebo podpořit trvalé snížení hmotnosti) a zvážit další zdravotní rizika, která mohou mít vliv na vaše celkové zdraví.

Nejdůležitějším bodem může být to, že když vám lékař doporučí přidat druhý (nebo třetí) lék, pochopíte jeho význam a budete ho pravidelně užívat; pokud máte jakékoli obavy ohledně užívání jakéhokoli předepsaného léku, včetně nákladů, měli byste se o tom zmínit svému lékaři, abyste si mohli být jisti, že své zdraví spravujete moudře.

Lékaři nemají žádné finanční informace týkající se této prezentace.

Zdroje

1. Gupta D. Tolik nových léků: Jsou lepší než ty staré? Předneseno na 5. výroční konferenci pacientů s diabetem Zdravý život s diabetem na Kalifornské univerzitě v Los Angeles, 2. března 2019, Los Angles, Kalifornie.
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortality Trends Among Men and Women with Diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
3. Nissen S, Wolski K. Effect of Rosaglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
4. Food and Drug Administration. Pokyny FDA, Guidance for Industry (Pokyny pro průmysl). Dostupné na: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Přístup 11. března 2019.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
6. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv. FDA schválil přípravek Jardiance ke snížení kardiovaskulární úmrtnosti u dospělých s diabetem 2. typu. Dostupné na: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Přístup 11. března 2019
7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutid a kardiovaskulární výsledky u diabetu 2. typu. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
8. Tisková zpráva společnosti Novo Nordisk: Victoza schválena v USA jako jediná léčba diabetu 2. typu indikovaná ke snížení rizika závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod. Dostupné na: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.